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    淺談命門學(xué)說及其在腎臟病中的運用

    2016-02-09 06:40:12陳康
    關(guān)鍵詞:水火命門冬蟲夏草

    陳康

    ·學(xué)術(shù)探討·

    淺談命門學(xué)說及其在腎臟病中的運用

    陳康

    命門學(xué)說;腎臟病

    命門學(xué)說歷經(jīng)漢、唐、宋、元數(shù)代,發(fā)揚于明代,是歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結(jié)。命門學(xué)說將先天之本、提供生命動力的功能從腎臟的功能中劃分出來,將命門的作用提升到了高于臟腑的層次,使我們能更準(zhǔn)確地認(rèn)識命門的功能,從更高的角度去認(rèn)識疾病,治療疾病。本文著重介紹命門學(xué)說在腎臟病中的運用。

    1 命門學(xué)說的起源及定位

    “命門”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》,指的是“目”,意為藏精光之所。后《難經(jīng)》提出“左腎右命”,認(rèn)為右腎是命門,為五臟六腑之本,其作用為內(nèi)藏精氣,舍元氣,為人體生命運動之源。左魏晉名醫(yī)皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中指出,命門穴位置在十四椎節(jié)下間。而唐代王冰、明代趙獻(xiàn)可均認(rèn)為“命門穴”即為命門所在之處。由于命門的定位歷來沒有定論,一定程度阻礙了命門學(xué)說的發(fā)展。筆者認(rèn)為中醫(yī)臟腑辨證講求的是以功能而非部位、形態(tài)定臟腑,我們可暫將命門具體定位擱置,從其功能角度進(jìn)行研究。

    2 命門的作用及與五臟的關(guān)系

    歷來大多醫(yī)家不僅視命門為人身之太極,萬物之初始,而且認(rèn)為后天人體活動均有賴于命門的供養(yǎng)。明代趙獻(xiàn)可曾用走馬燈圖來形象地比喻命門與人體活動的關(guān)系,見圖1。圖中燭火可比命門之火,蠟燭可比命門元陰,騎馬人物可比生命活動。燭火在蠟燭的滋養(yǎng)下產(chǎn)生動力,使生命活動,由此可見命門在人體生命活動中占據(jù)主導(dǎo)地位。如若將騎馬人物比作臟腑,則可看出命門之火是臟腑功能正?;顒拥膭恿碓?。

    圖1 走馬燈圖

    3 命門與腎

    歷代醫(yī)家對腎與命門的關(guān)系有不同觀點。如張介賓主張“命門與腎本同一氣”,“命門總乎兩腎而兩腎皆屬命門”。而趙獻(xiàn)可則認(rèn)為命門其位在“兩腎有形之中”,功能為“十二經(jīng)之主”。筆者贊同后者的觀點,雖然命門與腎聯(lián)系較其他臟腑更為緊密,但兩者還是有明顯不同。內(nèi)經(jīng)僅言腎藏精,此“精”確為命門先天水火,然先天水火寓于腎中,但并不表示先天水火即是腎陰腎陽。而補命門也與補腎并不完全相同。北京中醫(yī)藥大學(xué)林殷教授整理命門藥物時,將藥典中不歸于腎經(jīng)的人參、酸棗仁作為具有滋補命門作用的藥物[1]予以收錄也可做為旁證。正如張介賓說言,“命門是元氣之根,為水火之宅,五臟之陽氣非此不能發(fā)”。腎作為五臟之一,亦為命門所生,受命門所主,其正常生理活動亦賴于命門之火的溫煦。

    4 命門的生理病理特點

    命門內(nèi)水火符合《內(nèi)經(jīng)》說述,“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也”的陰陽互用規(guī)律。命門之火在命門之水的滋養(yǎng)下,以三焦為通路,溫煦氣血臟腑,提供生命動力。是與臟腑后天水火不同的是,命門水火為先天水火,只虛不實,故其關(guān)系為互根互用,不存在相互克伐。當(dāng)命門內(nèi)水火一方匱乏,水火不能相濟(jì)時,則出現(xiàn)一方偏亢。治療當(dāng)補不足,切不可瀉有余。除了先天不足,后天臟腑虛損子病及母外,三焦或臟腑受邪氣干忤,命門之火受蒙蔽,不能通達(dá)臟腑氣血,也能使命門的功能不能正常發(fā)揮。

    5 命門學(xué)說的意義及診斷

    命門學(xué)說將先天之本、提供生命動力的功能從腎臟的功能中劃分出來。腎僅僅保留了主封藏、主水、主骨、主髓等功能,由此命門的作用被提升到了高于臟腑的層次。那么,我們?nèi)绾文馨l(fā)現(xiàn)命門虛損,并及時準(zhǔn)確的治療呢?與判定五臟六腑的虛實已有的較為熟練的“望、聞、問、切”四診相比,命門虛損的診斷具有較高難度,雖然曾有命門脈象的記載,但經(jīng)驗并不成熟,較難借鑒??偟膩碚f,與臟腑評判一臟一腑不同,判定命門功能盛衰需要以人為單位,對其整體生理機(jī)能進(jìn)行評估。對命門的評估也是有跡可循,比如先天不足、年老體弱、久病重病、病變涉及多臟腑多系統(tǒng)者,均易損耗命門內(nèi)元陰元陽,以致病變。

    6 命門學(xué)說在腎臟病診療中的運用

    由于腎臟與命門的關(guān)系最為密切,我們嘗試以腎臟病的診療為例,結(jié)合筆者的臨床體會,介紹命門學(xué)說在其治療中的運用。

    6.1 早期腎病 早期腎病無論病情輕微或是進(jìn)展迅猛,中醫(yī)辨證均以風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等外邪干忤為主,其表現(xiàn)多為發(fā)熱、血尿、水腫、蛋白尿、高血壓等。病理變化可見炎癥浸潤、局灶硬化、新月體形成等。此期邪實是疾病的主要矛盾,命門本身多未受影響。但若邪氣壯實也可蒙蔽三焦命門之通道,使命門之火受阻不能正常溫煦機(jī)體,從而出現(xiàn)類似于命門虛衰的表象。此期治療應(yīng)以祛除病邪為主,如能及時祛除外邪則蒙蔽被除,命門大多可不受實質(zhì)影響。如風(fēng)濕相搏型腎病水腫,可見心悸乏力、納差神疲等命門火衰表現(xiàn)。但求其原因?qū)崬槊T之火被風(fēng)濕濁毒所蔽,故予《傷寒論》中桂枝附子湯及去桂加白術(shù)湯加以治療,以求“壯火之源以消陰翳”。方中附子的使用值得玩味,其為命門要藥,但眾所周知,壯火有食氣之憂,而此處附子用量較大,為3枚,知其非為滋補命門而設(shè),而是起振奮心腎之陽、開啟三焦命門通道的作用。此期辨證準(zhǔn)確用藥后一般見效較快,但需謹(jǐn)守中病即止的原則,不宜過久過量使用。6.2 中早期腎病 中早期腎病多為虛實夾雜,邪實與臟腑虛損并見。多以一臟或數(shù)臟虛損為主,因一般不影響或僅輕微影響命門,故全身機(jī)能未見衰退。如糖尿病腎病,已見尿中濁沫、視物模糊,但還未有心悸、乏力等多臟腑表現(xiàn),可見命門尚未虛損。此期正邪交爭,未定勝負(fù),但根據(jù)我們的經(jīng)驗可以知道,病情必將進(jìn)一步進(jìn)展,損及命門。此期當(dāng)予未病先防。我們習(xí)慣將冬蟲夏草制劑用于糖尿病腎病的治療,實驗發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草能促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞生長、提高細(xì)胞膜穩(wěn)定性、增強腎小管上皮細(xì)胞耐受缺氧能力。但我們以此為依據(jù)將冬蟲夏草僅運用腎小管間質(zhì)病變上就非??上Я恕嵺`中我們可以發(fā)現(xiàn)服用蟲草制劑后患者的體質(zhì)、免疫功能[2]都能得到明顯的改善,并且心血管系統(tǒng)[3]、呼吸系統(tǒng)[4]及消化系統(tǒng)[5]的功能均也有所提高。通過查閱資料我們發(fā)現(xiàn)據(jù)《藥性考》記載冬蟲夏草有“秘精益氣,專補命門”的作用。而患者體質(zhì)改善、臟腑運化功能改善恰恰就是命門功能改善的表現(xiàn)。

    6.3 中后期腎病 中后期腎病病情多重,無論是否已使用腎臟替代治療,臟腑虛損已經(jīng)成為影響疾病預(yù)后的主要因素。因命門為五臟六腑之母,病久、子病及母可傷及命門陰陽,導(dǎo)致命門之火溫煦無力而使五臟皆疲??梢娦募?、氣短、身腫、納差、足軟等多臟器功能低下的表現(xiàn)。臨床上我們也經(jīng)常看到,患者除服用腎內(nèi)科藥物外還需要服用諸如補氣、活血、利水消腫、降壓、抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn),糾正腎性貧血、電解質(zhì)紊亂,改善血管彈性等藥物。這往往令醫(yī)家和患者有首尾難顧之感,究其原因?qū)崬槊T虛損,不能周全之故。雖然這一階段的病人一般都服用很多藥物,但我們?nèi)詰?yīng)盡可能在急者治標(biāo)的基礎(chǔ)上標(biāo)本兼顧,盡量選擇使用能滋補命門的方劑和藥物。如補瀉結(jié)合的六味、八味丸;純補無瀉的左右歸丸、左右歸飲;血肉有情的鹿茸、狗肉以及黨參、黃芪等。

    需要注意的是,補益命門與一般補益臟腑有所不同,一則命門內(nèi)為元陰元陽,一般疾病不易使之虛損。但若出現(xiàn)虛損,較難補益,需日久,且多不能收獲全功。醫(yī)者需對此心中明了,方能進(jìn)退有度。二是命門內(nèi)陰陽互根有虛無實,補益須陰陽兼顧。三是滋補命門亦須遵循少火生氣的原則,不可急于求成反致壯火食氣。四是除了年老體弱之命門虛損,一般命門虛損多伴有邪實或臟腑虛損,治療必須兼顧。

    6.4 終末期腎病 終末期腎病呈現(xiàn)多器官功能衰竭,此期雖然可有血液透析、呼吸機(jī)、體外循環(huán)、人工肝等現(xiàn)代設(shè)備支持,但由于命門內(nèi)陰陽已被耗竭,往往顧此即失彼,難以挽救。世間多有獨參湯回陽救逆的成功報道,眾人皆以為人參補氣回陽,孰不知人參亦屬命門之藥,其陰陽津氣并補,故有此效。同樣在終末期還有很多醫(yī)家擅用附子回陽,附子同屬命門,但其純陽無陰,若命門尚未油盡燈枯,可激發(fā)殘存之陽,以散陰霾,否則孤陽不生,效果不佳。

    命門學(xué)說歷經(jīng)漢、唐、宋、元數(shù)代,發(fā)揚于明代,是歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結(jié)。林殷[6]記錄了71種命門藥物,這些藥我們習(xí)慣使用它們的補氣、溫里、化濕、活血、解表作用。如果能換種角度,以命門學(xué)說的眼光重新看待這些藥,重新看待由這些藥組成的方劑,并加以合理運用,或可得到更多的驚喜。

    [1]林殷.命門用藥之特點初探(一)—命門用藥概述[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,31(3):162-163.

    [2]胡奇.冬蟲夏草增強免疫功能實驗研究[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,(24):25-26.

    [3]趙彥青.冬蟲夏草的心腦血管藥理作用研究概況[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(11):1114-1116.

    [4]屈統(tǒng)友.冬蟲夏草在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2005,(6):140-141.

    [5]吳勤.冬蟲夏草治療慢性肝病的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,1997,(1):57-59.

    [6]林殷.命門用藥之特點初探(二)—命門用藥概述[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,31(4):237-239.

    (收稿:2015-03-20 修回:2015-04-29)

    浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(嘉善 314100)

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