妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展

楊琦芳 賈永峰 李銀鳳

妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展

楊琦芳 賈永峰 李銀鳳

妊娠期高血壓疾?。℉DCP）是一種嚴(yán)重影響孕婦及胎兒身體健康的妊娠期并發(fā)癥。其常發(fā)生于妊娠＞20周，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)且伴全身多臟器的損害，是嚴(yán)重威脅母嬰安全、導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一［1～3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界因HDCP死亡的婦女約5 萬(wàn)/年，我國(guó)因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的8%～10%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因［4，5］。本文對(duì)妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素及預(yù)防作如下綜述。

1　HDCP定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)際社會(huì)關(guān)于HDCP的定義為：HDCP是指妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后＜12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少［6］。

HDCP可以分為5類，即妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。（1）子癇前期分為輕度和重度。子癇前期輕度（mild preeclampsia）是指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）。子癇前期重度（severe preeclampsia）是指血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+++）。③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。④持續(xù)上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀。⑤肝功能異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高。⑥腎功能異常，少尿（24h尿量＜400ml或尿量＜17ml/h）或血肌酐＞106μmol/L。⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液。⑧血液系統(tǒng)異常，血小板持續(xù)下降并＜100×109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或乳酸脫氫酶升高。⑨心力衰竭、肺水腫。⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少。早發(fā)型即妊娠＜34周發(fā)病。（2）子癇（eclampsia）是指子癇前期婦女發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（3）妊娠合并慢性高血壓是指妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠＜20周未因妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞疾病而診斷為高血壓，或高血壓在妊娠＞20周診斷并一直持續(xù)至產(chǎn)后＞12周。（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期是指妊娠＜20周無(wú)蛋白尿的高血壓婦女新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h，妊娠＜20周有高血壓和蛋白尿的孕婦出現(xiàn)蛋白尿或血壓突然升高，或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L［7，8］。

2　HDCP的高危影響因素

HDCP的高危影響因素有：高齡（孕婦年齡≥40歲）；肥胖；內(nèi)科基礎(chǔ)疾病（慢性高血壓、糖尿病等）；子癇前期家族史；首次懷孕；職業(yè)及文化程度；營(yíng)養(yǎng)缺乏等［9～11］。

2.1高齡孕婦（年齡≥40歲） Lauren等對(duì)平均年齡為31歲的孕婦開展的年齡與妊娠期高血壓疾病相關(guān)性研究結(jié)果表明，四組受試對(duì)象（A組：年齡≤24歲；B組：年齡25～30歲；C組：年齡31～36歲；D組：年齡≥37歲）中，D組孕婦患有孕期妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓及子癇前期人數(shù)較前三組孕婦顯著升高，提示隨年齡的增加，孕婦罹患妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)增大［12］。Skaznik等［13］研究也得出相似結(jié)論，即大齡孕婦（年齡≥36歲）罹患妊娠期高血壓疾病的趨勢(shì)顯著增大。此外，Vambergue等［14］采用多變量分析的方法，結(jié)果顯示年齡為妊娠期高血壓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2肥胖 近期國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道，孕前超重、肥胖孕婦與孕前體重正常孕婦比較，其發(fā)生妊娠期高血壓、子癇前期的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯增加，而孕前低體重可降低發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)?？赡茉?yàn)樵星胺逝衷袐D更易發(fā)生血脂代謝紊亂，增加血管動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)胎盤血管發(fā)生硬化，則使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加。Stübeer等［15］采用隊(duì)列分析的方法研究肥胖對(duì)妊娠期高血壓疾病的影響結(jié)果表明，孕前肥胖婦女較孕前體重正常但孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快的孕婦，罹患妊娠期高血壓疾病及急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Ye等［16］采用流行病學(xué)病例對(duì)照調(diào)查分析的方法，分析個(gè)體因素和社會(huì)因素及產(chǎn)前相關(guān)因素與妊娠期高血壓疾病發(fā)生的相關(guān)性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前孕婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28Kg/m2是妊娠期高血壓疾病產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.65，95% CI 1.23～2.62）。以上研究提示肥胖是妊娠期高血壓疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕前肥胖孕婦應(yīng)注意控制體重，降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率。

2.3內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。愿哐獕骸⑻悄虿〉龋?孕前孕婦若合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如慢性高血壓、糖尿病等，則罹患妊娠期高血壓疾病的概率顯著增大?？赡艿脑?yàn)槿缏愿哐獕?、糖尿病等慢性代謝性疾病會(huì)引起機(jī)體內(nèi)部多個(gè)器官血供的微小血管結(jié)構(gòu)發(fā)生病理生理性改變，導(dǎo)致HDCP的發(fā)生。房娟等的研究認(rèn)為子癇前期孕婦收縮壓與舒張壓較妊娠期高血壓患者顯著升高，同時(shí)有高血壓病家族史的孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)性明顯增加，提示血壓為子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外學(xué)者Odegard等報(bào)道稱具有慢性高血壓病史者發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率明顯增加［17］。Catov等采用回顧性分析對(duì)子癇前期的孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕前患有高血壓的孕產(chǎn)婦比孕前血壓正常孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期的概率增加7～8倍［18］。可能原因?yàn)樵星霸袐D長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時(shí)伴隨著孕后體重逐漸增加而使全身小動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，最終導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。

此外，合并糖尿病的孕婦也使得妊娠期高血壓疾病發(fā)生概率增大。究其原因可能是糖尿病引發(fā)微血管結(jié)構(gòu)病變及管腔變窄，血管內(nèi)皮損傷，組織供血不足，最終導(dǎo)致妊高征發(fā)生。Anderberg等［19］研究報(bào)道，合并糖尿病的懷孕婦女發(fā)生妊高癥的幾率較對(duì)照組高3倍。高恒梅等［20］通過(guò)對(duì)合并糖尿病的妊高癥孕婦進(jìn)行飲食控制療法以及胰島素干預(yù)治療，結(jié)果表明，孕期血糖控制不滿意組妊娠期高血壓綜合征發(fā)病率明顯升高，而血糖控制滿意組妊高征發(fā)病率與正常對(duì)照組無(wú)差異?？赡艿脑蚴侨焉锲谔ケP分泌抗胰島素等各類激素致使周圍組織對(duì)胰島素敏感度下降。胰島素抵抗發(fā)生后，胰島素生長(zhǎng)因子效應(yīng)增加，致使血管平滑肌細(xì)胞增生過(guò)度，增加血管阻力，發(fā)生孕期血壓升高。

2.4子癇前期病史 Cupul-Uicab等研究表明，有子癇前期病史的女性再次妊娠時(shí)罹患妊娠期高血壓疾病的概率是初次懷孕婦女患病的3倍［21］。Zhang等［22］研究也證實(shí)，具有子癇前期病史的孕婦再次妊娠時(shí)發(fā)生先兆子癇的概率增大。鄧庚等［23］關(guān)于妊娠期高血壓疾病的流行狀況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明，曾經(jīng)罹患妊娠期高血壓疾病的孕婦中，約50%曾有妊高征病史。以上這些結(jié)果提示，具有子癇前期病史的孕婦再次妊娠時(shí)發(fā)生HDCP概率增大。

2.5雙胎或多胎妊娠 Skjaerven等對(duì)分娩雙胎或多胎妊娠的孕產(chǎn)婦開展的研究顯示，雙胎合并妊高征的發(fā)病率是單胎妊娠的3～4倍，且發(fā)病早，程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥及子癇。可能原因?yàn)楫?dāng)孕婦懷有雙胎或多胎時(shí)，子宮腔過(guò)大，子宮胎盤循環(huán)受阻進(jìn)一步加劇，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞缺氧受損，造成妊娠期高血壓綜合征［24］。何玥等［25］研究發(fā)現(xiàn)雙胎使妊娠期高血壓，輕度子癇前期和重度子癇前期風(fēng)險(xiǎn)分別升高了5.4倍、4.7倍和40.2倍。這提示雙胎或多胎妊娠孕婦罹患妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增大。

2.6職業(yè)及受教育程度 研究表明，懷孕期婦女所從事的職業(yè)及自身受教育程度與妊娠期高血壓疾病發(fā)病具有相關(guān)性［26，27］。尤其是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的孕婦罹患妊娠期高血壓疾病的概率遠(yuǎn)大于城市孕婦。可能的原因是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)的孕婦普遍存在受教育程度較低，缺乏孕期的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理知識(shí)及條件，易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及貧血、低蛋白血癥等，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

2.7營(yíng)養(yǎng)缺乏 研究表明，妊娠期高血壓疾病的高危因素，除年齡、肥胖、糖尿病和慢性高血壓病史等外，還與營(yíng)養(yǎng)缺乏密切相關(guān)。丁曉華等［28］開展的妊娠期膳食對(duì)妊娠期高血壓疾病影響的多因素條件logistic回歸分析顯示，妊娠期攝入蛋類（0R=0.770）、奶類（OR=0.809）是HDCP的保護(hù)因素；攝入咸菜泡菜（0R=1.17）可能是HDCP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肖銳等應(yīng)用都哈（DOHaD）孕期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)按照孕周進(jìn)行分級(jí)分階段管理的研究表明，與對(duì)照組比較，DOHaD營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)組的巨大兒出生率、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、妊娠期糖尿病發(fā)病率均低于對(duì)照組。提示，孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)于母嬰健康具有重要意義［29］。

3　HDCP的預(yù)測(cè)

妊娠期高血壓疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及影響因素復(fù)雜，故臨床中需采用多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)用于HDCP的預(yù)測(cè)。

3.1生化指標(biāo) 可溶性酪氨酸激酶 1（sFlt-1）；胎盤蛋白13（PP13）；胎盤生長(zhǎng)因子（PGF）；可溶性內(nèi)皮因子（sEng）；妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（PAPP-A）；胎兒血紅蛋白等。

3.2物理指標(biāo) 母胎及胎兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）；胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的RI、PI指標(biāo)。以上這些指標(biāo)均可采用彩色多普勒超聲波檢查獲得。

常見的多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)方式有：（1）sFlt-1/ PGF比值升高且≥10，提示孕產(chǎn)婦可能會(huì)在＜1個(gè)月出現(xiàn)先兆子癇。（2）彩色多普勒超聲檢查結(jié)合PGF 或sFlt-1、sEng以及PP13 及PAPP-A。（3）高危因素聯(lián)合生化指標(biāo)或彩色多普勒超聲檢查。

4　HDCP的預(yù)防

4.1加強(qiáng)孕前及孕期健康知識(shí)普及，重視孕前檢查 備孕及孕期婦女應(yīng)積極參與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織的健康教育知識(shí)講座，提高自身孕前及孕期健康知識(shí)，了解并充分認(rèn)識(shí)妊娠期高血壓疾病相關(guān)高危因素及其并發(fā)癥，提早做好預(yù)防工作。同時(shí)，高危妊娠孕婦應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)自身血壓的監(jiān)測(cè)，充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)前檢查的必要性，增加產(chǎn)檢次數(shù)，嚴(yán)格遵循各次產(chǎn)檢醫(yī)囑；積極主動(dòng)配合產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行的妊娠過(guò)程宣教及心里疏導(dǎo)工作，調(diào)整不良的精神心理狀態(tài)，保持精神愉悅。

4.2合理飲食，控制體重，參加適當(dāng)體育鍛煉 肥胖是妊娠期高血壓疾病的一個(gè)被廣泛認(rèn)可的的毒理危險(xiǎn)因素。且肥胖與女性內(nèi)分泌紊亂及排卵有關(guān)，因此孕婦在孕期應(yīng)合理飲食與休息，注意維生素及微量元素的攝入，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵、鋅等微量元素的食物及瓜果蔬菜，減少高脂肪及含鹽量高的食物的攝入，但不應(yīng)限制鹽的攝入，做到均衡營(yíng)養(yǎng)。在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)孕婦適當(dāng)參加體育鍛煉，將體重維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?。?guó)外的 Cochrane 綜合數(shù)據(jù)研究表明，補(bǔ)鈣使妊娠婦女子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低55%［30］。

4.3藥物的早期干預(yù)治療 研究表明，正常孕期婦女的血液凝血因子，如凝血因子 II、V、VII、VIII等成分增加，使孕婦血液處于高度凝結(jié)狀態(tài)，為此，給予孕婦適當(dāng)小劑量阿司匹林可以起到預(yù)防妊娠期高血壓疾病，尤其對(duì)早發(fā)型重度子癇前期有很好的作用［31，32］。但口服小劑量阿司匹林預(yù)防妊娠期高血壓疾病效果及對(duì)母兒影響等問(wèn)題仍有爭(zhēng)議。除考慮高危因素外，服藥時(shí)間，應(yīng)用人群以及開始用藥孕周等因素也值得重視。Bakhti等研究發(fā)現(xiàn)，16孕周前口服小劑量阿司匹林可以降低高血壓疾病的發(fā)生率，增加新生兒出生的平均體重，而其他產(chǎn)科合并癥的發(fā)生率并未增加［33］。Rossi等報(bào)道，對(duì)于無(wú)妊娠期高血壓疾病高危因素的人群，口服小劑量阿司匹林并不改變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉陌l(fā)生率；而對(duì)于有高危因素的人群，從16孕周后開始口服小劑量阿司匹林，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率及新生兒病死率及圍生期病死率降低。這提示在胎盤完全形成之前應(yīng)用阿司匹林能更有效地降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率［34］。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病是一種嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的一種常見的孕期疾病，形成原因復(fù)雜，高危因素較多，如年齡、職業(yè)及受教育程度、超重及肥胖、初產(chǎn)婦及多胎妊娠、高血壓病家族史、糖尿病等。為此，提倡在孕期應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，適度體育鍛煉，合理飲食，減少鹽的攝入，及時(shí)補(bǔ)充鈣制劑及保持愉悅的心情等，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。目前，隨著妊娠期高血壓疾病研究的不斷深入，但仍存在一些不足，如缺乏靈敏度、特異性高的早期聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病的指標(biāo)；大樣本的前瞻性研究相對(duì)較少等。

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010020 內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（楊琦芳李銀鳳）

010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)病理教研室（賈永峰）