甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥性骨病 26 例分析

桑尚 張智長(zhǎng) 覃澍 張靖 董揚(yáng)

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

.論著 Original article.

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥性骨病 26 例分析

桑尚 張智長(zhǎng) 覃澍 張靖 董揚(yáng)

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

目的 探討甲狀旁腺功能亢進(jìn) （hyperparathyroidism，PHPT） 導(dǎo)致骨病的診療策略。方法 回顧本中心診治的 26 例 PHPT 骨病患者的臨床資料，其中男 6 例，女 20 例，年齡 13～83 歲，平均 50 歲。26 例癥狀均有骨痛，其中 6 例合并活動(dòng)障礙，5 例合并乏力。結(jié)果 術(shù)前，本組 26 例中 23 例血鈣均高于正常，為2.65～l4.28 mmol / L，平均 3.00 mmol / L。26 例中，16 例血磷正常，10 例均低于正常 （0.53～0.77 mmol / L，平均 0.61 mmol / L）。26 例甲狀旁腺素 （PTH） 均高于正常 （105～2361 ng / L，平均 651.88 ng / L），15 例行X 線平片檢查，3 例無(wú)明顯異常；12 例呈骨密度減低，5 例出現(xiàn)骨皮質(zhì)吸收。所有患者均轉(zhuǎn)入普外科行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，1 例術(shù)后行刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，1 例術(shù)后骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后隨訪半年至 2 年，1 例術(shù)后發(fā)生骨折，其余 25 例均無(wú)骨折發(fā)生，25 例骨痛明顯改善，VAS 評(píng)分均＜3 分，骨痛明顯改善所需時(shí)間為3 天至 1 年半。結(jié)論 對(duì)骨痛、病理性骨折的患者，應(yīng)加以懷疑 PHPT 的可能，完善并密切關(guān)注血鈣及 PTH 檢查結(jié)果，結(jié)合甲狀旁腺超聲及骨骼相關(guān)的影像學(xué)檢查，可確診此病。經(jīng)普外科切除甲狀旁腺腺瘤后，長(zhǎng)期隨訪此病預(yù)后較好，并發(fā)癥少。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)；骨密度；骨病醫(yī)學(xué)；高鈣血癥

甲狀旁腺功能亢進(jìn) （hyperparathyroidism，PHPT）主要是由于甲狀旁腺增生或腫瘤引起的原發(fā)性甲狀旁腺激素分泌過(guò)多從而導(dǎo)致的疾患。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外PHPT 年發(fā)病率為；男性 1 / 500，女性 1 / 2000，多見(jiàn)于老年患者或絕經(jīng)后婦女［1］。國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為1 / 1000，男女比例為 1 / 2～3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率為普通人群的 5 倍［2］。PHPT 升高可以增強(qiáng)破骨細(xì)胞活動(dòng)、加速骨吸收，同時(shí)抑制腎小管對(duì)磷的吸收，形成高鈣血癥，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞。骨科就診的 PHPT 患者主要以骨痛、病理性骨折為首發(fā)癥狀，由于 PHPT 罕見(jiàn)，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的骨科醫(yī)師，誤診率極高。國(guó)內(nèi) PHPT誤診率達(dá) 40.3%～100%［3］。誤診后若盲目采取骨科手術(shù)不僅會(huì)延誤病情，而且有可能給患者帶來(lái)額外的傷害。因此，對(duì)于骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí) PHPT 引起的骨病，給予合理治療尤為重要。我院經(jīng)治 26 例現(xiàn)分析如下。

臨床資料

一、基本資料

本組共 26 例，男 6 例，女 20 例，年齡 13～83 歲，平均 50 歲。本組 5 例主訴為膝關(guān)節(jié)痛，8 例主訴為全身骨痛，7 例主訴為雙下肢骨痛，1 例主訴為左大腿骨痛，1 例主訴為雙側(cè)小腿疼痛，2 例主訴為髖部骨痛，1 例主訴為肩膀及背后痛，1 例主訴為腰痛，其中 5 例伴乏力，1 例伴有腿麻。就診時(shí)骨痛時(shí)間為 1 月至 8 年，平均為 18 個(gè)月，中位數(shù)為12 個(gè)月。

二、輔助檢查

1. X 線平片：15 例行 X 線平片檢查者，3 例無(wú)明顯異常；12 例呈骨密度減低，其中 4 例發(fā)現(xiàn)于股骨，4 例發(fā)現(xiàn)于肋骨，1 例發(fā)現(xiàn)于肱骨頭，1 例發(fā)現(xiàn)于腰椎，1 例發(fā)現(xiàn)于脛骨，1 例發(fā)現(xiàn)于髕骨。5 例出現(xiàn)骨皮質(zhì)吸收，2 例發(fā)現(xiàn)于骨盆，1 例發(fā)現(xiàn)于股骨，1 例發(fā)現(xiàn)于腰椎及骨盆，1 例發(fā)現(xiàn)于指骨。1 例發(fā)現(xiàn)囊性骨質(zhì)破壞，發(fā)現(xiàn)于第 4 掌骨近節(jié)遠(yuǎn)端。2 例骨痛部位 CT 檢查，1 例顯示右髕骨下極囊狀骨質(zhì)破壞，左側(cè)脛骨、髖臼、恥骨，右恥骨上支見(jiàn)多發(fā)囊狀骨破壞；1 例示左股骨下段、脛骨上端及髕骨多發(fā)骨質(zhì)破壞。1 例骨痛部位 MRI 檢查示右股骨上段近大粗隆可見(jiàn)不規(guī)則囊性變。

2. 甲狀旁腺超聲：21 例甲狀旁腺超聲檢查均提示甲狀旁腺腺瘤可能。3 例行甲狀旁腺 CT，提示甲狀旁腺腺瘤可能。2 例未行甲狀旁腺相關(guān)影像學(xué)檢查。26 例普外科均診斷為甲狀旁腺腺瘤，其中 6 例伴有單側(cè) PHPT。本組 26 例甲狀旁腺腺瘤均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

3. 術(shù)前血鈣：3 例正常，其余 23 例均高于正常，為 2.65～14.28 mmol / L，平均 3.00 mmol / L，中位數(shù)為 2.87 mmol / L。

4. 術(shù)前血磷：16 例正常，其余 10 例均低于正常，為 0.53～0.77 mmol / L，平均 0.61 mmol / L，中位數(shù)為 0.72 mmol / L。

5. 術(shù)前血甲狀旁腺素 （PTH）：26 例均高于正常，為 105～2361 ng / L，平均 651.88 ng / L，中位數(shù)為 277.5 ng / L。

三、治療與隨訪

本組 26 例中，1 例甲狀旁腺術(shù)后轉(zhuǎn)至骨腫瘤科行病灶刮除植骨術(shù)，1 例術(shù)后因外傷導(dǎo)致肱骨骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其余 24 例骨科未行特殊處理。

本組 26 例術(shù)后隨訪 6～24 個(gè)月。1 例術(shù)后發(fā)生肱骨骨折者，隨訪時(shí)骨折愈合良好，無(wú)骨痛，其余 25 例術(shù)后無(wú)骨折發(fā)生，隨訪至骨痛均明顯減輕，VAS 評(píng)分均在 3 分以下，術(shù)后骨痛明顯減輕時(shí)間為3 天至 1 年半，平均 124 天，中位數(shù)為 120 天。

討　論

一、診斷

1. 臨床表現(xiàn)：骨科醫(yī)師收治的 PHPT 導(dǎo)致的骨病患者的癥狀一般為骨痛、病理性骨折、活動(dòng)障礙、異?；顒?dòng)，肌無(wú)力等。一般檢查通常表現(xiàn)為患肢壓痛，如有病理性骨折一般合并骨骼畸形、異?；顒?dòng)等。本組 26 例主訴均有骨痛，其中 6 例出現(xiàn)了活動(dòng)障礙，5 例出現(xiàn)了乏力。所有患者的骨痛均為無(wú)明顯誘因，患者就診時(shí)，主訴骨痛時(shí)間為 2 個(gè)月至 5 年，1 例曾因病理性骨折在外院行病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)。骨痛或是有肢體活動(dòng)障礙的患者到醫(yī)院就診時(shí)往往選擇骨科。故骨科醫(yī)師接診時(shí)要特別注意患者，此類(lèi)患者主訴為長(zhǎng)期無(wú)明顯誘因的骨痛。故此主訴、查體與外傷所致骨痛可輕易鑒別。如接診病理性骨折的患者，也應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，如既往有無(wú)骨痛、骨質(zhì)疏松病史，本組 1 例發(fā)現(xiàn)病理性骨折，在外院行病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，追問(wèn)患者病史，患者既往有長(zhǎng)期、大范圍的骨痛，此表現(xiàn)與原發(fā)性骨腫瘤所致骨折有明顯區(qū)別。

2. X 線平片的診斷意義：本組 26 例中 15 例行 X 線檢查，其中 12 例發(fā)現(xiàn)廣泛的骨密度減低（圖1），占全部受檢患者的 80%，5 例發(fā)現(xiàn)囊狀的骨質(zhì)吸收區(qū) （圖2），占全部受檢患者的 33.33%。其中 1 例發(fā)現(xiàn)指骨骨皮質(zhì)吸收 （圖3）。文獻(xiàn)報(bào)道PHPT 早期在影像學(xué)上無(wú)特異性征象，彌漫性骨質(zhì)疏松是本病早期的惟一表現(xiàn)，且此表現(xiàn)可貫穿本病全程［4］。PHPT 進(jìn)展期可出現(xiàn)廣泛性骨皮質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)變薄、囊狀骨質(zhì)吸收，需要注意的是在此期骨膜下骨吸收是一個(gè)重要征象，它多發(fā)生于多根指骨或掌骨，多發(fā)生于中節(jié)指骨。林明強(qiáng)等［5］也在肱骨和脛骨的內(nèi)側(cè)、鎖骨下緣、頜骨齒槽硬板等部位，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)凹陷，邊緣毛糙，或成花邊樣改變現(xiàn)象。PHPT 晚期表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，X 線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊狀骨缺損，邊緣無(wú)硬化，較大者可有明顯膨脹，有的呈多房樣改變多見(jiàn)于長(zhǎng)骨和髂骨、頜骨、肋骨及肩胛骨等處，病理性骨折多出現(xiàn)在進(jìn)展期或是晚期的患者中?；颊咭蜷L(zhǎng)期的骨痛、病理性骨折來(lái)院就診時(shí)，多已至該病的晚期。PHPT 中晚期的患者 X 線表現(xiàn)需要與骨轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別，骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者常有骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)受侵蝕變薄等表現(xiàn)，但無(wú)廣泛的骨質(zhì)疏松及骨密度減低。另外，指骨骨膜下骨吸收這一表現(xiàn)特異性較高，也可幫助臨床醫(yī)生將 PTH 患者與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別。對(duì)于全身骨痛的患者，骨科醫(yī)師較難做定位具體的影像學(xué)檢查，這對(duì)診斷造成了一定的困難，本組 26 例，15 例接受了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)的影像學(xué)檢查。但值得注意的是，5 例在就診時(shí)行胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了肱骨的骨皮質(zhì)變薄，肋骨骨密度減低 （圖4），進(jìn)而懷疑PHPT 導(dǎo)致的骨病，故胸片在此病診斷中起到了關(guān)鍵的作用。

3. 血鈣血磷的診斷意義：本組 26 例中 23 例血鈣升高 （2.65～4.28 mmol / L），占 88.46%，10 例血磷降低 （0.53～0.77 mmol / L），占 38.46%，26 例患者PTH 均高于正常 （105～2361 ng / L）。林明強(qiáng)等［5］曾報(bào)道：73 例原發(fā)性 PHPT 癥患者中，80.8% （59 / 73）的患者血鈣水平升高，73 例 PTH 均較正常值升高?？梢?jiàn)，血鈣、PTH 升高是此類(lèi)患者的一項(xiàng)靈敏度較高的表現(xiàn)，對(duì)于診斷的參考價(jià)值較高。血磷降低的靈敏度較低，故對(duì)診斷的參考價(jià)值較小。而血鈣是常規(guī)血液檢查中必備的一項(xiàng)生化檢查，故及時(shí)完善相關(guān)檢查，并密切關(guān)注患者的檢查結(jié)果，可及時(shí)的發(fā)現(xiàn)此病的可疑患者。發(fā)現(xiàn)血鈣高后，及時(shí)的完善PTH 檢查，并復(fù)查血生化，則可進(jìn)一步確診此病。

4. 甲狀旁腺超聲的意義：本組 26 例中 22 例進(jìn)行甲狀腺及甲狀旁腺超聲者，均發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)或腺瘤，陽(yáng)性率為 100%。吳全等［6］報(bào)道：PHPT 160 例，其中 148 例行 B 超檢查，頸部甲狀旁腺定位診斷敏感性為 85.1%，異位敏感性為 56.3%。可見(jiàn)甲狀腺超聲對(duì)于診斷此病陽(yáng)性率較高。結(jié)合患者的血鈣、PTH 結(jié)果，高度懷疑 PHPT 后，應(yīng)及時(shí)完善甲狀旁腺超聲、CT、MRI 等進(jìn)一步的檢查，必要時(shí)可請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診。

5. 骨穿刺活檢：骨穿刺活檢為診斷骨病的金標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中，因完善相關(guān)檢查后，診斷較明確，無(wú)行骨穿刺活檢的病例。作者認(rèn)為，骨穿刺活檢為非必需的檢查，如診斷較困難，則可行此檢查。

二、治療

對(duì)于確診 PHPT 導(dǎo)致骨病的患者，應(yīng)首先評(píng)估患者有無(wú)嚴(yán)重的病理性骨折以及出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而具體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建議參考 Mirels 評(píng)分系統(tǒng)?；仡櫦韧奈墨I(xiàn)報(bào)道：此類(lèi)患者病灶發(fā)生椎骨、股骨、肱骨時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)較大［7］。徐靜芳等［8］報(bào)道：手術(shù)治療 PHPT 原發(fā)病后骨科未行特殊處理者，術(shù)后1 個(gè)月患者摔倒致股骨病理性骨折，骨折移位明顯。Silverberg 等［9］報(bào)道，PHPT 伴病理性骨折的患者，兩種手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行，也可先行手術(shù)治療PHPT。由此可見(jiàn)骨折風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于已有病理性骨折的患者，骨科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)分析患者骨質(zhì)破壞情況，選擇合適的時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。對(duì)于病理性骨折較輕微或是骨折風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，確診后及時(shí)的轉(zhuǎn)診至普外科治療 PHPT，而原有的骨病只需密切隨訪。需要注意的是，PHPT 術(shù)后的患者，需警惕“骨饑餓綜合征”的風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。此癥狀出現(xiàn)的原因是：PHPT 的原發(fā)病治療后，患者骨吸收與成骨活動(dòng)旺盛，在此過(guò)程中大量的血鈣被消耗，故易出現(xiàn)低鈣血癥，如低鈣血癥較嚴(yán)重，患者會(huì)出現(xiàn)抽搐及暈厥。文獻(xiàn)報(bào)道，磷酸二氫鹽可以延緩骨骼的再吸收與形成，進(jìn)而預(yù)防此類(lèi)疾病。而術(shù)后長(zhǎng)期的藥物補(bǔ)鈣并非必需［13］。

三、預(yù)后

本組 26 例中，1 例出院后發(fā)生下肢骨折，后收入骨科行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1 例 PHPT 術(shù)后轉(zhuǎn)入骨科行刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，其余患者骨科未做特殊處理。術(shù)后隨訪，所有患者均長(zhǎng)期服用鈣劑，所有患者骨痛均明顯改善，VAS 評(píng)分均在 3 分以下，患者骨痛明顯改善。所有患者均無(wú)骨折等其它的骨病發(fā)生。

目前，對(duì)于本病的共識(shí)為：在手術(shù)治療后，患者骨骼重建應(yīng)在術(shù)后 4～6 個(gè)月開(kāi)始，1～2 年完成。Fran?a 等［11］報(bào)道：PHPT 引起的骨病患者，接受甲狀旁腺切除術(shù)后 1 年，腰椎骨的骨密度增加 29%～40%，股骨頸的骨密度增加 （86±39） %，橈骨骨密度增加 22%～11%。Abugsssa 等［14］報(bào)道16 例女性 PHPT 患者甲狀旁腺術(shù)后 6 個(gè)月骨密度增加 7%，未補(bǔ)充任何鈣質(zhì)?？梢?jiàn)，PHPT 患者外科治療后，原有的骨病預(yù)后良好。鑒于甲狀旁腺切除后患者原有的血鈣調(diào)節(jié)發(fā)生了改變，建議患者術(shù)后長(zhǎng)期服用鈣劑。

四、PHPT 的新分型

以往常常認(rèn)為 PHPT 導(dǎo)致的骨病損只是影響骨皮質(zhì)，而新的研究發(fā)現(xiàn) PHPT 對(duì)骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)均有破壞作用。這些新的研究結(jié)論值得關(guān)注。此外，近期有西方學(xué)者對(duì) PHPT 骨病提出了新的分型。

1. 無(wú)癥狀型的 PHPT 骨?。弘S著醫(yī)療水平的提高，健康體檢的普及，越來(lái)越多的無(wú)癥狀型的 PHPT導(dǎo)致的骨病被發(fā)現(xiàn)。許多患者并無(wú)骨痛，活動(dòng)障礙等典型的癥狀，只是在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈣水平增高，并在進(jìn)一步的檢查中發(fā)現(xiàn) PHPT。而影像學(xué)檢查往往可發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者的骨骼異常。近年以來(lái)，DXA 及 HRPQcT 的出現(xiàn)，對(duì)診斷此類(lèi)型 PHPT 導(dǎo)致的骨病極有幫助［15-17］。許多患者經(jīng)傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如 X 線、CT 檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，而 DXA 檢查則可見(jiàn)骨密度減低。既往的研究認(rèn)為 PHPT 導(dǎo)致的骨病，病變只位于骨皮質(zhì)，許多研究使用 DXA 來(lái)對(duì) PHPT 患者的骨骼質(zhì)量做評(píng)估，結(jié)論也是只有骨皮質(zhì)受累，而使用 HRPQcT 則可發(fā)現(xiàn) PHPT 骨病的患者，骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)均有明顯的病變［15］。但遺憾的是 HRPQcT 這種檢查，現(xiàn)在只是應(yīng)用在科學(xué)研究中，并未普及在臨床應(yīng)用中?？上驳氖?，TBS 作為一種新的檢查，有效且更容易應(yīng)用于臨床。TBS 的原理是應(yīng)用 DXA 獲得患者的骨密度數(shù)據(jù)，進(jìn)而應(yīng)用特定的程序?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而可以得出受檢者骨質(zhì)的微觀數(shù)據(jù)。與 DXA 相比，TBS 可以有效地提高 PHPT 骨病診斷的準(zhǔn)確率［18-19］。

2. 血鈣正常型的 PHPT 骨?。河袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)了一種新型的 PHPT 性骨病。這種骨病的患者血鈣水平持續(xù)正常，而血 PTH 水平升高?；颊咄趦?nèi)科醫(yī)師收治懷疑有代謝性骨病時(shí)被發(fā)現(xiàn)［20-21］。臨床研究發(fā)現(xiàn)血鈣水平正常的 PHPT 患者，骨骼的病損，如骨質(zhì)疏松，病理性骨折也是存在的，然而此類(lèi)患者的骨病損的發(fā)病機(jī)制還在研究中［22］。

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（本文編輯：李貴存）

Strategy for the diagnosis and treatment of bone diseases caused by primary hyperparathyroidism

SANG Shang，ZHANG Zhi-chang， QIN Shu， ZHANG Jing， DONG Yang. Department of Orthopedics， the sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai， 200233， PRC

DONG Yang， Email: dongyang6405@163.com

ObjectiveTo summarize the strategy for diagnosis and treatment of bone disease caused by primary hyperparathyroidism （PHPT）. MethodsThe clinical data of 26 patients with PHPT treated in our hospital were analyzed； 6 were male and 20 female. Their mean age was 50 years （ranging from 13 to 83）. All of the 26 patients had symptoms of pain， including 6 patients with movement disorders， 5 patients with fatigue. Laboratory examination showed that the patients had hypercalcemia， hypophosphatemia and raisedparathyroid hormone （PTH）. Skeletal imaging examination showed decrease in bone density， cystic bone absorption and absorption in phalangeal cortical bone. All patients were transferred to the Department of General Surgery for parathyroid adenoma resection. After the surgery， 1 patient was treated with nidus curettement， bone graft and internal fixation and 1 patient with postoperative fracture was treated with open reduction and internal fixation. ResultsThere were significant pain relief in 25 patients （the VAS scores were less than 3 points） and the time required for the relief of pain ranged from 3 days to 1.5 years and most of the patients need less than 6 months. One patient got fracture， the rest of the patients had no fractures. ConclusionsPatients with bone pain， pathologic fractures should be suspected of PHPT. Further examination， such as the level of serum calcium and PTH and parathyroid ultrasonography and skeletal imaging examination， can help the diagnosis. After the resection of the parathyroid adenoma， the long term prognosis of patients with PHPT is favorable and the complications are rare.

Hyperparathyroidism；Bone density；Osteopathic medicine；Hypercalcemia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.008

R582

董揚(yáng)，Email: dongyang6405@163.com

2016-01-19）