普通兒科臨床實習教學實踐

胡曉紅，孫 婧，李喬俊

普通兒科臨床實習教學實踐

胡曉紅，孫 婧，李喬俊

綜合醫(yī)院普通兒科實習教學中長期存在醫(yī)生教學時間有限、意識有限和能力有限，患兒哭鬧不配合，家長不信任，實習生陌生、惶恐、厭學問題。針對這3方面問題，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科通過健全管理制度，培訓帶教醫(yī)生理論知識和教學技巧，加強學生操作技能訓練、完善出科考核等探索和實踐，提高帶教醫(yī)生的教學能力，激發(fā)學生學習熱情，提高學生臨床思維、操作和解決臨床問題的能力，取得了良好的教學效果。

普通兒科；臨床教學；兒科實習

［Abstract］After years of general Pediatrics medicine clinical practice teaching，we have discovered that there exist some problems such as teachers’job burnout，teachers’low professional knowledge level of clinical teaching and lack of teaching ability，medical students fear，low self-esteem，psychological fear and emotional weariness breeding as well as the children patients and their parents refusal of practice because of their worrying about being a test and so on.To solve these problems，we have put forward some proposals such as to implement the management system，recognizing and rewarding teachers to affirm their teaching levels，organizing teachers to participate in academic conferences，seminars，and to expand their professional knowledge in order to improve their overall quality.Meanwhile，we have adopted some new teaching ways to instead of traditional ways，such as applied multimedia technology and network platforms，put emphasis on basic skills training，the improvement of departmental rotation assessment，and other ways to improve clinical teaching quality and develop interns’clinical thinking ability to help them transit to clinicians.

［Key words］General Pediatrics；Pediatric practice；Clinical teaching

隨著我國經濟的快速發(fā)展和二胎政策的放開，需要更多、更高素質的普通兒科醫(yī)生。普通兒科的基本任務是及時有效診治和預防各種影響兒童身心健康的疾病，保障兒童健康成長，減少成年疾病隱患。在普通兒科實習教學中，面臨病種繁多、內容抽象、患兒不配合、家長不理解的問題，實習生普遍感到難學、難記及枯燥、煩躁和厭學，嚴重影響兒科教學質量。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科在臨床教學中正視現狀，采取積極應對措施，取得了較好的教學效果。

1 普通兒科實習教學的特點

1.1普通兒科特點 普通兒科是以兒童為主體的綜合內科，不僅涵蓋成人內科各個系統(tǒng)疾病，還包括新生兒疾病、兒童生長發(fā)育和遺傳代謝病等。兒童處在不斷生長發(fā)育過程中，其解剖特點、生理生化、免疫特點以及疾病種類、疾病發(fā)生和發(fā)展、臨床表現、治療和預后均不同于成年人，病史采集、體格檢查、用藥種類和劑量都有其特殊性?；純嚎摁[、不配合，不能描述自己的感覺，疾病發(fā)展快、變化急，需要醫(yī)生有敏銳的觀察力和豐富的經驗；家長對醫(yī)生及其所采取的檢查、治療方案提出過高的要求；有些家長缺乏對醫(yī)護人員的信任，擔心自己的孩子成為“試驗品”不愿配合實習教學，導致兒科實習成為實習生望而生畏的“雞肋”，更是一塊難啃的硬骨頭。

2 普通兒科臨床教學的探索和經驗

2.1完善制度，嚴格要求和管理 嚴格實習紀律，認真做好入科教育，讓實習生了解兒科臨床特點和相關規(guī)章制度，是做好實習教學的第一步。針對實習生思想上不重視、情緒上不喜歡的問題，科室研究并制定合理的《兒科實習醫(yī)生管理規(guī)定》，內容涵蓋實習生的勞動紀律、每日工作程序、實習內容完成的檢查制度、出科考核評估制度。向實習生強調兒科臨床實習的重要性:首先，臨床各科是相互交叉的，不管以后從事哪個學科，都要具備基本的兒科學知識；其次，兒科是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的重要內容；最后，無論是生活中還是工作中，都會遇到兒童患者，了解甚至掌握兒童患者的發(fā)病特點，掌握常見病的診治對將來的生活和工作都有幫助。例如，作為一個燒傷科醫(yī)生，遇到燒傷患者40%是嬰幼兒，實習期間對兒童的生長發(fā)育、用藥特點和液體治療等有了基本了解，遇到患兒就知道如何下手，而非束手無策、等待兒科會診；生活中，我們會有孩子，了解兒科知識必然有用！總之，經過這番教育，實習生從心里產生實習兒科的興趣和積極主動性，實習效果必然改觀。

2.2教學內容的簡單和精準 普通兒科內容多，一個月的實習不可能全面覆蓋，實習生負擔過重會降低學習興趣。通過優(yōu)化教學內容，優(yōu)化課程結構，突出難點和重點，為學生制定明確的學習任務，讓實習生了解在兒科必須掌握的、需要了解的理論知識和操作技能，提高學習的目的性。把最基本的兒科臨床基礎知識和最常見的疾病如急性呼吸道感染、心力衰竭、小兒腹瀉病和液體治療、高熱驚厥、兒童常見出疹性疾病知識傳授給實習生，指導實習生通過采集病史、體格檢查、選擇實驗室和其他檢查方法（如血液檢查、痰液檢查、胸腔積液檢查、超聲及影像學檢查、肺功能檢查、支氣管鏡檢查）完成疾病的正確診斷及鑒別診斷，提出正確的治療方案。實習生按照老師指導從問診方法、查體技巧和治療方案的制訂，自己親力親為，治愈了患兒、收獲了患兒甜美的笑臉和家長滿意的話語，實習生學到了本領，還收獲了自信。

2.3改進教學形式，調動實習生的興趣和積極性科主任負責教學規(guī)劃，不定期請優(yōu)秀的帶教醫(yī)生講座，提高教學能力；鼓勵帶教醫(yī)生定期參加學術會議，全科每周1次專業(yè)學習，更新專業(yè)知識；靈活應用多種教學策略［1］，全面提升實習生的臨床綜合技能。

2.3.1病例導入式教學 選擇兒科最常見典型病例，如嬰兒的“毛細支氣管炎”，以患兒為中心，除了學習呼吸系統(tǒng)病毒感染的診斷和治療，同時要通過詳細地詢問出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育情況、既往有無濕疹過敏情況、疫苗接種史、免疫功能、病毒病源學分析，是否有心肌受損等并發(fā)癥給予個性化對癥治療。通過交叉學科綜合系統(tǒng)分析和學習，可活躍學生思維和激發(fā)自我學習興趣，激活并鞏固既往的基礎知識，擴展思維的廣度和深度，有助于將枯燥的理論與生動的臨床相結合，提高綜合分析問題的能力，達到深化記憶、融會貫通的效果［2］。

2.3.2問題教學法代替填鴨式教學法 帶教醫(yī)生通過具體患者給學生提出問題，激發(fā)學生求知若渴的潛能，學生帶著問題去查閱文獻、收集資料，并與已經掌握的相關基礎知識相結合，發(fā)揮學習的主觀能動性，提高臨床思維能力，對其今后獨立臨床工作有重要意義。

2.3.3合理利用多媒體教學和模擬教學法 多媒體教學建立在大量動態(tài)圖像（視頻、動畫）、靜態(tài)圖像（圖片、圖形）及文字、語音資源基礎上，可以更生動和形象地傳遞兒科專業(yè)知識和技能，不僅有利于理解、掌握和記憶，更可以吸引學生注意力和培養(yǎng)興趣。利用高仿真模型對學生進行操作培訓，不增加真實患兒的危險，可以重復訓練，可以鍛煉膽量、培訓技術、增加信心和勇氣，從容應用于臨床患兒［3］。

2.3.4提供更多操作機會 實習生對于臨床操作，既蠢蠢欲動又緊張不安。帶教醫(yī)生要求實習生操作前一定詳細閱讀并熟記于心相關的操作流程和規(guī)范，在帶教醫(yī)生指導下，謹慎地完成動靜脈穿刺抽血、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作。動手操作的成就感可提高醫(yī)學生的實習興趣。書寫病歷是動手操作的基本，規(guī)定每一名實習生必須完成3份大病歷。通過問病史和查體，提高觀察力與患方的溝通能力；通過書寫病歷，提高學生語言表達的科學性、準確性和嚴謹性，提高病歷書寫質量，更能提高學生的綜合能力。

2.4培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和良好的溝通能力 醫(yī)德和與患方溝通的培養(yǎng)應貫穿于自始至終的實習中［4］。醫(yī)生的任何活動都要服從于臨床和患者，以患者的安危為上。帶教醫(yī)生對患兒和家長要熱情和耐心，態(tài)度誠懇、語言親切，看病的同時把治病、防病和生活常識不經意間娓娓道來，灌輸給家長，取得家長的信任、配合。學生在觀摩老師和自己的臨床實踐中，逐漸養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)。

2.5完善考核制度和評價體系 嚴格完善的考核制度是保證臨床教學質量的重要手段［5］，重視考核不僅能調動學生平時主動學習的積極性和反映實習狀況，而且能增強帶教醫(yī)生責任感和積極性，全面提高臨床實習教學質量。醫(yī)院兒科制定完整考試制度，平時紀律、病歷書寫、患兒和家長的溝通、操作完成情況以及出科筆試各占20%，形成最終的實習成績。嚴格而全面的考核制度一定程度上促進了學生的學習主動性和積極性；理論和實踐相結合的考核制度既督促了實習學生完成實習任務，又保證了其學以致用的臨床思路，使之順利從醫(yī)學生過度為醫(yī)生。

普通兒科教學一定要發(fā)揮帶教醫(yī)生的主導作用，調動實習學生的主動性、積極性；要提高兒科教學質量，思想上重視教學是重中之重。雖然實習生在普通兒科實習時間僅4周，但只要科室足夠重視、臨床醫(yī)生做好教課準備工作，加強醫(yī)學生管理和考核，采取多種教學方法和現代教學技術、重視師生間交流，不僅能教會學生“學會知識”，更教會學生“會學知識”；由被動接受變?yōu)橹鲃犹剿骷橙≈R，逐漸具備相對獨立的學習能力，通過制度管理人、內容吸引人、操作鍛煉人，必將收獲喜人，從而能更好地完成教和學的任務，順利由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色轉變，并且能跟上醫(yī)學發(fā)展的步伐，不斷學習和完善。

［1］劉豐，林濤，何大維.醫(yī)患溝通在小兒外科臨床實習教學中的應用和探討［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（3）:619-621.

［2］李強，趙美玉.以案例為基礎的教學模式在外科臨床教學中的初步評價［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（5）:792-794.

［3］康曉明，李麗，梅梅，等.多模式整合教學方法在兒科臨床教學中的應用［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36（1）:86-87.

［4］謝麗麗，王雷剛，王莉樺，等.兒科臨床帶教質量探索［J］.西北醫(yī)學教育，2015，23（1）:164-166.

［5］劉瑤，劉捷，曾超美.模擬裝置輔助教學在新生兒窒息復蘇教學中的應用探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（6）: 95-96.

Educational practices and exploration of the clinical teaching of general Pediatrics

HU Xiaohong，SUN Jing，LI Qiaojun
（Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China）

R72-4

A

2095-3097（2016）04-0241-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.015

國家自然科學基金（81120108014）

100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院兒科（胡曉紅，孫 婧，李喬?。?/p>

1.2普通兒科帶教醫(yī)生的特點 兒科醫(yī)生奇缺的社會現象導致兒科臨床醫(yī)生工作強度大、工作時間長，還要完成科研、教學、下基層幫帶等多重工作，臨床帶教精力不足；在教學中，存在缺乏講課技巧無法調動學生積極性等帶教能力不足的問題。不注重學生和教師之間的互動、臨床示教時不考慮醫(yī)學生的個體差異，講解知識點過于淺顯或深奧，易導致學生產生厭學情緒，實習效果明顯降低。

1.3普通兒科實習生的特點 實習生從面對課堂和書本，到面對病床和患兒，尤其遇到患兒哭鬧、不配合檢查，會手足無措、缺乏耐心；遇到不配合的家長，不尊重實習醫(yī)生，出言不遜，導致實習生恐慌，選擇觀望實習、敬而遠之。在目前醫(yī)療大環(huán)境下，兒科醫(yī)生工作強度大、工作累而收入少、風險大，導致醫(yī)學生望而卻步。有些醫(yī)學生認為自己將來不做兒科醫(yī)生，沒有必要認真實習兒科臨床；有些醫(yī)學生目標性強，孤注一擲準備考研，沒有心思和時間實習，結果導致兒科的教學任務無法完成。

以上3方面的問題導致普通兒科實習效果不理想，對人才的培養(yǎng)極其不利。針對以上問題醫(yī)院兒科積極采取應對措施，明顯提高了教與學的質量，幫助醫(yī)學生順利完成從醫(yī)學生到醫(yī)生的完美轉身。

（2016-05-26 本文編輯:張在文）