外科治療胸骨后甲狀腺腫瘤的手術入路和圍手術期處理方案探討

朱小龍，周頂斌，繆愛林

（江蘇省常州市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213032）

胸骨后甲狀腺腫瘤是頭頸外科常見的一種甲狀腺病變，是指腫大的甲狀腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，手術是唯一的治療方法[1]。但是胸骨后甲狀腺腫位置隱蔽，與頸部和縱隔關系密切，早期不易發(fā)現(xiàn)，因此手術治療困難較大。本文回顧性總結了2005年1月-2014年12月本院收治的42例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月-2014年12月本院共收治胸骨后甲狀腺腫瘤患者42例，其中，男16例，女26例；年齡30～72歲，中位年齡52歲；病程4周～32年，中位病程3.0年；臨床表現(xiàn)：不同程度的咳嗽、胸悶及呼吸困難33例（78.57%），哽噎感或吞咽不適3例（7.14%），聲音嘶啞6例（14.29%）。

1.2 影像學資料

所有患者術前均接受頸部甲狀腺B超、X線和CT檢查。X線片結果提示，31例患者出現(xiàn)不同程度氣管受壓移位。胸胸部CT檢查提示，31例有氣管壓迫移位，42例均有胸骨后腫塊影，甲狀腺腫瘤位于左前上縱隔8例，位于右前上縱隔33例，位于后縱隔1例；甲狀腺腫瘤下極在主動脈弓水平以上38例，主動脈弓水平以下4例。

1.3 手術方法

所有患者均采用氣管內插管靜脈復合麻醉。其中38例（90.48%）采用頸部低位領式切口，另外4 例（9.52%）采取經(jīng)頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切口。

1.3.1 頸部低位領式切口 患者取水平仰臥位，肩墊高頸過伸。常規(guī)消毒、鋪巾和顯露甲狀腺及腫塊，緊貼腫塊包膜周圍分離頸根部血管，先處理腫塊側甲狀腺中靜脈，隨后結扎甲狀腺上血管，切斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺腺體上半段、頸部及胸骨后腫塊，在無血管區(qū)，縫扎腺體，并用牽引線適度上提牽引腫塊。緊貼胸骨后腺體組織固有包膜，結扎深部血管后，通過鈍性、銳性分離至腫塊移至頸部。如果腫物較大，可部分切除，保留與胸內連接部分，擴大操作空間后進一步分離切除。對切除腫物常規(guī)做快速冷凍切片，并根據(jù)病理結果進一步行甲狀腺摘除、甲狀腺次全切或甲狀腺全切術。

1.3.2 經(jīng)頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切 口 對于腫塊與縱隔組織有粘連、外侵或無法經(jīng)頸部將腫塊完整切除者，需加做胸骨完全劈開切口，即用胸骨鋸完全劈開胸骨，胸骨牽開器撐開胸骨切口邊緣，充分顯露前縱隔，分離、結扎甲狀腺下動靜脈，將甲狀腺腫塊提至頸部，常規(guī)方法切除，放置負壓引流，采用鋼絲縫合胸骨。

2 結果

42例患者胸骨后甲狀腺腫瘤均手術切除，無手術死亡病例。切除腫物直徑6.2～14.5 cm，術后病理：甲狀腺腺瘤17例，結節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺乳頭狀癌2例，甲狀腺濾泡癌2例。共有5例患者出現(xiàn)手術并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%（5/42），其中，經(jīng)頸部低位領式切口切除術大出血1例，出血量約6 500 ml；術后乳糜漏2例；1例患者腫瘤切除術后切口內出血壓迫氣管導致窒息，行二次手術止血；經(jīng)頸部低位領式切口加胸骨完全劈開切口切除術后并發(fā)永久性喉返神經(jīng)損傷1例。

所有患者術后隨訪1～5年，隨訪截止2015年12月31日。4例甲狀腺癌患者中，2例經(jīng)頸部低位領式切口切除的乳頭狀癌患者術后2～3年發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結轉移而再次手術，行胸骨切開淋巴清掃術，至隨訪結束仍無瘤存活；2例甲狀腺濾泡癌于術后1年均出現(xiàn)肺轉移，繼而核素治療，至隨訪結束仍帶瘤生存。21結節(jié)性甲狀腺腫患者術后無復發(fā)；17 例甲狀腺腺瘤中有4例在術后2年內復發(fā)，其余患者無復發(fā)。

3 討論

文獻報道指出，胸骨后甲狀腺腫瘤占縱隔腫瘤的10%以下[2]。目前對于胸骨后甲狀腺腫分型意見不一[3]，國內多參考Singh的分類并結合吳躍煌等[4]的補充意見：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達主動脈弓上緣水平；Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺，甲狀腺腫下極達主動脈弓后方，或進入后縱隔；Ⅲ型為迷走胸骨甲狀腺，是指巨大的胸內甲狀腺腫突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫體征。其中Ⅰ型、Ⅱ型在吞咽運動或重力作用下，使甲狀腺腫逐漸墜入胸腔內，因此部分患者會因為頸前腫物消失而忽視；Ⅲ型則為胚胎期甲狀腺鄰近動脈球囊，甲狀腺迷走縱隔所致[5]。胸骨后甲狀腺腫患者的臨床表現(xiàn)主要取決于腫塊的大小、部位[6]。少數(shù)患者可無臨床癥狀，在體檢過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者可在頸部觸及腫大的腺體，并延伸至胸骨后，可隨吞咽動作而上下移動，部分患者則由于甲狀腺腫位于狹小的胸廓入口，出現(xiàn)壓迫癥狀，如上腔靜脈壓迫綜合征等[7-8]。不過臨床診斷主要還是依賴于影像學檢查。常用的影像學檢查手段包括：頸胸部氣管正側位X線片、B超、頸部和縱隔CT等。其中頸胸部氣管正側位X線片常作為首選，主要用于了解有無氣管受壓移位，對麻醉插管具有指導意義；B超檢查主要用于了解甲狀腺腫是實性還是囊性；而CT則是術前最重要的檢查方法之一，可以初步判斷腫塊性質，了解腫塊大小、邊界以及與周圍組織的關系，用于全面評估，指導手術方式的選 擇。

胸骨后甲狀腺腫一旦診斷明確，應盡快手術治療，以免惡變、出血以及解除對周圍組織器官的壓迫[3]。胸骨后甲狀腺腫常用手術入路主要為頸部和開胸兩類，根據(jù)胸骨后甲狀腺腫在縱隔內是否有血供來源來選擇手術入路方式。部分學者認為，胸廓入口及縱隔解剖復雜，必須在直視條件下才能完成胸骨后甲狀腺腫的切除，為避免對大血管及其他重要組織的損傷，應選擇開胸或胸骨劈開入路[9]。不過也有學者強調，開胸或者胸骨劈開入路，增加了手術創(chuàng)傷及術中并發(fā)癥的風險，因此，應該盡量選擇頸部低位領式切口入路[10]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者為Ⅰ、Ⅱ型，血管來自甲狀腺上、下動脈，包膜多完整，較少與縱隔組織粘連，通過采用頸部低位領式切口入路就可以完整切除胸骨后甲狀腺腫瘤，本組中有38例采取了該入路，效果良好，不僅減少了手術創(chuàng)傷，還縮短了手術時間。不過對于Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫，由于其與胸內血管有聯(lián)系，多采用胸骨劈開入路，以減少出血及手術副損傷；當然對于懷疑惡性者，尤其與周圍組織粘連嚴重者，應直徑采取胸骨劈開入路，以完整切除腫瘤。

根據(jù)本研究經(jīng)驗，圍手術期應該注意以下方面：①完善各項術前檢查，認真閱讀影像學資料，包括X線、B超和CT等，清楚了解患者胸骨后甲狀腺腫瘤的位置、性質和與頸根部及上縱隔大血管的關系，確定合適的手術入路。對于腫瘤較大，與周圍組織分界不清的患者，術前可置胃管，便于術中了解食管走形；同時術前還應備血充足，本組1例患者因腫瘤與周圍組織粘連不清，行胸骨劈開術，術中大出血。②術中應該充分建立靜脈通道，胸骨后甲狀腺腫患者手術難度較大，出血風險較大，因此要多建立靜脈通道，以保證緊急輸血、輸液之用，必要時還應建議中心靜脈通路。③首先處理患側甲狀腺中靜脈，然后切斷上動靜脈，并且近心端雙重結扎。如果腫物較大，先處理頸部甲狀腺腫，然后切斷甲狀腺峽部，將甲狀腺與氣管分離，以獲得更大操作空間，以手指緊貼腫物包膜進行對胸骨后部分進行鈍性分離，把腫瘤逐步拖至頸部，在甲狀腺包膜內進行游離，以鈍性分離為主，仔細結扎營養(yǎng)血管，不可粗暴硬撕。瘤體巨大的腫物，血供豐富，由于瘤體的壓迫，血管推移變位，術中容易出現(xiàn)大出血，不過甲狀腺腫瘤一般在氣管兩側下降，在主動脈弓后方，而甲狀腺包膜內無重要解剖結構，緊貼包膜向胸內作鈍性分離，不會傷及胸腔內組織[11]。如果遇到腫物巨大，大出血時，應該快速摘除腫塊并使用紗布填塞止血，如果不能滿意止血，應果斷行胸骨劈開，充分顯露止血。④腫塊從胸廓內拖出后，在直視下沿氣管食管溝解剖喉返神經(jīng)，對于瘤體巨大患者，喉返神經(jīng)可能發(fā)生移位或貼附于瘤體背面，應通過銳性、鈍性分離相結合進行解剖分離，不可大塊鉗夾結扎，然后結扎甲狀腺下動靜脈，最后將患側甲狀腺以及延伸至胸骨后的腫塊完整切除。⑤胸骨后甲狀腺腫患者，往往由于瘤體的長期壓迫，會發(fā)生氣管軟化可能，一旦解除壓迫，可能出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡，因此對于有氣管軟化可能時，應盡快行氣管懸吊或者氣管切開，手術過程中應該減少對氣管牽拉，以免氣管狹窄及扭曲。術畢患者完全清醒，配合麻醉師將導管退至受壓部位上方，在無氣管塌陷表現(xiàn)下，可拔除導管，如果出現(xiàn)通氣不暢表現(xiàn)，則應該立即重新插入導管至塌陷部位，并做氣管切開術，本組中共有2例行氣管切開術。⑥術中常規(guī)行快速冰凍病理檢查，以決定手術方式，另外注意保留甲狀旁腺，留8～10 g甲狀腺殘存組織，以預防甲狀腺及甲狀旁腺功能減退。⑦術后應用激素，防止喉頭水腫，保持引流管通暢，注意紗布滲血情況，防止術后大出血繼發(fā)呼吸困難。應在床旁常規(guī)備急救用具，以防患者氣管塌陷出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。對于病理提示甲狀腺癌的患者，應在術后積極進行后續(xù)放化療治療，以控制疾病發(fā)展，提高生存率。

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