對(duì)醫(yī)院病案中出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤情況的分析

劉 宏 汪維美 彭莉靜

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院 貴州 六盤水市 553001）

我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》第四章二十七節(jié)“病案管理與持續(xù)改進(jìn)”中規(guī)定：應(yīng)采用國(guó)際疾病分類ICD-10代碼表與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3代碼表對(duì)病案進(jìn)行分類編碼。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行病案編碼在開展醫(yī)、教、研工作及醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審等方面均可發(fā)揮重要的作用。提高對(duì)病案編碼的準(zhǔn)確性具有十分重要的臨床意義。近年來，我們對(duì)我院1000例病案中編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，并對(duì)發(fā)生編碼錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析和匯總，現(xiàn)將相關(guān)的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究中的1000例病案均為2014-2015年我院患者的出院病案。

1.2 方法 2014年至2015年，我們每季度對(duì)本組病案編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行一次或一次以上的審核。在對(duì)本組病案編碼進(jìn)行審核的過程中，我們有針對(duì)性地檢索部分疾病的編碼，根據(jù)ICD疾病分類的規(guī)則對(duì)檢索到的病案逐份進(jìn)行核查，并對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤編碼的原因進(jìn)行分析匯總。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)本組病案編碼錯(cuò)誤的分析 經(jīng)核對(duì)病案后，我們共發(fā)現(xiàn)編碼錯(cuò)誤519條，其中漏編碼所占的比例最高，占總錯(cuò)誤數(shù)的20.2%，其次為錯(cuò)編碼占19.5%，低編碼占17%，未合并編碼占12.7%、醫(yī)生的診斷書書寫不規(guī)范或編碼員未查看患者的病歷資料導(dǎo)致的編碼錯(cuò)誤占11.6%，對(duì)患者病情的診斷失誤導(dǎo)致的編碼錯(cuò)誤占9.2%，錄錯(cuò)編碼占7.9%，未按患者的核心治療方案進(jìn)行編碼占1.9%。詳情見表1。

表1 對(duì)本組病案中病案編碼錯(cuò)誤的分析（n，%）

3 對(duì)本組中部分編碼錯(cuò)誤病案的分析

3.1 對(duì)本組病案中燒傷和腐蝕傷編碼 “T20-T32”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 1）將腐蝕傷錯(cuò)編成燒傷的編碼錯(cuò)誤：例如，醫(yī)生將病案中的腐蝕傷誤寫成燒傷，編碼員對(duì)燒傷和腐蝕傷的概念辨別不清，將腕和手二度腐蝕傷的編碼“T23.6”錯(cuò)編成腕和手二度燒傷的編碼“T23.2”。2）未對(duì)多處燒傷進(jìn)行正常編碼的病案：例如，醫(yī)生對(duì)患者病情的主要診斷是“顏面部5%的II度火焰燒傷”，對(duì)其病情的其他診斷是”雙手4%的II度火焰燒傷”。此時(shí)，該患者病情的主要診斷編碼應(yīng)為身體多個(gè)部位II度燒傷的編碼“T29.2”，而非顏面部II度燒傷的編碼。3）低編碼：編碼員的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，將全身多處三度燒傷的編碼“T29.3”錯(cuò)編成程度不明、多個(gè)部位燒傷的編碼“T29.0”。4）漏編碼：未對(duì)患者發(fā)生燒傷的面積進(jìn)行編碼，例如，醫(yī)生對(duì)患者病情的主要診斷是“火焰燒傷深Ⅱ°，其雙上肢、顏面、頸部及胸壁為14%燒傷”。編碼員將其病案的編碼錯(cuò)編成“雙上肢、顏面、頸部及胸壁II度燒傷”的編碼“T29.200”，而未提供其燒傷面積的編碼“ T31.100”。

3.2 對(duì)本組病案中急性心肌梗死編碼 “I21-I22”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 1）編碼員對(duì)編碼規(guī)則不熟悉，將ST段抬高型心肌梗死的編碼和非ST段抬高型心肌梗死的編碼相混淆。2）醫(yī)生未對(duì)患者發(fā)生心肌梗死的類型進(jìn)行分類，此時(shí)編碼員未查看該患者的病歷，結(jié)果將復(fù)發(fā)性心肌梗死的編碼錯(cuò)編成急性心肌梗死的編碼。典型的案例為：醫(yī)生對(duì)患者病情的主要診斷是“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死型”。編碼員將急性心肌梗死的編碼“I21-I22”做為其病情主要診斷的編碼。實(shí)際上，若查看患者的病歷，會(huì)發(fā)現(xiàn)其病情為心肌梗死復(fù)發(fā)，因此應(yīng)將復(fù)發(fā)性心肌梗死的編碼“I22.900”做為其病情主要診斷的編碼。3）錯(cuò)將患者的終末情況作為其病情的主要診斷。典型的案例為：醫(yī)生對(duì)患者病情的主要診斷是“多器官功能衰竭”、其他診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死、急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。此時(shí)，編碼員應(yīng)將“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”作為其病情主要診斷的編碼（或在I21.2亞目下擴(kuò)展一個(gè)急性前壁右心室心肌梗死合并碼做為其病情主要診斷的編碼），將“急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、多器官功能衰竭”作為其他診斷的編碼。

3.3 對(duì)本組病案中其他非毒性甲狀腺腫編碼“E04”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 1）在進(jìn)行病案編碼時(shí)選錯(cuò)患者病情的主要診斷，典型的案例為：某患者在住院期間未接受全面的檢查及手術(shù)治療，其病情的出院診斷為“甲狀腺雙葉腫物：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？②甲狀腺癌？”。編碼員將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的編碼“E04.9”做為其病情主要診斷的編碼。實(shí)際上，該患者病情主要診斷的編碼應(yīng)為甲狀腺腫物的編碼“E07.9”。按照選擇主要診斷的規(guī)則，患者病情的診斷中若包含一種癥狀或體征，而且該癥狀或體征可能是由兩種疾病中的某一種疾病引起的，應(yīng)選擇該癥狀或體征作為其病情的主要診斷。2）編碼員因工作態(tài)度不認(rèn)真、專業(yè)水平低而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，例如，編碼員將甲狀舌管囊腫的編碼“Q89.2”錯(cuò)編成甲狀腺腫的編碼“E04.9”，將病態(tài)甲狀腺功能正常綜合征的編碼“E07.8”錯(cuò)編成非毒性甲狀腺腫的編碼“E04.0”。

3.4 對(duì)本組病案中甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)編碼“06”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 此類編碼錯(cuò)誤主要為將甲狀舌管囊腫切除術(shù)的編碼“06.7”錯(cuò)編成甲狀腺病損切除術(shù)的編碼“06.3”，將甲狀腺癌根治術(shù)的編碼“06.4”錯(cuò)編成甲狀腺部分切除術(shù)的編碼“06.3”，將單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)的編碼“06.2”錯(cuò)編成甲狀腺部分切除術(shù)的編碼“06.3”，將甲狀腺峽部切除術(shù)的編碼“06.2”錯(cuò)編成甲狀腺全部切除術(shù)的編碼“06.4”等。導(dǎo)致這種情況的原因是：醫(yī)生未按照“對(duì)患者實(shí)施手術(shù)的部位+術(shù)式+入路+其所患疾病的性質(zhì)”這一規(guī)則完整地填寫手術(shù)方案，或編碼員未認(rèn)真查看手術(shù)記錄或不了解手術(shù)分類的規(guī)則。

3.5 對(duì)本組病案中其他醫(yī)療照顧編碼“Z51”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 此類病案的編碼錯(cuò)誤主要是：編碼員未查看患者的病歷資料，未按其實(shí)際病情對(duì)其病案進(jìn)行編碼。典型的案例為：某患者70歲，醫(yī)生對(duì)其病情的主要診斷為“左肺上葉小細(xì)胞肺癌（T4N0MO,ⅢA期）化療后”，編碼員將維持性化療“Z51.2”的編碼作為其主要編碼。實(shí)際上，該患者的病歷資料顯示，該患者于1年前經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)纖支鏡檢查、免疫組化檢查被診斷患有“左肺上葉小細(xì)胞肺癌”，并采用EP方案進(jìn)行一個(gè)周期的化療。在本次住院期間，我院擬對(duì)該患者進(jìn)行維持性化療，但該患者及其家屬拒絕接受化療，故我院僅對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥支持治療。因此，應(yīng)選擇肺癌對(duì)癥支持治療的編碼“Z51.8”作為其病案的主要編碼。

3.6 對(duì)本組病案中陰莖惡性腫瘤編碼“C60”相關(guān)錯(cuò)誤的分析 此類病案的編碼錯(cuò)誤主要是因醫(yī)生在患者病情的診斷書中未正確填寫其發(fā)病部位而造成的。典型的案例為：編碼員將陰莖高分化鱗狀細(xì)胞癌“C60.9”作為某患者病情主要診斷的編碼。實(shí)際上，該患者的病歷資料顯示，其陰莖頭部有一個(gè)大小約3.5CM×2.5CM的菜花樣包塊，故應(yīng)將陰莖頭高分化鱗狀細(xì)胞癌的編碼“C60.1”作為其病情主要診斷的編碼。

3 討論

3.1 對(duì)造成病案編碼錯(cuò)誤原因的分析 1）病案室編碼員的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在進(jìn)行病案編碼時(shí)看錯(cuò)或未完整瀏覽患者病情的診斷、錄錯(cuò)編碼或擅自丟棄編碼。2）編碼員必須具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病分類規(guī)則等方面的知識(shí)，才能勝任對(duì)疾病進(jìn)行分類的工作[1]。但是，大多數(shù)醫(yī)院中編碼員的學(xué)歷較低，對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解或?qū)膊》诸愐?guī)則的掌握度不足，因此易在進(jìn)行病案編碼時(shí)出錯(cuò)。3）臨床醫(yī)生在為患者開具診斷單時(shí)書寫不規(guī)范、不完整、不清晰或在選擇其病情的“主要診斷”時(shí)出錯(cuò)。在為患者開具診斷單時(shí)，應(yīng)在其所患的疾病中選擇對(duì)其健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療人員的精力最多或治療時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為其病情的“主要診斷”。

3.2 減少病案編碼錯(cuò)誤的對(duì)策 1）對(duì)病案室的編碼員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，每月由取得編碼資質(zhì)者輪流為其授課。安排編碼員參加疾病與手術(shù)分類相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。在對(duì)編碼員進(jìn)行培訓(xùn)的過程中使其深入了解病案編碼工作的重要性。2）在對(duì)病案進(jìn)行編碼時(shí)若遇到常見病、多發(fā)病可查詢計(jì)算機(jī)編碼庫，若遇到新疾病、新技術(shù)或新項(xiàng)目的名稱應(yīng)按照規(guī)范的步驟進(jìn)行編碼查找，若遇到疑難或不清晰的病情診斷應(yīng)查閱書籍、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查詢或請(qǐng)教臨床醫(yī)務(wù)人員。3）成立病案編碼質(zhì)控小組，由考取編碼資質(zhì)證書的編碼員擔(dān)任質(zhì)控小組的成員，每個(gè)季度對(duì)已編目歸檔的病案進(jìn)行一次或一次以上的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的編碼問題進(jìn)行分析和匯總，在全科會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，并要求當(dāng)事人進(jìn)行整改。

總之，漏編碼是醫(yī)院病案中最常見的編碼錯(cuò)誤。在醫(yī)院病案中，易發(fā)生編碼錯(cuò)誤的疾病及手術(shù)包括燒傷和腐蝕傷、急性心肌梗死、非毒性甲狀腺腫、甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)和陰莖惡性腫瘤等。病案編碼工作是病案管理工作中專業(yè)性、技術(shù)性極強(qiáng)的一項(xiàng)工作。為了提高對(duì)病案進(jìn)行編碼的準(zhǔn)確性，編碼人員應(yīng)全面掌握病案管理的專業(yè)知識(shí)，熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床常見病及醫(yī)療操作等方面的知識(shí)及醫(yī)學(xué)術(shù)語，掌握國(guó)際疾病分類和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定的有關(guān)疾病分類的編碼規(guī)則，并具備正確分析病案記錄及進(jìn)行編碼的能力[3]。

[1] 劉愛民. 對(duì)病案管理人員任職資格的要求. 醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)第2版，人民衛(wèi)生出版社，2011，9.

[2] 杜曉曦，劉春玲，鄧應(yīng)梅，等. 某醫(yī)院疾病分類質(zhì)量分析[J].中國(guó)病案，2014，15（12）：22-23.

[3] 馬鳳琴. 疾病編碼的缺陷分析及對(duì)策[J] . 中國(guó)病案，2015，16（11）：26-28.