A型血友病合并反復(fù)顱內(nèi)出血1例

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·短篇·

A型血友病合并反復(fù)顱內(nèi)出血1例

王彥喆殷曉宇李蕾何志義

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.018

血友病(hemophilia)是一組遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，約占先天性出血性疾病的88%。在我國(guó)血友病中A型血友病(hemophilia A，HA)約占80%。患者自幼年起即有自發(fā)性出血，出血可發(fā)生在任何部位，反復(fù)關(guān)節(jié)出血或深部組織(肌肉、內(nèi)臟)出血較常見(jiàn)，并常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，而顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage，ICH)較少見(jiàn)。本研究報(bào)道成人A型血友病合并反復(fù)顱內(nèi)出血1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1病例

患者，男，54歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6 d”為主訴入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物不清，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢不能抬起及持物，左下肢不能自行行走。于

作者單位：110001沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科[王彥喆殷曉宇李蕾何志義(通信作者)]

本院急診行頭CT示右側(cè)半球出血，給予患者止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療，上述癥狀無(wú)明顯變化，為求進(jìn)一步診治入院?；颊卟?lái)無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭痛頭暈、無(wú)意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、惡心嘔吐、視物不清、視物成雙、耳鳴，飲水嗆咳及吞咽困難等。精神狀態(tài)可，飲食睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。既往有A型血友病病史14年，高血壓病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。體格檢查：T 38.4 ℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 144/86 mmHg。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。專(zhuān)科查體：神志清醒，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。左上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，左下肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右上肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，右下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)。四肢肌張力正常。BCR，TCR，PSR，ASR(L++，R++)。Babinski征(L-，R-)。痛覺(jué)、輕觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)查體未見(jiàn)確切異常。指鼻試驗(yàn)查體無(wú)法配合。跟膝脛試驗(yàn)查體無(wú)法配合。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)半球出血。凝血因子活性測(cè)定(2010年9月)中Ⅷ因子22%(60-150) Ⅸ因子7%(60~150)。血漿凝血酶原時(shí)間PT14.0 s(11~13.7 s)，血漿活化部分凝血活酶時(shí)間APTT 77.1 s(31.5~43.5 s)，血漿纖維蛋白原Fg 5.61 g/L (2~4 g/L)。目前患者診斷為腦出血，A型血友病。

2討論

血友病包括血友病A型 (凝血因子Ⅷ缺乏)、血友病B型(凝血因子Ⅸ缺乏)及遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏癥, 血友病 A最常見(jiàn), 三者比率為16∶3∶1。HA是一種常見(jiàn)的x連鎖隱性遺傳性出血性疾病，其主要病因是凝血因子Ⅷ基因缺陷引起的凝血因子Ⅷ含量不足或功能缺陷。多見(jiàn)于男性，女性傳遞，女性發(fā)病者罕見(jiàn)。HA合并ICH少見(jiàn)。ICH可發(fā)生于任合年齡，但主要見(jiàn)于年輕人。趙東升等自2001年3月至2006年7月收治HA合并ICH 11例，男10例，女1例，年齡6~58歲，出現(xiàn)ICH的時(shí)間為確診血友病后的1～50年不等。

腦出血的病因，對(duì)于高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血，持續(xù)高血壓所致小動(dòng)脈纖維素樣壞死微動(dòng)脈瘤破裂是重要發(fā)病原因。但對(duì)于血友病相關(guān)腦出血，凝血因子含量不足或功能缺陷改變引起的凝血障礙是造成腦出血的重要原因。

血友病患者發(fā)生的ICH以顱內(nèi)多發(fā)血腫最常見(jiàn)。按發(fā)生率依次為硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。本例患者大腦右側(cè)半球反復(fù)出現(xiàn)出血，尤其少見(jiàn)。

本病起病隱匿，伴或不伴外傷史，就診時(shí)可能只有頭暈、頭痛等癥狀，很少出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語(yǔ)、或感覺(jué)障礙等。Antunes等對(duì)巴西14年中401例腦出血患者進(jìn)行研究，其中35例被診斷為血友病的患者中20例患者來(lái)診時(shí)無(wú)任何臨床體征。本例患者來(lái)診時(shí)便出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，并且患者左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚紫癜明顯，經(jīng)顱腦CT及血液系統(tǒng)檢查確診此病。

目前血友病治療以替代治療為主，替代制劑有(1)凝血因子Ⅷ濃縮制劑；(2)血漿冷沉淀；(3)新鮮血漿、新鮮冰凍血漿或新鮮全血；(4)重組凝血因子Ⅷ。對(duì)于HA多主張應(yīng)用凝血因子Ⅷ濃縮制劑，凝血因子的補(bǔ)充一般采取下列公式計(jì)算：首次輸入凝血因子Ⅷ促凝成分劑量(Iu)=體重(kg)×所需提高的活性(%)÷2。當(dāng)常用濃縮因子劑量不起作用時(shí)，我們便懷疑患者體內(nèi)已產(chǎn)生抑制劑。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室診斷，通過(guò)測(cè)定抑制劑的活性水平(低抗體滴度vs高抗體滴度)和反應(yīng)(低反應(yīng)vs高反應(yīng))可指導(dǎo)治療。例如低反應(yīng)或低定量抑制劑的患者出血時(shí)可通過(guò)升高濃縮因子的劑量。多數(shù)有高抗體滴度或高反應(yīng)的患者凝血因子缺乏時(shí)對(duì)因子無(wú)效時(shí)可應(yīng)用搭橋治療，搭橋治療中的兩種主要制劑是包括凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ在內(nèi)的抗抑制劑混凝劑復(fù)合物和重組活化凝血因子Ⅶ。雖然現(xiàn)如今重組活化凝血因子在臨床上使用越來(lái)越多，但是Collins P等發(fā)現(xiàn)在用其治療出血性疾病的時(shí)候，會(huì)有7%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓性事件，本例患者入院后以凝血因子Ⅷ 900 U每12 h 1次靜點(diǎn)，凝血酶原復(fù)合物15 U/KG體重1次/d靜點(diǎn)；每日檢測(cè)血常規(guī)及凝血三項(xiàng)并復(fù)查凝血因子(Ⅷ Ⅸ)活性?；颊吣蜃英倌煞稚摺⒛?xiàng)及凝血因子活性指標(biāo)好轉(zhuǎn)后出院。值得一提的是，血友病合并腦出血并非手術(shù)治療的禁忌癥，Dejan Micic 等便報(bào)道了1例獲得性A型血友病合并小腦出血的86歲女患者，經(jīng)枕部行去骨瓣減壓術(shù)及超聲引導(dǎo)下的血腫清除術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)出血不可控制，術(shù)后腦室內(nèi)也未形成血腫，而后恢復(fù)良好而出院。

血友病合并ICH吸收后病灶處可遺留瘢痕灶而使患者出現(xiàn)精神癥狀。Nuss等報(bào)道3 269例男性血友病患者中存活患者約50%出現(xiàn)精神癥狀。因此在本患者出院后應(yīng)積極隨訪(fǎng)，關(guān)注患者的精神問(wèn)題。

綜上所述，HA患者應(yīng)密切檢測(cè)凝血指標(biāo)，仔細(xì)觀(guān)察患者癥狀體征，有效地進(jìn)行凝血因子輸注，可預(yù)防腦出血的發(fā)生。HA一旦合并ICH，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子Ⅷ促凝成分，可獲得良好的治療效果。

(2015-06-24收稿)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R554+.1 R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)01-0065-02