• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    血清維生素D水平與活動性肺結(jié)核患病的相關(guān)性

    2016-01-24 23:22:41韓駿鋒吳琦
    中國防癆雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:活動性結(jié)核結(jié)核病

    韓駿鋒 吳琦

    ?

    ·論著·

    血清維生素D水平與活動性肺結(jié)核患病的相關(guān)性

    韓駿鋒 吳琦

    目的 評價活動性肺結(jié)核患者血清維生素D的水平,并探討其與結(jié)核病患病的相關(guān)性。方法 選取天津市海河醫(yī)院2011—2014年的初治活動性肺結(jié)核患者90例作為肺結(jié)核組,及同期在本院正常成年人進(jìn)行體格檢查者40名作為對照組,應(yīng)用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清25-羥基維生素D[25-(OH)VD]濃度測定,分析肺結(jié)核組和對照組差異。同時,將肺結(jié)核組按照病變嚴(yán)重程度又分為輕度、中度、重度組,并對各組血清25-羥基維生素D水平進(jìn)行比較。結(jié)果 肺結(jié)核組血清25-羥基維生素D濃度為(21.740±4.546)nmol/L,低于對照組的(25.236±4.435) nmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.08,P<0.05)。將肺結(jié)核組90例患者按照病變范圍輕度、中度、重度的標(biāo)準(zhǔn)分為3組,其中輕度組25例,血清25-(OH)VD濃度為(24.164±4.547)nmol/L;中度組25例,濃度為(24.827±6.896)nmol/L;重度組40例,濃度為(20.883±3.805)nmol/L。各組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.04,P<0.05);進(jìn)一步的兩兩比較顯示,輕度組25-(OH)VD濃度高于重度組(q=3.51,P<0.05);中度組血清25-(OH)VD濃度高于重度組(q=3.70,P<0.05)。結(jié)論 活動性結(jié)核病患者血清中維生素D的水平明顯低于正常成年人,維生素D水平不僅與肺結(jié)核的患病存在關(guān)聯(lián),并且與肺結(jié)核病變嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)。

    活動性肺結(jié)核; 維生素D; 相關(guān)分析

    結(jié)核病目前仍是全球衛(wèi)生系統(tǒng)的主要挑戰(zhàn)之一,是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。我國現(xiàn)有≥15歲耐多藥肺結(jié)核患者33.9萬例,廣泛耐藥結(jié)核病患者10.5萬例,耐藥結(jié)核病的不斷增加,對結(jié)核病控制是個巨大的挑戰(zhàn)[1]。維生素D為固醇類衍生物,具有抗佝僂病作用,又稱抗佝僂病維生素。維生素D的主要生理作用是影響鈣磷代謝。近年來,許多文獻(xiàn)都描述了維生素D的其他非傳統(tǒng)作用,包括其在自身免疫性腦脊髓炎[2],多發(fā)性硬化癥[3],膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎[4],糖尿病,心血管疾病[5]和癌癥[6]等疾病中的作用。在抗生素前時代,維生素D被用來治療肺結(jié)核,并且曾經(jīng)取得了較好的效果,故較多學(xué)者一直推測肺結(jié)核患者血清中維生素D的水平低于正常人群[7-8]。有研究證實(shí),維生素D的缺乏可以增加肺結(jié)核的患病風(fēng)險(xiǎn)[9],并認(rèn)為維生素D可以通過影響人體的免疫系統(tǒng)功能而發(fā)揮作用?;谝陨匣顒有苑谓Y(jié)核患者中維生素D的研究證據(jù),為進(jìn)一步評價維生素D水平對肺結(jié)核患者的影響機(jī)制,筆者進(jìn)行了針對肺結(jié)核患者維生素D水平的測定,并分析其與病變嚴(yán)重程度關(guān)系,以為今后應(yīng)用維生素D聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療結(jié)核病的可行性提供科學(xué)依據(jù)。

    對象和方法

    一、研究對象

    選取天津市海河醫(yī)院2011年1月至2014年12月入院治療的初治活動性肺結(jié)核患者作為肺結(jié)核組,共90例。選取同期入院進(jìn)行常規(guī)查體的健康成年人作為對照組,共40名。所有研究對象均簽署知情同意書,并經(jīng)天津市海河醫(yī)院倫理委員會審核通過。

    二、入選標(biāo)準(zhǔn)

    1.肺結(jié)核組:(1)痰分枝桿菌涂片陽性和(或)分枝桿菌培養(yǎng)陽性,菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌;(2)影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核表現(xiàn);(3)未曾接受過抗結(jié)核藥物治療;(4)既往體健,無其他基礎(chǔ)疾病及用藥史;(5)進(jìn)食正常,近3個月無應(yīng)用任何含維生素及微量元素的保健品史。以上標(biāo)準(zhǔn)均須同時滿足。

    2.對照組:(1)既往體健,無基礎(chǔ)疾病及用藥史;(2)常規(guī)體格檢查中各指標(biāo)提示無明顯異常;(3)進(jìn)食正常,近3個月無應(yīng)用任何含維生素及微量元素的保健品史。以上標(biāo)準(zhǔn)均須同時滿足。

    三、方法

    1.標(biāo)本準(zhǔn)備:肺結(jié)核組均為入院當(dāng)天或第2日用藥治療前空腹取血測定;對照組為正常人體格檢查者空腹取血測定。應(yīng)用帶有促凝劑及分離膠的取血管抽取外周靜脈血3 ml后靜置即可析出血清,后取血清1 ml,樣本收集之后馬上儲藏于-20 ℃冰箱中。

    2.結(jié)果測定:應(yīng)用英國Immunodiagnostic Systems Linited(IDS Ltd) 血清25-羥基維生素D[25-(OH)VD]檢測試劑盒,采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測定。計(jì)算校準(zhǔn)品、質(zhì)控品及樣本的結(jié)合百分率,計(jì)算公式為:B/B0%=平均吸光率/校準(zhǔn)品吸光率×100%

    3. 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線:以B/B0%為縱坐標(biāo),25-(OH)D濃度為橫坐標(biāo),做半對數(shù)標(biāo)準(zhǔn)曲線。每個待測樣本均計(jì)算B/B0%,在標(biāo)準(zhǔn)曲線上找對應(yīng)的25-(OH)VD濃度值。

    4. 肺結(jié)核組分組:將肺結(jié)核組90例患者按照胸部X線攝片分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分別以第2、4前肋下緣水平將雙肺分為6個區(qū)域,其中病變分布1~2個區(qū)域的定義為輕度組;3~4個區(qū)域?yàn)橹卸冉M;5~6個區(qū)域?yàn)橹囟冉M;存在空洞者增加一個區(qū)域。對每組的人數(shù)及25-(OH)VD濃度數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、 一般資料

    肺結(jié)核組90例,其中男54例,女36例,平均年齡(38±5.3)歲。對照組40名,其中男24名,女16名,平均年齡(37±9.5)歲。

    二、血清25-(OH)VD濃度比較

    肺結(jié)核組血清25-(OH)VD濃度為(21.740±4.546) nmol/L,對照組為(25.236±4.435)nmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.08,P<0.05),肺結(jié)核組血清中25-(OH)VD水平低于對照組。

    三、肺結(jié)核組分組比較

    將90例患者按照病變范圍分為輕度、中度、重度組,每組分別計(jì)算血清25-(OH)VD。其中,輕度組25例,濃度為(24.164±4.547)nmol/L;中度組25例,濃度為(24.827±6.896)nmol/L;重度組40例,濃度為(20.883±3.805)nmol/L。三組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.04,P<0.05)。進(jìn)一步的兩兩比較顯示,輕度組血清25-(OH)VD濃度高于重度組(q=3.51,P<0.05);中度組血清25-(OH)VD濃度高于重度組(q=3.70,P<0.05)。

    討 論

    當(dāng)前,肺結(jié)核發(fā)病率非常高,2015年全球結(jié)核病年度報(bào)告指出每年約有150萬例患者死于結(jié)核病[10]。有較多證據(jù)表明結(jié)核病患者的血清維生素D濃度與健康受試者相比明顯低下[11-12],這種觀點(diǎn)與本研究所得出的結(jié)論相同。因此,筆者可以有根據(jù)地初步推測我國結(jié)核病患者體內(nèi)維生素D水平的確低于正常人,但仍需更大樣本量的試驗(yàn)證實(shí)。為了研究低血清維生素D水平和人類活動性結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián),Nnoaham和Clarke[13]對1980—2006年間的出版物進(jìn)行了系統(tǒng)研究和薈萃分析,發(fā)現(xiàn)低血清維生素D水平與活動性結(jié)核病患病的高風(fēng)險(xiǎn)確有關(guān)聯(lián)。

    然而,維生素D是具體通過什么作用機(jī)制來發(fā)揮其對抗結(jié)核分枝桿菌的作用呢?首先,維生素D可以通過提高被感染的巨噬細(xì)胞中的吞噬小體和溶酶體的融合來降低結(jié)核分枝桿菌的生存能力[14]。巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌,但正常清除細(xì)菌的反應(yīng)會被結(jié)核分枝桿菌的防御機(jī)制所阻斷。有一種潛在的方式能使得分枝桿菌阻止自身被消滅,這種反應(yīng)涉及到糖化磷脂酰肌醇脂質(zhì)阿拉伯甘露聚糖,這是一種組成分枝桿菌細(xì)胞膜的化合物。脂質(zhì)阿拉伯甘露聚糖可以使吞噬小體移位,阻斷正常吞噬小體的化膿過程并進(jìn)一步和溶酶體融合[15-16]。另一種潛在的分枝桿菌防衛(wèi)機(jī)制需要抑制鈣離子信號的傳遞,而這種信號傳遞是吞噬小體化膿過程所必須的,這是來自宿主巨噬細(xì)胞的防衛(wèi)功能[17]。以上的研究說明,巨噬細(xì)胞是對抗結(jié)核分枝桿菌感染的主要力量。而維生素D是巨噬細(xì)胞活動的調(diào)節(jié)劑,可以增強(qiáng)宿主抗結(jié)核分枝桿菌的活力。維生素D本身并無抗結(jié)核作用,但是它的活性代謝產(chǎn)物1,25二羥維生素D可以調(diào)節(jié)結(jié)核感染患者的宿主反應(yīng),它可以提高巨噬細(xì)胞限制結(jié)核分枝桿菌生長的能力[18]。結(jié)核分枝桿菌感染阻止巨噬細(xì)胞化膿及形成吞噬溶酶體的能力在1,25二羥維生素D出現(xiàn)后被完全逆轉(zhuǎn)了[14]。維生素D誘導(dǎo)吞噬溶酶體形成的途徑是γ干擾素依靠的巨噬細(xì)胞活化,需要磷脂酰肌醇3-激酶(PI3-K)的調(diào)節(jié),并且由還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)依賴的吞噬細(xì)胞氧化酶介導(dǎo)[19]。PI3-K是一個多功能的信號分子,參與廣泛的細(xì)胞代謝過程,可以幫助調(diào)節(jié)從核內(nèi)體到溶酶體的轉(zhuǎn)運(yùn)。有報(bào)道證實(shí)體外實(shí)驗(yàn)中,維生素D缺乏的小鼠巨噬細(xì)胞功能異常,但這些缺陷可以通過體內(nèi)外1,25二羥維生素D的補(bǔ)充修復(fù)校正。

    其次,1,25二羥維生素D可以增強(qiáng)亮氨酸-亮氨酸-37(LL-37)的合成。LL-37是一種殺菌肽,除了直接的殺菌活力,LL-37也可以通過吸引單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化到被感染部位而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[14]。1,25二羥維生素D在中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞中的出現(xiàn)可以通過劑量依賴的方式上調(diào)LL-37的編碼基因Hcap-18,提示了1,25二羥維生素D與LL-37的聯(lián)合在宿主抵抗結(jié)核感染過程中可能起到了很大作用。

    另外,金屬蛋白酶(MMP酶,是一種促血管生長因子)能降解肺細(xì)胞外基質(zhì)的部分成分。結(jié)核分枝桿菌可以誘導(dǎo)受結(jié)核分枝桿菌感染的患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞中MMP的表達(dá)[20]。已有研究表明,1,25二羥維生素D可以通過體內(nèi)單核細(xì)胞抑制MMP的分泌,并增強(qiáng)其抑制劑(金屬蛋白酶-1的組織抑制劑)在肺結(jié)核患者體內(nèi)的水平從而發(fā)揮其保護(hù)作用[21]。

    可見,維生素D對抗結(jié)核分枝桿菌的作用機(jī)制存在較多方面,其可以對多種細(xì)胞及細(xì)胞因子發(fā)揮作用,從而影響機(jī)體的免疫功能進(jìn)而影響肺結(jié)核的發(fā)生及嚴(yán)重程度。而當(dāng)人體內(nèi)維生素D不足的時候,其對結(jié)核分枝桿菌的限制及人體內(nèi)各種細(xì)胞因子的功能產(chǎn)生影響,從而影響肺結(jié)核的發(fā)生及嚴(yán)重程度。

    本研究證實(shí)了肺結(jié)核患者體內(nèi)維生素D的水平的確明顯偏低,不過,維生素D的水平與肺結(jié)核嚴(yán)重程度的關(guān)系目前尚無明確報(bào)道。本研究將90例患者按肺內(nèi)病變的嚴(yán)重程度分成3組,經(jīng)過分別測定及比較3組維生素D的水平顯示重癥肺結(jié)核患者體內(nèi)維生素D水平明顯低于輕、中度組,可以推測維生素D水平不僅與肺結(jié)核的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),并且與重癥肺結(jié)核的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),其在患者內(nèi)的水平越低,患重癥肺結(jié)核的可能性越大,更加說明了維生素D與肺結(jié)核患病的關(guān)聯(lián)。

    既然維生素D的濃度影響著肺結(jié)核的發(fā)生及嚴(yán)重程度,那么患病后給予患者常規(guī)補(bǔ)充維生素D對于治療是否有益呢?這應(yīng)該是我們今后研究的方向。近年來國際上已經(jīng)有一些關(guān)于維生素D治療肺結(jié)核的雙盲、隨機(jī)對照的試驗(yàn)來證實(shí)維生素D的作用。Nursyam等[22]將67例活動性肺結(jié)核患者隨機(jī)分組,將維生素D加入正規(guī)抗結(jié)核方案中作為病例組進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果顯示痰菌轉(zhuǎn)陰率有很大差別,病例組明顯高于對照組,影像學(xué)檢查改善的比例同樣高于對照組。同樣,Wejse等[23]進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲的試驗(yàn)也證明了以上觀點(diǎn)。

    本試驗(yàn)結(jié)果顯示了活動性肺結(jié)核患者血清中維生素D水平明顯低于正常成年人,且與肺結(jié)核的嚴(yán)重程度相關(guān),其影響機(jī)制是多方面的。而當(dāng)前國際已有應(yīng)用維生素D治療肺結(jié)核成功的研究,在結(jié)核病的治療日益艱難的今天,如通過研究能夠找到可以增強(qiáng)治療效果的方法,無疑會給患者帶來極大的益處,筆者還將對此做進(jìn)一步的研究。

    [1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣詞查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

    [2] Lemire JM, Archer DC. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 prevents the in vivo induction of murine experimental autoimmune encephalomyelitis. J Clin Invest,1991, 87(3):1103-1107.

    [3] Ho SL, Alappat L, Awad AB. Vitamin D and multiple sclerosis. Crit Rev Food Sci Nutr,2012,52(11): 980-987.

    [4] Cantorna MT, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxycholecalciferol inhibits the progression of arthritis in murine models of human arthritis. J Nutr, 1998, 128(1): 68-72.

    [5] Motiwala SR, Wang TJ. Vitamin D and cardiovascular disease. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2011, 20(4): 345-353.

    [6] Luong Kv, Nguyen LT. The beneficial role of vitamin D and its analogs in cancer treatment and prevention. Crit Rev Oncol Hematol, 2010, 73(3):192-201.

    [7] Selvaraj P, Chandra G, Jawahar MS, et al. Regulatory role of vitamin D receptor gene variants ofBsmI,ApaI,TaqI, andFokI polymorphisms on macrophage phagocytosis and lymphoproliferative response toMycobacteriumtuberculosisantigen in pulmonary tuberculosis. J Clin Immunol, 2004,24(5):523-532.

    [8] Zasloff M. Fighting infections with vitamin D. Nat Med,2006,12(4):388-390.

    [9] Gibney KB, MacGregor L, Leder K, et al. Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis, 2008,46(3):443-446.

    [10] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015.Geneva:World Health Organization, 2015:10.

    [11] Davies PD, Brown RC, Woodhead JS. Serum concentrations of vitamin D metabolites in untreated tuberculosis. Thorax,1985, 40(3):187-190.

    [12] Sita-Lumsden A, Lapthorn G, Swaminathan R, et al. Reactivation of tuberculosis and vitamin D deficiency: the contribution of diet and exposure to sunlight. Thorax,2007,62(11):1003-1007.

    [13] Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol, 2008, 37(1): 113-119.

    [14] Martineau AR, Honecker FU, Wilkinson RJ, et al. Vitamin D in the treatment of pulmonary tuberculosis. J Steroid Biochem Mol Biol, 2007, 103(3-5):793-798.

    [15] Cosma CL,Sherman DR,Ramakrishnan L.The secret lives of the pathogenic mycobacteria.Annu Rev Microbiol,2003, 57:641-676.

    [16] Hmama Z, Sendide K, Talal A, et al. Quantitative analysisi of phagolysosome fusion in intact cell:inhibition by mycobacterial lipoarabinomannan and rescue by an lalpha,25-dihydroxyvitamin D3-phosphoinositide 3-kinase pathway. J Cell Sci, 2004, 117(Pt10):2131-2140.

    [17] Houben EN, Nguyen L, Pieters J. Interaction of pathogenic mycobacteria with the host immune system. Curr Opin Microbiol,2006, 9(1):76-85.

    [18] Liu PT, Modlin RL. Human macrophage host defence againstMycobacteriumtuberculosis. Curr Opin Immunol, 2008, 20(4):371-376.

    [19] Sly LM, Lopez M, Nauseef WM, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3-induced monocyte antimycobacterial activity is regulated by phosphatidylinositol 3-kinase and mediated by the NADPH-dependent phagocyte oxidase. J Biol Chem, 2001, 276(38):35482-35493.

    [20] Elkington PT, Nuttall RK, Boyle JJ, et al.Mycobacteriumtuberculosis,but not vaccine BCG, specifically upregulates matrix metalloproteinase-1. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172(12):1596-1604.

    [21] Anand SP, Selvaraj P. Effect of 1,25 dihydroxyvitamin D3 on matrix metalloproteinases MMP-7, MMP-9 and inhibitor TIMP-lin pulmonary tuberculosis. Clin Immunol, 2009, 133(1):126-131.

    [22] Nursyam EW, Amin Z, Rumende CM. The effect of vitamin D as supplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculous lesion. Acta Med Indones,2006, 38(1):3-5.

    [23] Wejse C, Gomes VF, Rabna P, et al. Vitamin D as Supplementary Treatment for Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 179(9):843-850.

    (本文編輯:王然 李敬文)

    The relationship between serum vitamin D level and activity tuberculosis

    HANJun-feng,WUQi.

    KeyLaboratoryofInfectiousDiseasePreventionandTreatmentofChineseMedicineTuberculosisDepartment,TianjinHaiheHospital,Tianjin300350,China

    WUQi,Email:wq572004@163.com

    Objective To evaluate the level of serum vitamin D in activity pulmonary tuberculosis patients, and to explore its relationship with the severity of pulmonary tuberculosis. Methods Ninety hospitalized patients of activity pulmonary tuberculosis (test group) and 40 healthy adults (control group) were enrolled in Haihe hospital in Tianjin City from 2011 to 2013. 25-hydroxy-vitamin D levels in serum was tested by enzyme linked immunosorbent assay. To compare with the 25-hydroxy-vitamin D levels between activity pulmonary tuberculosis patients and health adults. Meanwhile, The relationship between the 25-hydroxy-vitamin D levels and the severity of pulmonary tuberculosis was compared. Results The serum 25-hydroxy-vitamin D levelsin test group (21.740±4.546) nmol/L was lower than that in control group (25.236±4.435) nmol/L,t=4.08,P<0.05. Furtherly,the test group was divided into 3 groups according to their severity of disease. The serum 25-hydroxy-vitamin D levels was (24.164±4.547) nmol/L in mild group (25 patients); (24.827±6.896) nmol/L in moderate group (25 patients) and (20.883±3.805) nmol/L in severe group (40 patients), respectively. There are the significant statistical differences among three groups (F=4.04,P<0.05). Comparison of two groups, the serum 25-hydroxy-vitamin D levels was higher in mild groupthan that in severe group (q=3.51,P<0.05),and the serum 25-hydroxy-vitamin D levels was higher in moderate group than that in severe group (q=3.70,P<0.05). Conclusion The serum 25-hydroxy-vitamin D levels of activity pulmonary tuberculosis patients is obviously lower than that in heslthy adults. Also, the serum level of vitamin D in TB patients is associated with the severity of pulmonary tuberculosis.

    Activity pulmonary tuberculosis; Vitamin D; Correlation analysis

    10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.017

    300350 天津市海河醫(yī)院結(jié)核科 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (韓駿鋒),呼吸科(吳琦)

    吳琦,Email:wq572004@163.com

    2015-11-08)

    猜你喜歡
    活動性結(jié)核結(jié)核病
    世界防治結(jié)核病日
    警惕卷土重來的結(jié)核病
    金屬活動性順序的應(yīng)用
    T-SPOT.TB在活動性肺結(jié)核治療效果的監(jiān)測
    金屬活動性應(yīng)用舉例
    一度浪漫的結(jié)核
    特別健康(2018年4期)2018-07-03 00:38:26
    層次分析模型在結(jié)核疾病預(yù)防控制系統(tǒng)中的應(yīng)用
    活動性與非活動性肺結(jié)核血小板參數(shù)、D-D檢測的臨床意義
    算好結(jié)核病防治經(jīng)濟(jì)賬
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的中醫(yī)辨治思路
    亚洲av日韩精品久久久久久密| 夫妻午夜视频| 99精品久久久久人妻精品| 国产精品久久视频播放| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 久99久视频精品免费| 亚洲欧美精品综合久久99| 久久午夜综合久久蜜桃| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| www.自偷自拍.com| 波多野结衣av一区二区av| 亚洲自拍偷在线| 99热只有精品国产| 国产精品av久久久久免费| 国产精品 国内视频| 日韩有码中文字幕| 成人三级做爰电影| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 免费在线观看日本一区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 九色亚洲精品在线播放| ponron亚洲| 少妇被粗大的猛进出69影院| 欧美激情高清一区二区三区| 色精品久久人妻99蜜桃| 午夜精品久久久久久毛片777| 两人在一起打扑克的视频| 99热国产这里只有精品6| 校园春色视频在线观看| 国产精品野战在线观看 | 日本黄色视频三级网站网址| 啦啦啦免费观看视频1| 91成年电影在线观看| 成人手机av| 校园春色视频在线观看| 91在线观看av| 日韩中文字幕欧美一区二区| 男人舔女人下体高潮全视频| 日韩欧美免费精品| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 欧美日韩精品网址| 日本五十路高清| 国产午夜精品久久久久久| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 欧美色视频一区免费| www.精华液| 一区二区三区国产精品乱码| 国产成人欧美| 亚洲第一av免费看| 欧美黑人欧美精品刺激| 69av精品久久久久久| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 国产高清videossex| 老司机深夜福利视频在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产在线观看jvid| av在线天堂中文字幕 | 精品午夜福利视频在线观看一区| 嫁个100分男人电影在线观看| av福利片在线| 免费av中文字幕在线| 9191精品国产免费久久| 久久久久久免费高清国产稀缺| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 日韩精品免费视频一区二区三区| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 免费人成视频x8x8入口观看| 精品福利永久在线观看| 欧美色视频一区免费| 老司机福利观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 一本大道久久a久久精品| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲成人久久性| 午夜福利欧美成人| 天堂√8在线中文| 俄罗斯特黄特色一大片| 午夜精品在线福利| 免费av中文字幕在线| 搡老乐熟女国产| 国产精品国产高清国产av| 搡老岳熟女国产| 欧美成人性av电影在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 色婷婷久久久亚洲欧美| 啦啦啦免费观看视频1| 母亲3免费完整高清在线观看| 多毛熟女@视频| 亚洲专区国产一区二区| 黄色视频不卡| 亚洲免费av在线视频| 午夜福利影视在线免费观看| 欧美在线黄色| 国产午夜精品久久久久久| 日韩有码中文字幕| 亚洲精品粉嫩美女一区| 曰老女人黄片| 手机成人av网站| 欧美日韩一级在线毛片| 久久亚洲精品不卡| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产成人精品在线电影| 搡老岳熟女国产| 国产一区二区三区视频了| 欧美乱色亚洲激情| 久久国产亚洲av麻豆专区| 夫妻午夜视频| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 欧美丝袜亚洲另类 | 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 俄罗斯特黄特色一大片| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 久久热在线av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 首页视频小说图片口味搜索| 成人亚洲精品一区在线观看| 久久国产精品影院| www国产在线视频色| 国产激情久久老熟女| av视频免费观看在线观看| xxxhd国产人妻xxx| 午夜免费观看网址| 久热爱精品视频在线9| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 两个人免费观看高清视频| 咕卡用的链子| 日本vs欧美在线观看视频| 国产成人影院久久av| 中文字幕人妻丝袜制服| 99国产精品免费福利视频| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美黑人精品巨大| 一进一出抽搐动态| a级毛片在线看网站| 一夜夜www| 国产精品野战在线观看 | 看黄色毛片网站| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 亚洲精品粉嫩美女一区| 在线免费观看的www视频| 欧美黑人精品巨大| 男女床上黄色一级片免费看| a级片在线免费高清观看视频| 亚洲av美国av| 国产精品久久久人人做人人爽| xxx96com| 在线免费观看的www视频| 黑人操中国人逼视频| 日本黄色日本黄色录像| 免费在线观看影片大全网站| 久久青草综合色| 婷婷六月久久综合丁香| 成人永久免费在线观看视频| 成人手机av| 成年人免费黄色播放视频| 久久亚洲精品不卡| 亚洲少妇的诱惑av| 国产成人精品久久二区二区免费| 一级a爱片免费观看的视频| 不卡av一区二区三区| 在线观看免费高清a一片| 精品久久久精品久久久| 曰老女人黄片| 国产精品影院久久| 99精品欧美一区二区三区四区| 满18在线观看网站| 热99re8久久精品国产| 男女高潮啪啪啪动态图| 日韩免费高清中文字幕av| 黄色 视频免费看| 国产免费av片在线观看野外av| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产精品成人在线| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产三级在线视频| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 男女下面插进去视频免费观看| a级毛片在线看网站| 亚洲视频免费观看视频| av在线播放免费不卡| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产不卡一卡二| 欧美激情 高清一区二区三区| 成年人免费黄色播放视频| 极品教师在线免费播放| 午夜精品在线福利| 国产高清videossex| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲精品在线观看二区| 99在线人妻在线中文字幕| 一级,二级,三级黄色视频| 女人被狂操c到高潮| 国产1区2区3区精品| 天堂俺去俺来也www色官网| av在线播放免费不卡| 午夜亚洲福利在线播放| 免费在线观看黄色视频的| 精品久久蜜臀av无| 性少妇av在线| 99热国产这里只有精品6| 桃红色精品国产亚洲av| 高清黄色对白视频在线免费看| 俄罗斯特黄特色一大片| 久久久国产精品麻豆| 国产亚洲欧美在线一区二区| 天堂中文最新版在线下载| 久久性视频一级片| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲精品久久午夜乱码| 在线国产一区二区在线| 正在播放国产对白刺激| 成人亚洲精品av一区二区 | 99久久99久久久精品蜜桃| 91精品国产国语对白视频| 亚洲欧美激情在线| 亚洲片人在线观看| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国产精品久久电影中文字幕| 美女国产高潮福利片在线看| 啦啦啦免费观看视频1| 黄频高清免费视频| 99久久综合精品五月天人人| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产99久久九九免费精品| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 嫩草影视91久久| 在线永久观看黄色视频| 嫩草影院精品99| 午夜精品在线福利| 欧美久久黑人一区二区| 精品福利观看| av欧美777| 母亲3免费完整高清在线观看| 校园春色视频在线观看| 亚洲色图av天堂| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 国产成人精品无人区| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲国产欧美网| 纯流量卡能插随身wifi吗| 岛国视频午夜一区免费看| 男人的好看免费观看在线视频 | 9色porny在线观看| 亚洲精品在线美女| www.自偷自拍.com| av有码第一页| 欧美日韩一级在线毛片| 一级毛片女人18水好多| 热re99久久精品国产66热6| 午夜福利一区二区在线看| 91av网站免费观看| 精品久久久久久电影网| 久久 成人 亚洲| 久久人人97超碰香蕉20202| 欧美黑人欧美精品刺激| 欧美精品一区二区免费开放| 久久国产精品人妻蜜桃| 妹子高潮喷水视频| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲精品av麻豆狂野| 久久国产乱子伦精品免费另类| 极品教师在线免费播放| 国产精品野战在线观看 | 女人被狂操c到高潮| 欧美成人午夜精品| 日韩av在线大香蕉| 国产成+人综合+亚洲专区| 亚洲精品美女久久av网站| 国产精品永久免费网站| 美女午夜性视频免费| 国产成人av教育| 亚洲中文字幕日韩| 最近最新免费中文字幕在线| 韩国av一区二区三区四区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 欧美中文综合在线视频| 天天影视国产精品| av片东京热男人的天堂| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 十八禁人妻一区二区| www日本在线高清视频| 精品久久久久久久毛片微露脸| 午夜免费鲁丝| 亚洲,欧美精品.| av网站在线播放免费| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 嫁个100分男人电影在线观看| 欧美激情久久久久久爽电影 | 性欧美人与动物交配| 亚洲专区中文字幕在线| 午夜精品在线福利| 妹子高潮喷水视频| 中文欧美无线码| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 99国产综合亚洲精品| 一级毛片女人18水好多| 91精品三级在线观看| 国产av一区在线观看免费| 天天影视国产精品| 欧美一级毛片孕妇| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲人成伊人成综合网2020| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 精品国产乱子伦一区二区三区| 婷婷六月久久综合丁香| 在线av久久热| 亚洲熟女毛片儿| 婷婷精品国产亚洲av在线| 麻豆久久精品国产亚洲av | 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲午夜理论影院| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久天堂一区二区三区四区| av福利片在线| 咕卡用的链子| 国产不卡一卡二| 国产精品成人在线| 亚洲av成人一区二区三| 国产xxxxx性猛交| 午夜免费激情av| 窝窝影院91人妻| 国产成人系列免费观看| 国产精品偷伦视频观看了| 色综合婷婷激情| 国产av一区二区精品久久| 欧美色视频一区免费| 国产免费男女视频| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 久久久水蜜桃国产精品网| 欧美黄色淫秽网站| 久热爱精品视频在线9| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 日韩免费av在线播放| 欧美激情高清一区二区三区| 成年女人毛片免费观看观看9| 美女福利国产在线| 啦啦啦免费观看视频1| 国产色视频综合| 黄色毛片三级朝国网站| av在线播放免费不卡| 一区在线观看完整版| 曰老女人黄片| 久久中文字幕一级| 国产片内射在线| 午夜精品国产一区二区电影| 男女下面插进去视频免费观看| 啦啦啦在线免费观看视频4| av中文乱码字幕在线| 母亲3免费完整高清在线观看| 午夜日韩欧美国产| 欧美黑人欧美精品刺激| 性欧美人与动物交配| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 午夜精品国产一区二区电影| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产精品电影一区二区三区| 色在线成人网| 黄片大片在线免费观看| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 日韩欧美一区视频在线观看| 久久久国产成人免费| 一本大道久久a久久精品| 午夜免费观看网址| 美女 人体艺术 gogo| 9热在线视频观看99| 亚洲中文av在线| www.精华液| 神马国产精品三级电影在线观看 | 成年人黄色毛片网站| av电影中文网址| 天堂动漫精品| 欧美中文综合在线视频| 乱人伦中国视频| 制服诱惑二区| 9热在线视频观看99| 日韩视频一区二区在线观看| 久久国产精品人妻蜜桃| 在线观看一区二区三区激情| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 色老头精品视频在线观看| 99久久人妻综合| 黄片小视频在线播放| 成人亚洲精品av一区二区 | 国产精品免费一区二区三区在线| 黄色片一级片一级黄色片| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久精品影院6| 欧美黄色淫秽网站| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 久久久精品欧美日韩精品| 久久热在线av| 窝窝影院91人妻| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 精品国产乱码久久久久久男人| 脱女人内裤的视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 大型av网站在线播放| 日日爽夜夜爽网站| 精品久久久久久,| 人成视频在线观看免费观看| 9191精品国产免费久久| 999精品在线视频| 国产一区二区激情短视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 五月开心婷婷网| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 老司机在亚洲福利影院| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 高清av免费在线| 天堂俺去俺来也www色官网| 成人免费观看视频高清| 黄片播放在线免费| 国产xxxxx性猛交| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美中文综合在线视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 久久亚洲真实| 一区二区三区国产精品乱码| 日韩三级视频一区二区三区| 国产精品久久久久成人av| 久久久久国产一级毛片高清牌| 69av精品久久久久久| 亚洲欧美一区二区三区久久| 亚洲精品粉嫩美女一区| 欧美大码av| 国产精品 欧美亚洲| 国产成人免费无遮挡视频| 真人做人爱边吃奶动态| 欧美激情 高清一区二区三区| 高清av免费在线| 国产亚洲精品第一综合不卡| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 国产成人欧美| av福利片在线| 美国免费a级毛片| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 黄片播放在线免费| 亚洲,欧美精品.| 黄片播放在线免费| 午夜福利,免费看| 少妇的丰满在线观看| 99久久人妻综合| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 午夜两性在线视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 他把我摸到了高潮在线观看| 一级片'在线观看视频| 日韩av在线大香蕉| 美女大奶头视频| 99热国产这里只有精品6| 精品福利观看| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 最新美女视频免费是黄的| 精品一品国产午夜福利视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| 日韩精品青青久久久久久| 男人操女人黄网站| 日本黄色视频三级网站网址| 国产野战对白在线观看| 亚洲精品一二三| 女人被狂操c到高潮| 亚洲成人久久性| 青草久久国产| 欧美日韩av久久| 亚洲中文av在线| 午夜福利,免费看| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 韩国精品一区二区三区| 欧美精品一区二区免费开放| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产精品 国内视频| 久久久久久久久中文| 精品人妻在线不人妻| 女人精品久久久久毛片| 99国产综合亚洲精品| 欧美久久黑人一区二区| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 一级片'在线观看视频| 亚洲国产看品久久| 大码成人一级视频| 欧美在线黄色| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 999久久久国产精品视频| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 99热只有精品国产| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 高清av免费在线| 久久狼人影院| 大码成人一级视频| 波多野结衣av一区二区av| 国产区一区二久久| 色在线成人网| 国产单亲对白刺激| 美女大奶头视频| 精品欧美一区二区三区在线| 国产精品久久久av美女十八| 两人在一起打扑克的视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产国语露脸激情在线看| 大型黄色视频在线免费观看| 69精品国产乱码久久久| 一进一出抽搐gif免费好疼 | 色尼玛亚洲综合影院| 欧美午夜高清在线| xxx96com| 日本精品一区二区三区蜜桃| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 男女床上黄色一级片免费看| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产欧美日韩一区二区三| 成人三级做爰电影| 一区福利在线观看| 免费不卡黄色视频| 精品一区二区三区av网在线观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 怎么达到女性高潮| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 丝袜美足系列| 免费观看人在逋| 757午夜福利合集在线观看| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 岛国视频午夜一区免费看| 91麻豆av在线| 自线自在国产av| 日韩有码中文字幕| 在线观看免费视频日本深夜| 久久久国产精品麻豆| 黄色a级毛片大全视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 亚洲色图综合在线观看| 一个人免费在线观看的高清视频| 国产熟女xx| 夜夜爽天天搞| 丰满饥渴人妻一区二区三| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲 国产 在线| 亚洲免费av在线视频| 免费少妇av软件| 日韩欧美在线二视频| 18禁国产床啪视频网站| 91老司机精品| 国产精品日韩av在线免费观看 | 无限看片的www在线观看| 久久99一区二区三区| 午夜日韩欧美国产| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产精品久久久av美女十八| 亚洲avbb在线观看| 午夜福利,免费看| 男男h啪啪无遮挡| 午夜福利在线免费观看网站| 成人永久免费在线观看视频| 一级,二级,三级黄色视频| 999精品在线视频| 国产亚洲欧美98| 日本 av在线| 国产在线精品亚洲第一网站| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 香蕉久久夜色| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 亚洲成人精品中文字幕电影 | 亚洲专区字幕在线| 最近最新中文字幕大全免费视频| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 亚洲av美国av| 精品国产国语对白av| 老鸭窝网址在线观看| 午夜两性在线视频| 国产成人av教育| 97人妻天天添夜夜摸| 超色免费av| www.自偷自拍.com| 两人在一起打扑克的视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 亚洲五月婷婷丁香| av免费在线观看网站| 91av网站免费观看| 亚洲av片天天在线观看| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产在线精品亚洲第一网站| 村上凉子中文字幕在线| 在线观看日韩欧美| 天堂俺去俺来也www色官网| 亚洲av熟女| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 一个人免费在线观看的高清视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 久久亚洲精品不卡| 99久久综合精品五月天人人| 99国产极品粉嫩在线观看| 久9热在线精品视频| 热re99久久精品国产66热6|