卡哈切跡在兒童分泌性中耳炎診斷中的意義

吳玨婷　陳波蓓　高金建　黃賽瑜　陳如如　馮博孩　施云斌　陳思　項(xiàng)海杰

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·臨床研究·

卡哈切跡在兒童分泌性中耳炎診斷中的意義

吳玨婷陳波蓓高金建黃賽瑜陳如如馮博孩施云斌陳思項(xiàng)海杰

目的探討純音聽(tīng)閾圖中卡哈切跡(CN)在兒童分泌性中耳炎(OME)診斷中的意義。方法回顧分析81例(153耳)OME住院患兒的臨床資料。收集術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)圖結(jié)果，根據(jù)CN存在與否、平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾以25 dB為界、骨氣導(dǎo)差以30 dB為界分組，分析CN、平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及骨氣導(dǎo)差在推測(cè)中耳積液性質(zhì)中的意義。結(jié)果CN存在率為32.7%(50耳)，其中47耳證實(shí)為黏液，與無(wú)CN耳相比積液明顯黏稠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25 dB較≤25 dB組積液黏度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。骨氣導(dǎo)差>30 dB組積液黏稠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。結(jié)論CN存在耳積液黏稠。OME患兒術(shù)前行純音測(cè)聽(tīng)，同時(shí)結(jié)合CN存在與否，可以幫助推斷積液性質(zhì)，進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：258-261)

分泌性中耳炎；卡哈切跡；聽(tīng)力下降；骨氣導(dǎo)差；診斷方法；中耳積液

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有急性中耳炎癥狀、體征的中耳非化膿性積液疾病[1]。以小兒多發(fā)，約80%的兒童在10歲前患病。近1/3可復(fù)發(fā)，5%～10%的患兒病程可持續(xù)1年以上[2-3]。患兒常因缺乏準(zhǔn)確主訴，加之耳道狹窄、塌陷等原因，鼓氣耳鏡難以估計(jì)中耳情況，易延誤診斷。因此，OME的診斷常需要聽(tīng)力學(xué)檢查?？ü雄E(Carhart notch,CN)是指純音聽(tīng)閾圖中骨導(dǎo)曲線在0.5～4 kHz頻率范圍呈“V”形下降[4-5]，最初發(fā)現(xiàn)于耳硬化癥[6]，亦可見(jiàn)于中耳積液。本研究旨在通過(guò)術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)及其CN情況判斷中耳積液性質(zhì)，從而指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療方法。

1　資料與方法

1.1資料2010年6月～2015年2月本科收治的OME住院患兒81例(153耳)，其中男性41例、女性40例；年齡3～14歲，平均(6.56±2.49)歲；雙耳72例、單耳9例。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)2004年及我國(guó)2008年《兒童中耳炎診斷和治療指南》行鼓膜置管術(shù)的OME患兒[3,7]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4,8]：既往有鼓膜置管術(shù)史或同時(shí)行腺樣體切除術(shù)；與遺傳有關(guān)的綜合征；顱面部發(fā)育異常(包括腭裂)；感音神經(jīng)性及混合性聽(tīng)力下降；存在中耳炎并發(fā)癥；免疫缺陷；年齡<3歲或>14歲。

1.2方法聽(tīng)力學(xué)檢查均在測(cè)聽(tīng)室內(nèi)進(jìn)行，測(cè)聽(tīng)室本底噪聲≤30 dB(A)。

1)純音測(cè)聽(tīng)。采用Madsen Orbiter 622 Conera型臨床聽(tīng)力計(jì)(丹麥)，校準(zhǔn)后使用。測(cè)試0.25、0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾，0.25、0.5、1、2、4 kHz頻率處的純音骨導(dǎo)聽(tīng)閾，計(jì)算0.5～4 kHz氣骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾，并記錄平均氣骨導(dǎo)差。CN是指骨導(dǎo)在0.5～4 kHz頻率區(qū)域內(nèi)任一頻率閾值較其他頻率相比至少降低10 dB[4-5]。分組情況：①平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾以25 dB為界分為2組；②氣骨導(dǎo)差按照≥30 dB及<30 dB分為2組；③根據(jù)CN存在與否分為2組。

2)中耳積液記錄。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)將積液性質(zhì)分為漿液和黏液，并記錄。漿液定義為淡黃色或透明的水樣液體；液體黏度高難以吸出則認(rèn)為是黏液[9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件，2組計(jì)量資料間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患兒資料統(tǒng)計(jì)積液性質(zhì):漿液28耳、黏液125耳。所有患兒均能較好地配合完成游戲測(cè)聽(tīng)及純音聽(tīng)力測(cè)試。平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為(36.5±11.6)dB，平均氣骨導(dǎo)差為(35.7±11.4)dB。

2.2CN、平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差與積液性質(zhì)的關(guān)系

1)本組患兒中，CN的陽(yáng)性率為32.7%(50耳)，包括單耳8例、雙耳21例；CN最常見(jiàn)于2 kHz頻率處(30耳)。47耳術(shù)中證實(shí)積液性質(zhì)為黏液，CN存在耳積液性質(zhì)黏稠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。CN存在耳的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差值均比無(wú)CN耳稍高，但差異不明顯。

2)123耳的氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25 dB。術(shù)中107耳證實(shí)存在黏液(86.9%)，其中59耳存在中度聽(tīng)力損失。平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25 dB耳的積液黏稠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25 dB組中，88%耳為CN陽(yáng)性。

3)氣骨導(dǎo)差>30 dB組108耳中，94耳術(shù)中證實(shí)積液較黏稠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，且氣骨導(dǎo)差>30 dB組中有76%耳存在CN。

4)此外，患兒性別、年齡、病程、平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差同中耳積液性質(zhì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上詳見(jiàn)表1、2。

表1　OME患兒中耳積液性質(zhì)

注：a示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2　CN與平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差的關(guān)系

3　討論

OME是兒童最常見(jiàn)的耳科疾病，病程隱匿，是造成兒童聽(tīng)力下降最常見(jiàn)的誘因。其半數(shù)以上繼發(fā)于急性中耳炎。OME的誘因包括咽鼓管功能障礙、感染、變態(tài)反應(yīng)、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等[1]。臨床上考慮OME患者術(shù)中證實(shí)無(wú)積液的概率為6%～44%[10-11]。作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的鼓膜穿刺或切開(kāi)因具有創(chuàng)傷性，極少應(yīng)用于患兒的術(shù)前診斷。此外，兒童OME存在一定的自愈性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，OME患兒6個(gè)月后的自愈率為42%，1年后為33%[12]。因此，采用有效的方法判斷中耳積液性質(zhì)，通過(guò)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)中耳積液性質(zhì)對(duì)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及疾病的恢復(fù)有重要意義。

OME以中耳積液和聽(tīng)力下降為主要特征，故純音測(cè)聽(tīng)能很好地反映患兒各頻率氣導(dǎo)及骨導(dǎo)閾值，因此純音測(cè)聽(tīng)是否出現(xiàn)聽(tīng)力下降及氣骨導(dǎo)差是判斷傳導(dǎo)性聾的重要標(biāo)志。聽(tīng)力在正常范圍且不愿接受手術(shù)治療的OME兒童需每3～6個(gè)月隨訪聽(tīng)力，而對(duì)于中度以上聽(tīng)力損失(>40 dB HL)的兒童建議行鼓膜置管術(shù)[13]。聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性需要訓(xùn)練有素的聽(tīng)力師以及患兒的配合。本研究選取配合度較高的患兒入組,并根據(jù)不同年齡及配合情況選擇相應(yīng)的測(cè)聽(tīng)方式。對(duì)3～6歲患兒采用游戲測(cè)聽(tīng)，6～14歲患兒行純音測(cè)聽(tīng)檢查，結(jié)果可靠。

OME聽(tīng)力損失最主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，也可有混合性及感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。其引起的感音神經(jīng)性聾骨導(dǎo)下降最常見(jiàn)于4 kHz頻率處，表現(xiàn)為至少連續(xù)2個(gè)相鄰頻率骨導(dǎo)閾值下降[14]；而CN多數(shù)表現(xiàn)為單個(gè)頻率骨導(dǎo)閾值下降，最常見(jiàn)于2 kHz處。本文CN存在耳中，2 kHz占60%，CN所在頻率骨導(dǎo)聽(tīng)閾與其他頻率相差至少10 dB，故易于區(qū)分，并由此排除感音性神經(jīng)聽(tīng)力下降。

本組檢測(cè)結(jié)果顯示，153耳中50耳存在CN(32.7%)，與Ahmad等[5]的研究結(jié)果相似(26%)。其研究闡明，積液與CN存在、鼓室導(dǎo)抗圖類型及術(shù)后骨導(dǎo)閾值改善有相關(guān)性。CN對(duì)于中耳積液性質(zhì)的判斷無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，但發(fā)現(xiàn)2/3的CN耳存在黏液或中耳黏膜異常，也提示CN存在可以預(yù)測(cè)鼓室狀況。Kumar等[15]對(duì)50例OME患兒的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，CN存在高度預(yù)測(cè)鼓室液體性質(zhì)，CN陽(yáng)性耳中積液黏稠而陰性耳積液稀薄，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。本組50耳存在CN，其中有47耳為黏液，僅3耳為漿液，CN存在耳積液性質(zhì)明顯黏稠。此3例漿液耳CN頻率均存在于4 kHz處，而4 kHz處氣骨導(dǎo)差常欠穩(wěn)定，可能與氣骨導(dǎo)的可變性、骨導(dǎo)振子位置不同的聲學(xué)輻射等相關(guān)。Kumar等[15]的報(bào)道還認(rèn)為，CN對(duì)于中耳積液的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.4%，高于B型圖(68.4%)或氣骨導(dǎo)差>30 dB(76.8%)。Shishegar等[4]提出，CN存在與鼓膜表現(xiàn)相關(guān)而與中耳積液性質(zhì)無(wú)關(guān)；但其研究發(fā)現(xiàn),CN存在證實(shí)中耳積液的敏感度高達(dá)97.8%，特異度較低，也推薦CN為常規(guī)術(shù)前檢查觀察指標(biāo)。

有研究[16]發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力下降程度與積液性質(zhì)相關(guān)。本文黏液耳平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差稍高于漿液耳，差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。123耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾>25 dB，其中86.9%存在黏液，中度及以上聽(tīng)力損失59耳。氣骨導(dǎo)差>30 dB組有108耳，94耳積液較黏稠。聽(tīng)閾>25 dB、氣骨導(dǎo)差>30 dB耳的積液黏稠，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Kumar等[17]的研究結(jié)果相同，提示積液性質(zhì)與聽(tīng)力損失具有密切關(guān)系。50耳CN陽(yáng)性耳中亦有44耳聽(tīng)力損失>25 dB，有38耳氣骨導(dǎo)差>30 dB，且CN耳平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、平均氣骨導(dǎo)差比無(wú)CN耳稍高，說(shuō)明可以根據(jù)CN初步了解聽(tīng)力損失情況。

此外，對(duì)于主觀配合較差、年齡較小的患兒，也需適當(dāng)結(jié)合聲導(dǎo)抗測(cè)試及顳骨CT等客觀結(jié)果分析診斷。聲導(dǎo)抗可以探測(cè)中耳是否存在積液，并能客觀有效地診斷和檢測(cè)中耳狀態(tài)[17]。尤其是平坦型鼓室圖與中耳積液的相關(guān)性為85%～100%。本文153耳中，B型圖有127耳，85.8%為黏液，低于CN耳黏液率(94%)，但聲導(dǎo)抗不能反映患兒的聽(tīng)力水平，而純音測(cè)聽(tīng)可更直觀、量化地反映患兒聽(tīng)力損失程度，能廣泛用于OME兒童聽(tīng)力隨訪及提供手術(shù)參考。另一方面，關(guān)于OME積液黏度檢測(cè)鮮有報(bào)道。本文僅根據(jù)術(shù)中積液性狀來(lái)評(píng)判黏度，此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有待研究完善。

OME引起患兒聽(tīng)力下降，導(dǎo)致語(yǔ)言-言語(yǔ)發(fā)育遲緩，進(jìn)而影響日常學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。術(shù)前早期明確診斷，并選擇相應(yīng)的干預(yù)措施顯得尤為重要。本文發(fā)現(xiàn)聽(tīng)閾圖中CN存在耳積液黏稠，可以為OME患兒提供手術(shù)參考。

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(本文編輯楊美琴)

Predictive role of Carhart notch in assessing the viscosity of middle ear effusion

WUJue-ting,CHENBo-bei,GAOJin-jian,HUANGSai-yu,CHENRu-ru,FENGBo-hai,SHIYun-bin,CHENSi,XIANGHai-jie.

DepartmentofOtolaryngology,theSecondAffiliatedHospital&YuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,ChinaCorresponding author: CHEN Bo-bei, Email: wzbobei@126.com

ObjectiveTo explore the predictive role of the audiometric Carhart notch (CN) in assessing the viscosity of middle ear fluid in children with otitis media with effusion (OME) prior to surgical intervention. MethodsInformation concerning presence of CN, characteristics of middle ear fluid, preoperative pure-tone average hearing level and air-bone gap results were obtained and the relationship between these factors were analyzed. ResultsThe incidence of CN was 32.7% (50 ears). The viscosity of middle ear effusion in CN positive ears was higher(P=0.006). The viscosity of middle ear effusion in ears with average hearing level>25 dB tended to be thicker than those ≤25 dB, and the difference was significant(P=0.001). The association between the size of the air-bone gap and the viscosity of middle ear fluid was also significant withP=0.008. ConclusionsThe nature of the effusion in the CN positive ears was thick. Preoperative tympanometric and audiometric variables, CN in particular, may contribute to estimating the viscosity of middle ear fluid so as to be a reference in terms of surgical intervention.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:258-261)

Otitis media with effusion; Cahart notch; Hearing loss; Air-bone gap; Diagnosis methods; Middle ear effusion

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院附屬育英兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科溫州325027

陳波蓓(Email: wzbobei@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.008

2016-01-15)