脊柱轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)研究進(jìn)展

蔣偉剛 劉耀升 劉蜀彬

作者單位：100071　北京，解放軍第 307 醫(yī)院骨科

脊柱轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)研究進(jìn)展

蔣偉剛 劉耀升 劉蜀彬

作者單位：100071北京，解放軍第 307 醫(yī)院骨科

脊柱；骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，X 線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；骨掃描

骨骼是轉(zhuǎn)移性疾病的第三大好發(fā)部位，僅次于肺和肝。脊柱又是骨轉(zhuǎn)移最常見的部位，最常見于胸椎，其次是腰椎和頸椎［1］。5%～10% 的癌癥患者會(huì)發(fā)展為脊柱轉(zhuǎn)移［1］。不同的原發(fā)腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率也不盡相同。常見的易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤包括：乳腺癌 （72%）、前列腺癌 （84%）、甲狀腺癌 （50%）、肺癌 （31%）、腎癌（37%）、胰腺癌 （33%）。脊柱轉(zhuǎn)移瘤可以侵犯骨質(zhì)、硬膜外間隙、軟脊膜和脊髓［2］。硬膜外病變占脊柱轉(zhuǎn)移病灶的90% 以上，硬膜外病變可以分為單純性硬膜外病變和椎體轉(zhuǎn)移累及硬膜囊的病變［3］。硬膜內(nèi)髓外轉(zhuǎn)移和髓內(nèi)轉(zhuǎn)移較罕見，分別占脊柱轉(zhuǎn)移瘤的 5%～6% 和 0.5%～1%［3］。一般來說，出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移的患者，其預(yù)后較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移并進(jìn)行干預(yù)對(duì)于患者的預(yù)后是至關(guān)重要的。

一、病理學(xué)

原發(fā)腫瘤可以直接侵犯或二次轉(zhuǎn)移 （如淋巴結(jié)） 至骨骼，單純通過淋巴轉(zhuǎn)移到骨骼是比較少見的，直接轉(zhuǎn)移往往伴有周圍軟組織轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移是個(gè)較特別的轉(zhuǎn)移途徑。但是血行轉(zhuǎn)移較淋巴轉(zhuǎn)移或直接播散更加常見［1］。靜脈通路似乎比動(dòng)脈通路更易轉(zhuǎn)移，尤其是 Batson 椎旁靜脈叢。靜脈血流速度較動(dòng)脈慢，更易于腫瘤細(xì)胞停留形成轉(zhuǎn)移灶，當(dāng)用力咳嗽、屏氣等動(dòng)作增加腹壓時(shí)可能導(dǎo)致靜脈叢中的癌栓逆行進(jìn)入椎體，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。Baston 靜脈叢和整個(gè)脊柱血管的分布特點(diǎn)導(dǎo)致了癌細(xì)胞易通過血行向中軸骨和鄰近的長(zhǎng)骨轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移瘤的骨質(zhì)破壞是由破骨細(xì)胞激活導(dǎo)致的，而不是癌細(xì)胞直接破壞引起的。有學(xué)者猜想原發(fā)腫瘤細(xì)胞在新生血管形成的過程中黏附于血管壁的基底膜上，釋放蛋白水解酶破壞基底膜。破壞受體器官外膜后，腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到遠(yuǎn)隔器官實(shí)質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生趨化因子、破骨細(xì)胞活化因子，促進(jìn)破骨細(xì)胞活化造成骨質(zhì)破壞。

脊椎骨髓瘤以椎體多灶性、小片狀、蟲蝕樣骨破壞為主，按骨性破壞分型可分為溶骨型、成骨型、混合型3 類。乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、咽癌、黑色素瘤、腎上腺癌、子宮體癌的脊柱轉(zhuǎn)移灶通常表現(xiàn)為溶骨性改變。乳腺癌和肺癌也可出現(xiàn)混合性改變，混合性改變常見于卵巢癌、睪丸癌、宮頸癌。溶骨性病變常出現(xiàn)在后側(cè)幾乎總是伴有后側(cè)骨皮質(zhì)和椎弓根的破壞。溶骨性病灶進(jìn)行性硬化灶是治療后的積極反應(yīng)。

前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、髓母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、支氣管類癌早期通常有低分化性脊柱轉(zhuǎn)移瘤。低分化轉(zhuǎn)移灶往往造成后方皮質(zhì)和椎根弓的破壞，這對(duì)椎旁組織和硬膜外組織的評(píng)估十分重要。

10%～20% 的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者會(huì)出現(xiàn)脊髓壓迫癥［4］。脊髓壓迫通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，脊髓壓迫若不能及時(shí)解除可能會(huì)導(dǎo)致脊髓壞死，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至死亡。但也有部分脊髓壓迫是無癥狀的，因此在出現(xiàn)癥狀前通過影像學(xué)技術(shù)評(píng)估脊髓壓迫的風(fēng)險(xiǎn)是十分重要的。

脊柱髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤十分罕見，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的 8.5%，占轉(zhuǎn)移瘤的 0.5%～2%［5-6］。50%～60% 的脊髓髓內(nèi)轉(zhuǎn)移來源于肺癌，其中 50% 是小細(xì)胞肺癌［5-6］。脊柱轉(zhuǎn)移病灶的存在表明腫瘤生物學(xué)侵襲性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)移灶通常為單發(fā)，15% 的病例中也可見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶［6］。

腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移的機(jī)制大多數(shù)情況下被認(rèn)為是通過動(dòng)脈通路轉(zhuǎn)移而來的。在某些情況下，軟脊膜癌患者的癌細(xì)胞可以通過靜脈逆行進(jìn)入脊髓，也可從腦脊液直接穿過血管壁進(jìn)入，研究者猜測(cè)也可能是鄰近腫瘤直接轉(zhuǎn)移或沿著神經(jīng)根轉(zhuǎn)移。

二、影像學(xué)技術(shù)

用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的成像技術(shù)包括：X 線和計(jì)算機(jī)斷層掃描 （computed tomography，CT） 和磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI），核醫(yī)學(xué)及分子影像學(xué)手段，如全身骨掃描 （emission computed tomography，ECT）、正電子發(fā)射斷層掃描 （positron emission computed tomography，PET / CT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 （single photon emission computed tomography，SPECT / CT）。即使有這么多的成像手段，要早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶并與其它骨病變進(jìn)行鑒別并非易事。在對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展變化進(jìn)行隨診觀察時(shí)，需要一套嚴(yán)格的方法并選擇合適的影像手段。在此還必須強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估和體格檢查的重要性。如果不考慮患者臨床和體檢特征，則不會(huì)形成恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方案。

1. X 線：X 線常規(guī)用于評(píng)估特定創(chuàng)傷和退行性變性引起的頸部和背部疼痛。當(dāng)懷疑存在脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先行脊柱 X 線檢查，然而其敏感性較低，X 線僅能發(fā)現(xiàn)直徑 1 cm 以上的病灶和超過 50% 的骨鹽丟失。高達(dá) 40% 的病變可能無法通過 X 線發(fā)現(xiàn)或呈現(xiàn)假陰性［7］。當(dāng)腫瘤引起50% 以上骨皮質(zhì)的破壞時(shí)，X 線可以粗略地評(píng)估病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。粗略地表現(xiàn)中晚期骨質(zhì)破壞，其對(duì)腫瘤入侵椎旁和椎管的判斷相當(dāng)困難。硬膜外病變可能表現(xiàn)為椎體后緣或椎弓根的骨質(zhì)破壞，30% 的硬膜外轉(zhuǎn)移瘤病例中 X 線片可見蟲蝕樣改變。在 CT 和 MRI 問世前，椎弓根征 （椎弓根破壞消失） 是脊柱轉(zhuǎn)移瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移的征象。

2. 核醫(yī)學(xué)與分子影像學(xué)：核醫(yī)學(xué)骨掃描 （骨閃爍掃描術(shù)） 是早期篩查骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法。骨掃描的原理是將一定劑量的示蹤劑經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血液循環(huán)到達(dá)骨骼，示蹤劑會(huì)在病變部位聚集，但由于示蹤劑可以聚集在任何骨代謝增高的部位，此外創(chuàng)傷、感染、關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松都可引起放射性核素的非特異性吸收。因此特異度較低。與 CT 圖像結(jié)合的 SPECT 可以提高特異度。99mTc-MDP 以化學(xué)吸附方式與骨骼中的羥基磷灰石晶體和非晶體磷酸鈣結(jié)合：用 SPECT 儀在體外探測(cè)99mTc 發(fā)射的射線，探測(cè)骨骼病灶功能形態(tài)，并從分子水平反映人體的骨代謝變化。示蹤劑聚集在由病變引起的反應(yīng)性新生骨形成處。聚集的量與血流供應(yīng)相關(guān)。盡管大部分轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為示蹤劑聚集區(qū)，但部分侵襲性較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移瘤缺乏反應(yīng)性新骨和低血供可表現(xiàn)為示蹤劑缺乏區(qū)。SPECT 掃描范圍大，可以區(qū)分單發(fā)病灶、多發(fā)病灶。目前是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法。在已知原發(fā)腫瘤的患者中骨閃爍掃描顯示多個(gè)高聚集區(qū)時(shí)提示骨轉(zhuǎn)移，但即使在腫瘤患者中單一部位聚集也只有 50% 表示存在骨轉(zhuǎn)移。單發(fā)多發(fā)性病灶可見于腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤、Paget 病、感染［8］。偶爾可見骨髓轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨骼攝取99mTc-MDP 彌漫性增加的“超級(jí)影像”，病灶的高攝取主要位于中軸骨，可見點(diǎn)狀放射性濃集病灶，但是在很多良性病變?nèi)缤鈧?、炎癥、骨質(zhì)增生等也發(fā)生核素濃聚的假陽性［9］。假陰性常見于多發(fā)性骨髓瘤 （25%）、白血病、未分化癌。SPECT 提高了骨掃描的特異性和靈敏度［10］，尤其是對(duì)侵犯骨皮質(zhì)的較大病灶。某些情況下對(duì)病灶的顯示能力要優(yōu)于 CT、MRI、X 線。

18F 標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描 （FDGPositron emission tomography，F(xiàn)DG-PET） 可以監(jiān)測(cè)到骨髓內(nèi)癌細(xì)胞糖代謝的升高，使得它成為檢查骨和骨髓轉(zhuǎn)移的一個(gè)較為敏感的方法。18F-FDG-PET 和18F-FDG-PET / CT 發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移灶的敏感度分別為 74% 和 98%［11］。有研究顯示，18F-FDG-PET / CT 可以區(qū)別骨質(zhì)疏松和18F-FDG依賴性腫瘤引起的惡性椎體壓縮性骨折［12］。Duo 等［13］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究表明，PET / CT 與 MRI 相比敏感度分別為 80.3% 和 83.7%，特異度分別為 98.9% 和 97.7%。PET / CT 不僅可以用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期診斷，了解病灶性質(zhì)，還可以通過三維重建精確定位病灶，為手術(shù)治療提供方案。但由于價(jià)格昂貴，使得它在臨床運(yùn)用受到了一定的限制。

3. 計(jì)算機(jī)斷層掃描：盡管有研究顯示 CT 的敏感度只有 77.1%，近似于 ECT （75.1%），明顯低于 PET （86.9%）和 MRI （90.4%）；其特異度 85% 明顯低于其它 3 項(xiàng) （分別為 97%、96%、93%），但其仍是治療前的必要檢查［14］。CT 掃描可以發(fā)現(xiàn) 2 mm 左右的脊柱轉(zhuǎn)移灶，還可幫助監(jiān)測(cè)椎體尤其是后壁骨質(zhì)的完整性。CT 矢狀面和冠狀面重建有利于術(shù)前評(píng)估病理性骨折的程度。CT 可以較好地顯示骨骼結(jié)構(gòu)，這使得骨皮質(zhì)的改變可以被清楚地反映出來。雖然 16 / 64 排螺旋 CT 在評(píng)估骨結(jié)構(gòu)時(shí)提供了出色的圖像質(zhì)量和較高的空間分辨率，但可能無法發(fā)現(xiàn)沒有明顯骨質(zhì)破壞的病灶。Buhmann 等［12］發(fā)現(xiàn)在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移上 MRI 的診斷準(zhǔn)確性 （98.7%） 明顯優(yōu)于 16 / 64 排螺旋 CT （88.8%），多層螺旋 CT 的敏感度 （66.2%） 低于 MRI （98.5%） （P＜0.0001），特異度無明顯差異 （多層螺旋 CT：99.3%；MRI：98.9%）。CT 的一個(gè)不足是射線偽影可能掩蓋了鄰近的軟組織與骨骼的界限。另一個(gè)不可避免的缺點(diǎn)是患者暴露于低劑量射線中，雖然射線劑量可以控制的很低。對(duì)于不宜做 MRI 檢查的患者 （如安置心臟起搏器、嚴(yán)重的幽閉恐懼癥） CT 脊髓造影是一個(gè)選擇。它可以顯示骨的完整性和硬膜囊的結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可以抽取腦脊液進(jìn)行檢測(cè)。但由于此檢查手段有創(chuàng)，目前臨床上很少采用。

4. 磁共振成像：MRI 作為一種較為先進(jìn)的技術(shù)，比X 線、CT 都更加敏感，甚至可能比放射性核素掃描更敏感，它具有直接三維成像，高軟組織分辨率，能夠?qū)怪w觀察，準(zhǔn)確顯示腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生部位，對(duì)骨髓早期變化能夠作出診斷，一般認(rèn)為椎體轉(zhuǎn)移病灶存在兩個(gè)階段，即早期的代謝改變和后期的形態(tài)改變，骨髓替代是脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期 MRI 特征，MRI 能敏感地顯示脊髓水腫及“骨髓脂肪替代征”。MRI 還可清晰顯示椎管、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜下腔等結(jié)構(gòu)和受累情況，也可觀察脊椎轉(zhuǎn)移瘤引起的椎旁軟組織腫塊及其范圍。支持脊柱轉(zhuǎn)移瘤的 MRI 表現(xiàn)有：椎體形態(tài)膨脹、在椎弓根或后側(cè)椎弓內(nèi)信號(hào)異常、硬膜外浸潤(rùn)或硬膜外腫塊、椎旁軟組織腫塊、在未塌陷的椎骨內(nèi)已證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移瘤。良性壓縮骨折和惡性病變存在很大程度的相似性。良性壓縮骨折急性期骨髓水腫，在 T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在 T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)［15］。良性骨折的椎體可見信號(hào)增強(qiáng)，骨髓形態(tài)的改變可以幫助判斷是良性骨折還是病理性骨折，對(duì)于判斷良性骨折還是轉(zhuǎn)移性病灶，用表觀彌散系數(shù) （apparent diffusion coefficient，ADC） 定量繪圖替代定性的彌散加權(quán)圖像可以提供更有價(jià)值的信息，已經(jīng)證實(shí)轉(zhuǎn)移性病灶的 ADC 值較正常組織更低［16］。

MRI 是惟一能夠直接通過高空間分辨率形象化地展示骨髓和它的組成成分的顯像技術(shù)。T1加權(quán)自旋回波序列和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列的結(jié)合將成為對(duì)骨髓異常情況探測(cè)最有用的檢測(cè)方法，并且能夠區(qū)分良性和惡性的骨髓變化。當(dāng)然MRI 也存在一些禁忌證，如安置心臟起搏器，體內(nèi)其它金屬制品干擾，部分患者出現(xiàn)幽閉恐懼癥等，同時(shí)檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴也是其不足之處。

（1） 磁共振序列：正常的骨髓包含脂肪和水 （黃骨髓80% 脂肪，15% 水；紅骨髓 40% 脂肪，40% 水）。出現(xiàn)病理改變時(shí)，脂肪可能以擴(kuò)散、浸潤(rùn)或者單純性丟失的方式消失。因?yàn)橹竞退臉?gòu)成比發(fā)生改變，所以獲得的磁共振信號(hào)強(qiáng)度也不同。通過不同的序列突出或抑制某些信號(hào)達(dá)到便于觀察的目的。常用的包括自旋回波序列 （SE）、快速自旋回波序列 （FSE）、梯度回波序列 （GRE）、反轉(zhuǎn)回復(fù)序列 （IR） 包括水抑制 （FLAIR） 和脂肪抑制中的短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 （STIR）、平面回波序列 （EPI） 等，最常用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的顯像模式為 T1WI、T2WI、STIR、GRE、DWI。

T1WI、T2WI：椎體主要由骨組織、紅骨髓、黃骨髓3 種成分組成，隨年齡增大紅骨髓逐漸減少而黃骨髓逐漸增加，附件骨的脂肪量比椎體多，正常成人椎體由含有25%～50% 脂肪的紅骨髓組成，脂肪百分率隨年齡增大而增加。脂肪的 T1信號(hào)比水短。因此含 80% 脂肪的多脂肪骨髓顯現(xiàn)出一個(gè)高信號(hào)并且任何呈現(xiàn)低信號(hào)的病灶將很容易被發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤病灶在 T1加權(quán)像上相對(duì)于正常組織總是呈現(xiàn)低信號(hào)。如果相鄰椎體不進(jìn)行對(duì)比，廣泛的椎體骨髓病變可能被誤認(rèn)為是正常的顯像。

在 T2加權(quán)圖像上，通常認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤病灶的含水量較高，因此呈現(xiàn)高信號(hào)，但實(shí)際情況是正常椎體信號(hào)主要來自脂肪，小的轉(zhuǎn)移灶容易被掩蓋，所以 T2加權(quán)圖像上轉(zhuǎn)移瘤病灶仍多數(shù)表現(xiàn)為低信號(hào)。轉(zhuǎn)移灶周圍經(jīng)常 （但不是一貫的） 有一個(gè)明亮的 T2信號(hào)圈包繞著低信號(hào)病灶 （月暈征），月暈征和彌散高信號(hào)通常提示這是一個(gè)轉(zhuǎn)移性病灶（敏感度 75%，準(zhǔn)確度 99.5%）。牛眼征 （骨病變中心高信號(hào)的聚集點(diǎn)） 是正常造血骨髓的一個(gè)特異性指標(biāo) （敏感度95%；準(zhǔn)確度 99.5%）［17］。

在標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤顯像中增強(qiáng)對(duì)比十分重要，因?yàn)樗梢员鎰e髓內(nèi)和硬膜內(nèi)脊髓外的病變以及硬膜外的病變 （尤其在硬膜外腔）。然而，在 T1加權(quán)序列上，強(qiáng)化的轉(zhuǎn)移灶和正常骨髓信號(hào)強(qiáng)度相當(dāng)，可能被掩蓋。抑制正常高脂肪骨髓信號(hào)的序列可以清楚地識(shí)別強(qiáng)化的轉(zhuǎn)移灶。通過抑制高脂肪骨髓信號(hào)明亮的背景，增強(qiáng)后的 T1圖像加脂肪抑制可以凸顯骨髓病灶，但病灶的輪廓較模糊、有夸大的感覺。

脂肪抑制序列：180° 反轉(zhuǎn)脈沖最初用作反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間成像序列。反轉(zhuǎn)恢復(fù)時(shí)間被選擇用來取消脂肪信號(hào)。這種序列可以在任何 MRI 單元上獲得，但不幸的是，它隨時(shí)間不斷損耗，僅有有限數(shù)目的切片能夠捕獲。這一點(diǎn)可以通過 STIR 序列來克服。

雖然病灶的顯著度在脂肪抑制 T2加權(quán)和 STIR 顯像上是相似的，但是前者序列有幾個(gè)實(shí)用的優(yōu)勢(shì)，包括每單位時(shí)間可以獲得更多的切片以及提升組織特異性［18］。T1加權(quán)、T2加權(quán)和脂肪抑制中的任意一個(gè)的結(jié)合對(duì)骨髓病灶的評(píng)價(jià)都非常有效。在脂肪抑制的 T1加權(quán)成像上，轉(zhuǎn)移性疾病顯示的是混合的高信號(hào)強(qiáng)度，反之，非腫瘤性的病灶信號(hào)強(qiáng)度較低［18-19］。STIR 序列能較準(zhǔn)確了解椎體內(nèi)的脂肪成分，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)最敏感，特別是溶骨性轉(zhuǎn)移。

彌散加權(quán)成像 （DWI）：DWI 除了直接觀察組織信號(hào)改變外，更重要的是能夠進(jìn)行 ADC 的計(jì)算，有利于對(duì)病變進(jìn)行量化分析。在細(xì)胞密度較高的組織中 （腫瘤），由于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間膜的阻隔限制了擴(kuò)散 （即擴(kuò)散屏障），因此 ADC 逐漸下降。文獻(xiàn)中對(duì)于利用 DWI 區(qū)分脊髓轉(zhuǎn)移病灶的良惡性是有爭(zhēng)議的。Tang 等［20］通過定量分析彌散成像的 ADC 值發(fā)現(xiàn)，惡性骨折的 ADC 值明顯低于良性骨折的 ADC 值，DWI 可鑒別良惡性脊柱骨折。但這一結(jié)果尚有爭(zhēng)議。骨髓對(duì)比率是將病變的信號(hào)以自身正常骨髓的信號(hào)強(qiáng)度相比較，是一個(gè)相對(duì)值，消除了外在因素的影響，其存在的差異是由病變本身所致，故可作為定量評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)。彌散系數(shù)的定性評(píng)價(jià)應(yīng)該是客觀的、可比的參數(shù)，以便于區(qū)分脊柱組織的良惡性［16］。不幸的是，MRI經(jīng)常無法區(qū)分治療、骨折和腫瘤引起的改變。

全身磁共振掃描：全身 MRI 掃描作為一種新的選擇可以提高轉(zhuǎn)移性疾病的檢出率、多發(fā)性骨髓瘤、骨淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率?？焖偬荻然夭ā1WI、STIR 技術(shù)的運(yùn)用類似于在傳統(tǒng)的 MRI 檢查臺(tái)上引入一個(gè)滾動(dòng)臺(tái)來實(shí)現(xiàn)全身掃描，并且全身掃描可以在 1 h 內(nèi)完成。隨著平行成像技術(shù)的發(fā)展和總矩陣線圈概念的不斷結(jié)合，在不降低空間分辨率的前提下采集時(shí)間不斷縮短，使得更加復(fù)雜、靈活的檢查得以實(shí)現(xiàn)。

三、治療手段中影像學(xué)技術(shù)的運(yùn)用

無論是外科手術(shù)還是放射治療，都需要對(duì)轉(zhuǎn)移灶的精確定位。傳統(tǒng)放療治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤很多年了，但療效并不理想 （長(zhǎng)期局部控制率約為 30%～50%）［21］。主要的限制是射線劑量，射線必須在脊髓耐受量之內(nèi)，影像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療大大提高了放療的精確度［22］。脊柱內(nèi)固定可以達(dá)到減壓、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形、去除腫瘤的目的。由于椎弓根無法直視，盲打置入椎弓根釘很大程度取決于解剖標(biāo)志和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用很大程度避免了盲打的不足。有研究顯示 MRI 引導(dǎo)的高強(qiáng)度聚集超聲在減輕脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛上獲得較好療效［23］。此外，CT 引導(dǎo)下粒子植入內(nèi)放療也是轉(zhuǎn)移瘤治療的重要手段，影像學(xué)的介入使得治療更加精準(zhǔn)化，合理的安排粒子的分布可以實(shí)現(xiàn)局部腫瘤的有效控制［24-25］。

四、展望

影像學(xué)檢查在評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移性疾病上起著重要作用，X 線片作為骨骼疾病的常規(guī)檢查手段，敏感性特異性均較低。骨掃描可以全身顯像，辨認(rèn)病灶數(shù)量，但特異性不高。CT 可以很好地顯示脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，MRI 具有更高的對(duì)比度分辨率可以早期顯示骨轉(zhuǎn)移，具有較大的掃描野，尤其矢狀位掃描時(shí) MRI 可同時(shí)觀察多個(gè)椎體，因而易發(fā)現(xiàn)多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移病變，并可以很好地評(píng)估軟組織受累情況，因此，當(dāng) X 線或 CT 發(fā)現(xiàn)脊柱異常征象或臨床懷疑脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)及時(shí)行 MRI、PET / CT 檢查，它能夠勾畫出轉(zhuǎn)移灶的分布、數(shù)目、大小及是否侵犯鄰近組織，為臨床及時(shí)診斷治療和預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠信息，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不僅提高了診斷的能力也為治療帶來了新的思考和選擇。

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（本文編輯：王萌）

Imaging of spinal metastases

JIANG Wei-gang， LIU Yao-sheng， LIU Shu-bin. Department of Orthopedic Surgery，307 Hospital of PLA， Beijing， 100071， PRC
Corresponding author: LIU Yao-sheng， Email: 15810069346@qq.com

The spine is the third most common site for metastatic diseases， following the lung and the liver. Metastases to the spine can involve the bone， epidural space， leptomeninges， and spinal cord. Imaging modalities play complimentary roles in the evaluation of spinal metastatic disease. Imaging examination is the direct evidence to determine the bone metastases， the early detection of bone metastasis and complications caused by bone metastases，tumor invasion， biopsy positioning， etc. It is of great significance. CT can clearly delineate the osseous integrity， while MRI can display the soft tissue involvement. Physiologic properties can be evaluated with other imaging modalities such like FDG-PET and advanced MRI. Imaging plays a fundamental role in not only the diagnosis but also treatment planning of spinal metastatic disease.

Spine；Bone neoplasms；Neoplasm metastasis；Tomography， X-ray computed；Magnetic resonance imaging；Bone scan

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.014

R738.1， R445

北京市科委首都臨床特色課題 （z131107002213052）

劉耀升，Email: 15810069346@qq.com

2015-11-26）