循證護(hù)理在鼻咽癌放射治療后張口困難患者中的應(yīng)用

魏曉輝，張雅惠

作者單位： 471003 河南 洛陽(yáng)，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療病區(qū)

?

腫瘤護(hù)理

循證護(hù)理在鼻咽癌放射治療后張口困難患者中的應(yīng)用

魏曉輝，張雅惠

作者單位： 471003 河南 洛陽(yáng)，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療病區(qū)

目的 觀察循證護(hù)理在鼻咽癌放療后張口困難患者中的應(yīng)用。方法 對(duì)2013年6月至2014年6月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)放療后發(fā)生張口困難的32例鼻咽癌患者，采用循證護(hù)理的方法，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)際狀況制定護(hù)理方案，強(qiáng)化在心理護(hù)理、張口鍛煉、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理等方面護(hù)理。結(jié)果 極大地解除了鼻咽癌患者張口困難所帶來(lái)的痛苦與不適，使患者順利通過(guò)了放射治療。結(jié)論 循證護(hù)理效果顯著，不僅可以減少患者的痛苦，而且還可以促進(jìn)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

循證護(hù)理； 鼻咽癌； 放療； 張口困難

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，華南地區(qū)是高發(fā)區(qū)，占總?cè)丝诘?0/10萬(wàn)～50/10萬(wàn)，發(fā)病率居世界之首[1]。放療是鼻咽癌的主要治療手段，但放療后易出現(xiàn)放射性損傷——張口困難，發(fā)生率為5.0%～58.5%[2]。循證護(hù)理(evidence based nursing，EBN)是以解決臨床護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的理論和方法[3]。我科依據(jù)循證護(hù)理的要求和思維方式對(duì)32例鼻咽癌放療后張口困難的患者進(jìn)行護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2013年6月至2015年6月共收治擬行放療的鼻咽癌患者52例，其中男40例，女12例，年齡60～78歲，平均年齡68歲。所有患者采用德國(guó)西門(mén)子電子直線加速器進(jìn)行外照射，放療總劑量60～70 Gy，共連續(xù)照射30～35次，每次2 Gy，1次/天，5次/周。結(jié)果52例患者放療過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜充血、水腫、潰瘍、疼痛，32例(61.5%)發(fā)生張口困難。

2 循證護(hù)理

應(yīng)用循證護(hù)理的實(shí)踐程序及實(shí)施方法和步驟，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證將可利用的最適宜護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)鼻咽癌放療后張口困難的原因及護(hù)理提出問(wèn)題，確定護(hù)理方案。

2.1 循證問(wèn)題 鼻咽癌放療的常見(jiàn)并發(fā)癥有焦慮、口干及口腔黏膜潰瘍、放射性皮膚反應(yīng)、鼻咽部黏膜癥狀、營(yíng)養(yǎng)及代謝紊亂、張口困難等。張口困難是嚴(yán)重影響鼻咽癌放療患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的心理、溝通、進(jìn)食、睡眠、營(yíng)養(yǎng)狀況等，嚴(yán)重者甚至影響患者的治療，導(dǎo)致放療中斷。

2.2 尋找證據(jù) 確定上述護(hù)理問(wèn)題后，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，全面尋找有關(guān)鼻咽癌放療護(hù)理方面的研究及進(jìn)展。查閱文獻(xiàn)總結(jié)放射治療導(dǎo)致的張口困難原因如下：鼻咽癌患者放療后張口困難的形成機(jī)制主要為放射線對(duì)黏膜的損傷，造成黏膜的放射性纖維化；由于顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌受到射線的影響，發(fā)生退行性變化，咀嚼肌纖維化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肌肉萎縮、顳頜關(guān)節(jié)僵化，最終引起顳頜關(guān)節(jié)功能障礙[4]。輕者表現(xiàn)出患者張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，重者張口時(shí)門(mén)齒間距逐漸縮小，口齒不清，甚至牙關(guān)緊閉，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食[5]。

2.3 護(hù)理措施

經(jīng)過(guò)循證，確定護(hù)理應(yīng)強(qiáng)化在心理護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、張口鍛煉、睡眠護(hù)理等方面。

2.3.1 心理護(hù)理 加強(qiáng)鼻咽癌相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)，采用發(fā)放宣傳資料等方式向患者提供疾病的診療常識(shí)及出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施。放療前多與患者進(jìn)行有效的溝通，盡量消除患者的不良心理，掌握患者的心理動(dòng)態(tài)促進(jìn)有效治療。盡可能為患者營(yíng)造一種積極、樂(lè)觀的病房氣氛。在放療的同時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)體差異和心理承受能力，采取心理暗示、強(qiáng)化治療、安慰疏導(dǎo)、支持鼓勵(lì)、消除顧慮、提供保證等心理技術(shù)幫助患者建立正確的心理防御機(jī)制，增強(qiáng)患者接受并完成放療的信心。

2.3.2 口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者保持口腔的濕潤(rùn)，每天飲水2 500 ml以上，飯前、飯后及睡前除刷牙外，還要用生理鹽水500 ml、地塞米松20 mg、慶大霉素16萬(wàn)U混合液漱口，預(yù)防口腔感染。

2.3.3 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者多食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力與對(duì)放療的耐受能力。禁食辛、辣、麻等刺激性食物，禁忌煙酒，鼓勵(lì)患者除多飲水之外，進(jìn)食清淡、易消化的流食或半流食，多食新鮮蔬菜和水果。對(duì)于口腔黏膜反應(yīng)劇烈，進(jìn)食嚴(yán)重困難者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3.4 睡眠護(hù)理 治療及護(hù)理盡量在白天執(zhí)行完成。保持病房通風(fēng)良好、空氣新鮮、溫濕度適宜，為患者營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前飲用一杯熱牛奶和用熱水泡腳，晚餐應(yīng)清淡，不宜過(guò)飽，忌飲夜茶。

2.3.5 張口鍛煉 張口鍛煉可有效改善鼻咽癌放療患者張口困難的程度，延長(zhǎng)張口困難出現(xiàn)的時(shí)間。指導(dǎo)患者放療前后做張口運(yùn)動(dòng)：盡量將嘴張到最大幅度持續(xù)5 s再閉嘴，并進(jìn)行咀嚼、鼓腮、微笑、屏氣運(yùn)動(dòng)的練習(xí)；每日數(shù)次練習(xí)舌前伸、后縮、卷動(dòng)等鍛煉。每日進(jìn)行被動(dòng)張口、搓齒、支撐、咬合等功能訓(xùn)練[6]。指導(dǎo)患者沿肌纖維方向局部自我按摩顳頜關(guān)節(jié)及周圍組織，活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌，防止顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌萎縮。

2.4 結(jié)果

32例患者均順利通過(guò)放射治療，完成了醫(yī)生所制定的放療計(jì)劃，對(duì)護(hù)理滿意。

3 討論

循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理工作中，改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式，提高了護(hù)理質(zhì)量[7]。循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)是在明確、客觀、運(yùn)用新科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理工作[8]。我們針對(duì)鼻咽癌患者在放療過(guò)程中發(fā)生的張口困難并發(fā)癥所發(fā)生的一系列反應(yīng)，通過(guò)全面的觀察和檢查，文獻(xiàn)檢索查閱最新的張口困難不良反應(yīng)相關(guān)資料，從心理護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、張口鍛煉指導(dǎo)等角度，并以相關(guān)文獻(xiàn)的科研數(shù)據(jù)作為理論支持，選擇最優(yōu)化的護(hù)理方案，同時(shí)注意實(shí)際操作的可行性和合理性，對(duì)放療后發(fā)生張口困難的32例鼻咽癌患者進(jìn)行了科學(xué)、合理、有效的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果。

循證護(hù)理能夠從疾病的病因、病理及演變等多方面細(xì)化護(hù)理工作；將最好、最新的科學(xué)依據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，使護(hù)理工作更科學(xué)化、規(guī)范化。我科護(hù)士通過(guò)對(duì)放療后發(fā)生張口困難的鼻咽癌患者開(kāi)展循證護(hù)理，對(duì)張口困難的解決方案進(jìn)行了檢索，學(xué)習(xí)了先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)，培養(yǎng)了解決問(wèn)題的能力和臨床思維能力，解決了鼻咽癌放療過(guò)程的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)和患者之間也建立了相互尊重、彼此信賴的護(hù)患關(guān)系。

[1] 王一平，劉宜敏，蔡望青，等.鼻咽癌放射治療后吞咽困難及張口受限的系統(tǒng)康復(fù)治療與療效分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31(12)：832-834.

[2] CHEN Y Y,Zhao C,Wang J,et al.Intensity-modulated radiation therapy Reduces radiation-induced trismus in patients with nasopharyngeal Carcinoma: a prospective study with>5 years of follow-up[J].Cancer,2011,117(13):2910-2916.

[3] FINEOUT-OVERHOLT E,MELNYK B M,Stillwell SB,et al.Evidence-based practice step by step: Critical appraisal of the evidence: part I [J]. Am J Nurs,2010,110(7):47-52.

[4] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2003：1476-1494.

[5] 尹正錄，孟兆祥，林舜艷，等.康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺對(duì)鼻咽癌放射性損傷后張口困難及生活質(zhì)量的影響 [J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(8)：618-620.

[6] KAMSTRA J I,ROODENBURG J L,BEURSKEN C H,et al.TheraBite exercises to treat trismus secondary to head and neck cancer[J]. Support Care Cancer,2013, 21(4):951-957.

[7] 趙云，孟愛(ài)鳳，馬圣香，等. 食管癌術(shù)后頸吻合口瘺循證護(hù)理一例報(bào)告[J].中國(guó)腫瘤外科雜志, 2010, 2(1): 61-62.

[8] 宋玉平.循證護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(16)：3861-3862.

/通訊作者： 魏曉輝，女，本科，護(hù)師，主要從事腫瘤患者的放療護(hù)理工作，E-mail:13673902676@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.018

1674-4136(2016)04-0279-02

2015-09-25][本文編輯：李 慶]