特發(fā)性黃斑裂孔研究進(jìn)展

高愫　張文芳

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·綜述·

特發(fā)性黃斑裂孔研究進(jìn)展

高愫張文芳

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是指黃斑中心凹區(qū)無(wú)明顯誘因發(fā)生的全層視網(wǎng)膜裂孔，是從內(nèi)界膜到感光細(xì)胞層的全層組織破裂。本文從IMH的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)檢查、鑒別診斷及治療等方面的進(jìn)展作一綜述。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：292-295)

特發(fā)性黃斑裂孔；多焦視網(wǎng)膜電圖；玻璃體切除術(shù)

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是一種發(fā)生于老年人正常眼黃斑中心凹區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔，引起患者中心視力喪失而無(wú)明確病因的常見眼底病變。伴或不伴視物變形，影響患者生活質(zhì)量。人群發(fā)病率約為8．69/100 000，年齡>55歲人群患病率約3.3%,國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約為3‰[1]，以女性為主。多數(shù)為單眼發(fā)病，有雙眼發(fā)病的趨勢(shì)(占12%)。

1　病因及發(fā)病機(jī)制

IMH的病因及發(fā)病機(jī)制并未十分明確。近年來(lái)的研究都強(qiáng)調(diào)玻璃體液濃縮過(guò)程中玻璃體黃斑牽拉是黃斑裂孔形成的重要原因，認(rèn)為玻璃體完全后脫離過(guò)程對(duì)黃斑中心凹產(chǎn)生切線方向的作用力，在黃斑裂孔形成中起重要作用[2]。1996年，Yooh等[3]通過(guò)對(duì)黃斑裂孔手術(shù)中剝離的孔周內(nèi)界膜(inner limiting membrane, ILM)組織行超微結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)裂孔周圍的視網(wǎng)膜前膜在早期多含玻璃體皮質(zhì)的非細(xì)胞成分。對(duì)達(dá)到Gass分期Ⅲ、Ⅳ期的黃斑裂孔內(nèi)界膜進(jìn)行分析，則發(fā)現(xiàn)ILM內(nèi)表面黏附有視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium, RPE)及膠質(zhì)細(xì)胞，成肌纖維細(xì)胞樣化并不斷增殖，其切向收縮力就成為裂孔擴(kuò)大的主要因素。在伴有玻璃體后脫離或發(fā)生于玻璃體后脫離之后的Ⅳ期黃斑裂孔，ILM組織成了唯一牽拉力量。Hisatomi等[4]用動(dòng)物模型研究黃斑裂孔病理學(xué)相關(guān)的細(xì)胞移行中發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔開始形成時(shí)ILM上并沒有見細(xì)胞移行。在裂孔形成之后，Ⅲ期開始可見ILM內(nèi)側(cè)面有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，RPE細(xì)胞和不明來(lái)源的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞移行；Ⅳ期中也可見以上細(xì)胞，并且逐步增多。這2個(gè)研究結(jié)果相互吻合。另外有研究人員發(fā)現(xiàn)用雌激素治療或者行子宮切除術(shù)后的人群，黃斑裂孔的發(fā)病率高，由此推斷性激素可能與黃斑裂孔的發(fā)病有關(guān)，但未見進(jìn)一步的相關(guān)研究結(jié)果。目前玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的縱向牽拉及ILM的切線方向引力是IMH形成的重要原因，已被絕大多數(shù)眼底病醫(yī)師接受。

2　檢查

2.1相干光斷層掃描檢查相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)是診斷黃斑裂孔的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢燥@示黃斑裂孔大小、形態(tài)以及同玻璃體之間關(guān)系，還可以確定是否有黃斑囊樣水腫、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜貼伏情況，觀察有無(wú)黃斑前膜；鑒別半層裂孔、黃斑假孔及黃斑囊樣變性。

還可以通過(guò)測(cè)量黃斑裂孔基底直徑、黃斑裂孔最窄直徑、裂孔邊緣高度，量化觀察黃斑裂孔，例如計(jì)算裂孔邊緣高度與基底直徑比(即MHI)和裂孔邊緣高度與最窄直徑比(即HPF)。IS/OS斷裂長(zhǎng)度、手術(shù)后IS/OS缺損程度、外界膜缺損程度(ELM)等值。有相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道這些值與術(shù)后視力存在相關(guān)性，可以作為預(yù)測(cè)視力預(yù)后的指標(biāo)。2.2熒光素眼底血管造影檢查在IMH早期，黃斑區(qū)黃色斑點(diǎn)出現(xiàn)色素上皮改變之前，熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)一般無(wú)明顯異常改變。RPE損害時(shí)FFA可見的窗樣透見熒光。如果黃斑裂孔孔周視網(wǎng)膜脫離，除中心強(qiáng)熒光外，可見環(huán)狀弱熒光區(qū)。臨床上極少用FFA檢查診斷黃斑裂孔。2.3眼底自發(fā)熒光圖像自發(fā)熒光的獲取不需注射任何造影劑,相對(duì)于FFA來(lái)說(shuō)為無(wú)創(chuàng)檢查。眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence, FAF)采用488 nm藍(lán)色激發(fā)光，最高密度主要出現(xiàn)在黃斑5°～15°區(qū)域，向周邊減低。 黃斑裂孔FAF與FFA具有相似的特征。FAF能夠檢測(cè)黃斑裂孔手術(shù)治療后的封閉效果。FAF能幫助更好地認(rèn)識(shí)眼底疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、遺傳因素，另外還可預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、監(jiān)測(cè)治療效果。

2.4功能檢查

1)Amsler方格表可檢查患眼中心10°視野視物有無(wú)變形，但該表不能量化。

2)視物變形表(M-chart表)是定量測(cè)量患者視物變形度的視力表，進(jìn)行黃斑裂孔及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)、視物變形度檢查。測(cè)量患眼垂直變形度(MV)與水平變形度(MH)，用于黃斑前膜和黃斑裂孔引起的視物變形度的評(píng)估。

3)視野檢查是一種心理物理學(xué)檢查方法，通過(guò)測(cè)定黃斑閾值來(lái)較準(zhǔn)確地反映早期黃斑部疾病的改變。微視野檢查技術(shù)分辨率高，微視野計(jì)可以檢測(cè)黃斑區(qū)中央20°范圍視網(wǎng)膜光敏感度，相對(duì)于其他視野檢查更精確、細(xì)致。微視野利用光敏感度的變化及光閾值的波動(dòng)，可以客觀地隨訪評(píng)價(jià)IMH手術(shù)治療前后視功能的變化[6]。

4)多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram, mfERG)可以在較短時(shí)間描繪出中心視網(wǎng)膜的功能地形圖，能非常敏感地發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)功能異常，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)振幅的下降及潛伏期的延長(zhǎng)。這是一種客觀評(píng)價(jià)黃斑區(qū)功能的重要檢查，同視野一樣可以用于隨訪及評(píng)價(jià)黃斑裂孔進(jìn)展及手術(shù)后視功能變化[7]。

3　分期

Gass分期[8]。Ⅰ期:眼底檢查可見眼底中央凹反光消失。OCT檢查：中央小凹脫離，中央凹區(qū)RPE表面出現(xiàn)黃色小點(diǎn)或黃色環(huán)，不伴有玻璃體與黃斑中央凹的分離；FFA可見黃斑中央凹輕微的強(qiáng)熒光。Ⅱ期:眼底檢查可見圓形裂孔。OCT檢查：可見裂孔，伴或者不伴有蓋膜；FFA檢查黃斑區(qū)可呈中度強(qiáng)熒光。Ⅲ期:黃斑裂孔擴(kuò)大至400～500 μm，伴或不伴有蓋膜，黃斑中心凹周圍可見囊樣改變，玻璃體部分牽拉。Ⅳ期: 黃斑區(qū)玻璃體完全后脫離[9]。

4　鑒別診斷[10]

1)黃斑板層裂孔。OCT圖像為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮光帶部分缺損，而黃斑裂孔為神經(jīng)上皮層全層缺損，可鑒別。

2)黃斑假孔。視網(wǎng)膜前膜牽拉，使視網(wǎng)膜增厚，并向中心堆積。OCT表現(xiàn)為中心凹呈陡峭的形態(tài)，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層光帶完整。

3)黃斑囊樣變性。OCT圖像可清晰顯示完整的視網(wǎng)膜組織及囊腔形成。

5　治療

治療黃斑裂孔目的在于減輕甚至解除黃斑區(qū)的牽拉作用力，促使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。黃斑裂孔的治療有很大進(jìn)展，早期曾嘗試激光封閉裂孔。激光是破壞性治療，會(huì)損傷視網(wǎng)膜色素上皮層，效果不理想。

目前黃斑裂孔治療包括如下。

Ⅰ期[9]裂孔治療：自愈可能，觀察。黃斑裂孔可長(zhǎng)期不發(fā)展，也有自愈可能，但多數(shù)都是未形成全層裂孔的患者，因此可隨訪觀察[8,9,11-13]。

Ⅱ期及以上黃斑裂孔治療：明確診斷為Ⅱ期及以上黃斑裂孔，伴有明顯視力下降、視物變形等癥狀應(yīng)給予治療，包括內(nèi)科和外科治療。內(nèi)科治療：藥物(Ocriplasmin)玻璃體后脫離[14-21]。較少單獨(dú)用于治療黃斑裂孔，常配合外科治療。外科治療即手術(shù)治療[21-24]。1991年Kelly等[25]首先報(bào)道玻璃體切除術(shù)+眼內(nèi)氣體填充可以使黃斑裂孔愈合，并且可提高視力。

玻璃體切除手術(shù)有了很大完善， 17 G玻璃體切除多功能儀，鞏膜切口直徑達(dá)2.3 mm。隨后改進(jìn)為20 G，但手術(shù)傷口仍較大，可能發(fā)生玻璃體嵌頓。近年來(lái)，玻璃體手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，先后創(chuàng)新出23 G切口直徑0.72 mm、25 G切口直徑0.5 mm、27 G切口直徑0.4 mm，滿足手術(shù)切口無(wú)需縫合、更安全、無(wú)玻璃體嵌頓的要求。

眼科醫(yī)師還通過(guò)改進(jìn)玻璃體腔填充物、術(shù)中用于輔助剝膜的佐劑及術(shù)后要求患者俯臥位持續(xù)時(shí)間不斷改進(jìn)手術(shù)方式。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視力都不斷得到提高[1,8]。尤其是聯(lián)合ILM剝除的手術(shù)方式已被大多數(shù)眼底病醫(yī)師所接受。1994年，Morris等[26]首先提出了剝除視網(wǎng)膜ILM有助于治療牽拉性視網(wǎng)膜病變。Mester等[12]做了Meta分析發(fā)現(xiàn)行ILM剝除的黃斑裂閉合率(96%)高于未行ILM剝除的裂孔閉合率(77%)。Kumagai等[22]研究后發(fā)現(xiàn)ILM剝除組的黃斑裂孔復(fù)發(fā)率為(0.39%)高于非ILM剝除組復(fù)發(fā)率(7．2%)。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合ILM剝除術(shù)已成為治療黃斑裂孔常用手術(shù)方式[27-28]。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)聯(lián)合剝除ILM可以提高裂孔閉合率[6, 27, 29-32]。近期相關(guān)研究報(bào)道黃斑裂孔行玻璃體切除術(shù)后閉合率達(dá)90%至100%[5,23]。

新手術(shù)方法：ILM移植術(shù)即玻璃體切除術(shù)聯(lián)合ILM剝除，剝除ILM留一蒂與視網(wǎng)膜相連，將蒂翻折填塞到裂孔中，玻璃體腔內(nèi)填充膨脹氣體。術(shù)后要求患者保持一段時(shí)間俯臥位。目前此治療方法尚缺乏大樣本的臨床研究。ILM黃斑復(fù)原術(shù)即玻璃體切除術(shù)聯(lián)合ILM移植術(shù)，輕柔地按摩裂孔周圍視網(wǎng)膜，從周圍到中央，使裂孔邊緣盡量接近，用鑷子夾住邊緣使之連接在一起。這種術(shù)式可能帶來(lái)視網(wǎng)膜解剖和功能恢復(fù)的希望，但是可能會(huì)并發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮的病變，尚需要進(jìn)一步觀察研究?，F(xiàn)有相關(guān)研究[1]稱，黃斑裂孔行玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除術(shù)，玻璃體腔無(wú)需填充惰性氣體，消毒空氣即可。術(shù)后囑患者俯臥位3～5 d。

6　討論

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜ILM剝除作為治療IMH的主要手段，已經(jīng)為越來(lái)越多的眼科醫(yī)師所接受，為越來(lái)越多的IMH患者帶來(lái)希望。國(guó)內(nèi)外開展得越來(lái)越廣泛，文獻(xiàn)報(bào)道也比較多，大多數(shù)人主張采用這種術(shù)式。但仍然存在很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究探索。剝除ILM可能會(huì)損傷Müller細(xì)胞，影響術(shù)后視功能[33]。目前關(guān)于ILM剝除術(shù)提高術(shù)后視力這一問(wèn)題仍未達(dá)成共識(shí)[7, 33]。ILM剝除是黃斑裂孔手術(shù)過(guò)程中關(guān)鍵操作，由于ILM非常薄，操作又在黃斑區(qū)，要求操作十分精細(xì)，因此比較困難。染色的輔助降低了剝除ILM這一操作的難度，臨床上多種染色劑用于輔助ILM剝除。目前常用的輔助劑有曲安奈德(TA)、臺(tái)盼藍(lán)(TB)、吲哚青綠(indocyanine green, ICG)和亮藍(lán)(BBG)[34]。TA為乳白色混懸液，可附著于殘存玻璃體后皮質(zhì)上，使其呈乳白色，常用于玻璃體切除染色。因其不能使ILM著色，使用效果不理想。ICG具有超強(qiáng)的ILM染色特性，目前廣泛應(yīng)用于玻璃體手術(shù)中ILM染色剝離[27]。但大量研究[1,6,22, 28]表明，ICG對(duì)視網(wǎng)膜的損害是成劑量和時(shí)間依賴的，高濃度ICG可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及RPE的毒性損害，造成手術(shù)后視野缺損和視神經(jīng)萎縮等不良反應(yīng)[8, 28]。關(guān)于使用或者不使用及使用何種染色佐劑[6]，27 G 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)很可能成為微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)中的另一種選擇。其使用雙光燈枝形吊燈照明系統(tǒng)，在綠光照明下直接剝除ILM，綠光濾過(guò)裝置是透明玻璃加一層硅膠和鈦氧化物，波長(zhǎng)為70～500 μm。通過(guò)FFA檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毒性損害，但尚缺乏臨床相關(guān)研究。

關(guān)于玻璃體腔填充物的必要性及其種類[5,8, 29]、術(shù)后俯臥位必要性及持續(xù)時(shí)間[1]這些問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議，還需要進(jìn)一步的研究從而獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。視力預(yù)后的影響因素：IMH經(jīng)玻璃體切除手術(shù)后最佳矯正視力與其病程、術(shù)前最佳矯正視力及術(shù)前IS/OS斷裂長(zhǎng)度存在相關(guān)性，而與患者年齡、裂孔最大直徑及術(shù)后黃斑中心凹感光細(xì)胞層厚度無(wú)相關(guān)性[5,20,24]。雖然已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道視力的影響因素[13]，但沒有達(dá)成共識(shí)，沒有確切定論。另外，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合ILM剝除術(shù)仍存在其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[21-23,35]。這些尚需要進(jìn)一步的臨床研究，以進(jìn)一步明智選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及完善手術(shù)方式，從而為患者帶來(lái)更佳的預(yù)后。

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(本文編輯諸靜英)

Research progress of idiopathic macular hole

GAOSu,ZHANGWen-fang.

DepartmentofOphthalmology,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730000,ChinaCorresponding author： Zhang Wen-fang，Email: zhwenf888@163.com

Idiopathic macular hole (IMH) refers to the macular center concave full-thickness defects with no apparent cause, which is a full thickness tissue rupture from the boundary film to the photoreceptor cell layer. In this paper, the progress of IMH in terms of the pathogenesis, clinical manifestations, related inspection, diagnosis and differential diagnosis, surgical treatment and so on are reviewed.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:292-295)

Idiopathic macular hole; Multifocal electroretinogram; Vitrectomy

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心蘭州730000

張文芳(Email:zhwenf888@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.021

2015-07-13)