鮑嚴(yán)鐘治療小睪丸無精子癥經(jīng)驗(yàn)

管斯琪俞 佳張副興丁彩飛祝雨田

鮑嚴(yán)鐘治療小睪丸無精子癥經(jīng)驗(yàn)

管斯琪1俞 佳2張副興3丁彩飛2祝雨田4

小睪丸；無精子癥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；鮑嚴(yán)鐘

兩側(cè)睪丸容積均小于10mL，可診斷為小睪丸癥。小睪丸無精子癥患者不少是由于染色體異常所導(dǎo)致，通常表現(xiàn)為Klinefelter綜合征及嵌合體的發(fā)生，但8～10mL3左右的小睪丸活檢后，精子檢出率為30%[1]。該病尚無有效的治療方法，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]可采用激素治療，如高促性腺激素患者可采用安特爾（通用名：十一酸睪酮膠丸）治療，低促性腺激素患者可采用人絨毛膜促性腺激素（HCG）、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）等治療。鮑嚴(yán)鐘主任中醫(yī)師是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十余年，在男性不育、前列腺疾病、婦科、腫瘤等諸多方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。鮑老師認(rèn)為，對于染色體無異?；颊?，可以嘗試中醫(yī)藥治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹鮑老師對該病的辨治經(jīng)驗(yàn)、辨證分型和常用藥物，供同道參考。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 注重?？撇轶w 鮑老師認(rèn)為，治療小睪丸無精子癥并無常法，應(yīng)隨證治之，治療過程中注重四診檢查，除舌脈診查外，患者均應(yīng)行陰囊、前列腺檢查。凡有陰囊大小異常者，必應(yīng)用模具仔細(xì)核對睪丸大小。指檢時(shí)關(guān)注是否有精索靜脈曲張。前列腺指診需摸清前列腺大小、質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)等，并以此分為若干證型[3]，而該類患者多屬于前列腺萎縮型。

1.2 辨證施治，峻補(bǔ)無益 辨證論治是中醫(yī)治療疾病的核心和特色，辨證論治中的因人、因時(shí)、因地治宜與現(xiàn)代不孕不育診療學(xué)中強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的理念相吻合。各家多將肝郁、血瘀、濕熱、氣血兩虛等辨為主證，但不會(huì)放棄補(bǔ)腎。因腎精為先天之本，亦為生殖之精，“腎藏精，主生殖”，故補(bǔ)腎填精需貫穿于男性不育癥治療的始終。臨床上單純采用益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精之法治療，往往效果欠佳。鮑老師主張專病專治，需由生殖?？漆t(yī)生運(yùn)用全身辨證結(jié)合局部體檢加辨證，隨證治之，峻補(bǔ)無益。

1.3 睪丸增大，可見生機(jī) 鮑老師治療小睪丸無精子癥以中藥內(nèi)服為主，輔以中成藥。治療過程中，患者往往主訴睪丸有脹感，此時(shí)需采用心理暗示治療，增強(qiáng)患者信心。睪丸增大至約10～12mL，可復(fù)查精液常規(guī)。精液中有精子，即有生育的希望，可自行同房受孕，或可借助于輔助生殖技術(shù)。但必須向患者做好解釋，并非所有患者治療后都能受孕。

1.4 治療周期漫長，需堅(jiān)持治療 鮑老師認(rèn)為，小睪丸無精子癥治療周期較長，對于FSH明顯升高者，睪丸組織活檢意義不大。而中醫(yī)藥治療多針對染色體正?；颊?。對于染色體異?；驘o意堅(jiān)持治療者，建議采用供精人工授精。

2 辨證分型和常用藥物

2.1 腎虛型 癥見體型消瘦，神疲乏力，腰膝酸軟，性欲減退。舌淡苔白，脈沉細(xì)。治擬補(bǔ)腎填精，自擬參芪仙菟湯。藥用：制首烏、生芪、生曬參、炒當(dāng)歸、仙茅、仙靈脾、菟絲子、大蜈蚣、紅花、川牛膝、甘草等。

2.2 肝郁型 癥見情志不舒，或焦慮或抑郁，自訴精神壓力大，生化檢查多見泌乳素升高。舌苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)。治擬疏肝解郁為法，方以逍遙散加減。藥用：柴胡、郁金、制香附、炒當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、生麥芽等。

2.3 濕熱型 癥見陰囊潮濕、小便色黃灼熱、大便黏膩。前列腺液渾濁，鏡檢可見白細(xì)胞增多，卵磷脂小體減少。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治擬先清后補(bǔ)，或清補(bǔ)兼施，多以知柏地黃丸加減。藥用：知母、川柏、生地、山萸肉、淮山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、川萆薢、敗醬草等。

2.4 血瘀型 多見于精索靜脈曲張患者，肉眼見陰囊表面血管增粗，或陰囊觸診精索靜脈曲張，陰囊表面皮溫偏高。舌質(zhì)暗可見瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。治擬補(bǔ)氣活血化瘀法，多以桃紅四物湯加減。藥用：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、路路通、留行子、忍冬藤等。

3 病案舉隅

王某，男，34歲，公司職員。2010年8月26日初診。結(jié)婚1年，未避孕1年未育。曾在浙一醫(yī)院診斷為“無精子癥”，行人絨毛促性腺激素（HCG）肌注治療2個(gè)月，復(fù)查精液常規(guī)提示：無精子。來我科就診后，生殖激素檢查示：FSH 26．31mIU/mL（參考值1．27～19．26），LH 22．42mIU/mL（參考值1．24～8．26），孕酮、雌二醇、睪酮等未見明顯異常。?？撇轶w：雙側(cè)睪丸大小9mL，結(jié)構(gòu)完整，附睪、輸精管、精索均未見異常，未見精索靜脈曲張。精液常規(guī)示：沉渣未見精子。四診見體型中等偏瘦，神疲乏力，胃納可，大便稀，夜寐夢多，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：腎虛。治法：益氣和血補(bǔ)腎。自擬參芪仙菟湯。制首烏20g，生黃芪、炒當(dāng)歸各30g，生曬參4．5g，五味子、麥冬、補(bǔ)骨脂、蛇床子、仙靈脾、仙茅、葫蘆巴、菟絲子、川牛膝各10g，蜈蚣3條，紅花、炮山甲各6g，炙甘草9g。此后均以此方加減堅(jiān)持服藥1年余。翌年9月25日，復(fù)查精液常規(guī)示：鏡下見d級精子2個(gè)。11月13日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量3．0mL，密度2．27×106/mL，其中 a級精子 2．38%，c級精子 7．14%，d級精子90．48%。12月25日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量3．0mL，密度3．51×106/mL，c級精子21．05%，d級精子78．95%。2012年1月20日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量3．3mL，密度6．21×106/mL，a級1．98%，b級1．98%。2月26日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量0．6mL，鏡下僅見3個(gè)精子。查精漿彈性硬蛋白酶升高，提示隱性感染?；颊呶讣{正常，大便正常，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。治擬滋陰降火、活血益氣為法。以知柏地黃丸加減：川柏、知母、丹皮、白茯苓、路路通、炒枳殼、川牛膝各10g，細(xì)生地20g，生黃芪、炒當(dāng)歸、忍冬藤、蜀紅藤各30g，炮山甲5g，蜈蚣2條，甘草9g。3月26日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量0．50mL，密度11．01×106/mL，a級1．12%，b級2．79%，c級6．15%。4月30日，復(fù)查精液常規(guī)示：精液量2．1mL，密度18．73×106/mL，a級6．25%，b級5．88%。其妻于2012年5月20日在我院查血HCG，提示已懷孕。該例是無精子癥治療中自然懷孕的病例，總療程22個(gè)月。

按：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為男子“四八筋骨隆盛，肌肉滿壯”，生殖能力壯盛之年。該患者年僅34歲，卻表現(xiàn)為無精子癥，體型偏瘦，神疲乏力，辨證為腎虛證。治擬補(bǔ)腎填精。首診組方特點(diǎn)氣血陰陽兼顧，以溫補(bǔ)為主：一者，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，精是氣的最初化生物，因此需補(bǔ)氣生精；二者，“榮者水谷之精也……，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身”，即精血同源，因此需養(yǎng)血益精。三者，“腎藏精，主生殖”，“陽化氣，陰成形”，腎精虧虛治宜補(bǔ)腎填精，陰陽并進(jìn)為基本大法。該例治療中補(bǔ)腎填精貫穿整個(gè)療程。治療過程中，2012年2月26日精子數(shù)量驟減，查精漿彈性硬蛋白酶陽性，提示生殖道隱性感染，鮑老師認(rèn)為是陰虛濕熱之證，故治療上主張祛邪為先，滋補(bǔ)扶正隨后，故將方藥改為滋陰降火為主，待隨后精液好轉(zhuǎn)后再行溫補(bǔ)。至邪已去時(shí)，再加滋陰養(yǎng)血之物如麥冬、制何首烏、炒當(dāng)歸等，補(bǔ)腎溫陽之物如仙茅、仙靈脾、鹿角片等，陰生而陽長。通過中藥調(diào)整全身氣血陰陽，促進(jìn)睪丸增大，恢復(fù)生精功能。

［1］鄒寶林，袁水橋，于化洲，等.56例小睪丸無精子癥患者行睪丸活檢的效果觀察［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17 （9）：128.

［2］楊念欽，韓銀發(fā)，陳斌，等.小睪丸癥的激素治療［J］.中國男科學(xué)雜志，2007，21（9）：51-52，54.

［3］黃向陽，丁彩飛.鮑嚴(yán)鐘治療慢性前列腺炎方法［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（10）：2048-2050.

（收稿：2015-07-28 修回：2015-09-28）

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（杭衛(wèi)計(jì)辦［2014］13號）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥發(fā)［2007］57號）；全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函［2012］149號）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（No.2014ZB088）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州 310003）；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州 310016）；4北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029）

丁彩飛，Tel：15869132758