應(yīng)用DC/CIK細(xì)胞免疫治療宮頸癌患者的臨床護(hù)理

桓建英，鄭敏寧

作者單位： 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 204病區(qū)

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腫瘤護(hù)理

應(yīng)用DC/CIK細(xì)胞免疫治療宮頸癌患者的臨床護(hù)理

桓建英，鄭敏寧

作者單位： 210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 204病區(qū)

目的 探討宮頸癌患者細(xì)胞生物治療時(shí)患者采血和回輸?shù)淖o(hù)理。方法 參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，同時(shí)根據(jù)DC/CIK生物治療中采血和輸注的要求和特點(diǎn)，在采血、回輸過(guò)程中實(shí)施積極有效的?？谱o(hù)理措施，密切觀察治療后的反應(yīng)，采取針對(duì)性的護(hù)理。結(jié)果 54例宮頸癌患者在接受DC/CIK細(xì)胞生物治療的全過(guò)程中安全、順利。結(jié)論 積極有效的?？谱o(hù)理措施，加強(qiáng)采血和輸注全過(guò)程的觀察和護(hù)理，可防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

宮頸癌； DC/CIK細(xì)胞； 采血與回輸； 護(hù)理

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，嚴(yán)重威脅著婦女的健康[1-2]。宮頸癌早期以手術(shù)為主，中晚期以放、化療結(jié)合為主，中晚期患者治愈率很低，約有35%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3]。隨著腫瘤的深入研究及腫瘤免疫學(xué)、分子生物學(xué)及生物工程技術(shù)的發(fā)展，腫瘤的生物治療技術(shù)得以迅速發(fā)展。1985年美國(guó)國(guó)家癌癥中心把生物細(xì)胞免疫治療列為腫瘤綜合治療的第4種模式，作為手術(shù)、放療、化療3大常規(guī)模式的有益補(bǔ)充[4]。細(xì)胞免疫治療是一種新的生物治療方法，為腫瘤治療特別是晚期患者開辟了新領(lǐng)域。自體DC/CIK細(xì)胞是人外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子刺激后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞，具有增殖快、殺瘤活性強(qiáng)、殺瘤譜廣的特點(diǎn)，且可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，被更多運(yùn)用到宮頸癌及其他惡性腫瘤的治療中。作為一種治療新技術(shù)，其相應(yīng)的護(hù)理操作也必須進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，特別是對(duì)治療過(guò)程中的采血及回輸階段的護(hù)理操作顯得尤為重要，是保證宮頸癌患者自體DC/CIK細(xì)胞免疫治療順利進(jìn)行的必要保證。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年9月我科收治的進(jìn)行DC/CIK細(xì)胞免疫治療的宮頸癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的影像學(xué)和病理學(xué)診斷；(2)無(wú)傳染性疾??；(3)簽署了相關(guān)知情同意書，患者了解自體DC/CIK細(xì)胞免疫治療的目的和過(guò)程，自愿接受治療。共入組54例。年齡30～75歲，中位年齡51歲。按FIGO分期：Ⅰb期2例、Ⅱb期18例、Ⅲb期22例、Ⅳb期1例、宮頸癌術(shù)后11例。病理：鱗癌48例、腺癌5 例、腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化1例。接受療程次數(shù)：46例1個(gè)療程、5例2個(gè)療程、3例3個(gè)療程。

1.2 DC/CIK細(xì)胞的制備 用CS-3000血細(xì)胞分離機(jī)自患者外周血采集濃縮的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞70～100 ml至GMP實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)；用淋巴細(xì)胞分離液分離單個(gè)核細(xì)胞，洗滌3次，調(diào)細(xì)胞濃度2×106/L，然后置于含德路生的PRM1640培養(yǎng)液里培養(yǎng)24 h，再置于含CD3單抗、IL-2培養(yǎng)液里培養(yǎng)，分離和培養(yǎng)過(guò)程中必須嚴(yán)格無(wú)菌。7 d后分次收集細(xì)胞，洗滌，做真菌和無(wú)菌檢測(cè)，經(jīng)檢驗(yàn)合格后再將細(xì)胞回輸給患者。

(2) 深入開展CFRP基礎(chǔ)性研究。軌道車輛對(duì)材料的力學(xué)性能、環(huán)保性能、防火性能、抗沖擊性能、耐極端環(huán)境性能、耐老化性能、隔音隔熱性能、減振阻尼性能、電磁兼容性、生命周期環(huán)境友好性以及安全可靠性等都有特殊要求，開展?jié)M足軌道車輛應(yīng)用的材料性能研究，解決目前復(fù)合材料存在的防火、隔聲隔熱、抗沖擊性能局限性，可大大提高復(fù)合材料的應(yīng)用廣度。

1.3 治療方法 將檢驗(yàn)合格后的CIK細(xì)胞按輸血方式輸注。先用生理鹽水連接輸血器沖管，建立靜脈通道，確保通暢后更換CIK細(xì)胞混懸液的輸液袋，細(xì)胞輸注結(jié)束時(shí)再用生理鹽水沖管。每次輸注細(xì)胞數(shù)不低于109個(gè)，5 d一療程，每療程回輸細(xì)胞>4×109個(gè)。每例患者治療1～4療程。

2 采血護(hù)理

同心條件要求行星輪系的行星架H與太陽(yáng)輪1、3共軸線，即太陽(yáng)輪1和行星輪2的中心距應(yīng)該與行星輪2和太陽(yáng)輪3的中心距相等，整理得：

2.3 采血后的護(hù)理 告知患者采血穿刺點(diǎn)按壓5～10 min。另告知患者細(xì)胞誘導(dǎo)培養(yǎng)一般需要14 d左右，回輸前幾日須保證充足的休息和睡眠，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒，避免發(fā)熱，若體溫超過(guò)38.5℃則暫停治療。本組53例患者采血后無(wú)不適反應(yīng)，僅1例采血后30 min出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部血腫，經(jīng)詢問(wèn)為穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間不夠所致，告知其早期冷敷，減輕局部充血和出血，48 h后改熱敷，1周后電話回訪，患者局部已消腫。

3.1 回輸前的心理護(hù)理 宮頸癌患者都是女性患者，情緒波動(dòng)較大，在經(jīng)歷了手術(shù)、放化療等治療后身心疲憊，對(duì)CIK這種新型治療方式存在疑慮和不安?；剌斍白龊没颊吆图覍贉贤ê徒忉尮ぷ?，介紹此項(xiàng)技術(shù)的治療原理、方法、過(guò)程及與其他治療比較所具有的優(yōu)缺點(diǎn)，客觀地介紹CIK治療的療效、治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，介紹成功病例，解除疑慮和緊張情緒，讓患者積極配合和安全度過(guò)整個(gè)治療過(guò)程。

3.2 回輸過(guò)程中的護(hù)理 CIK細(xì)胞混懸液需新鮮配置，現(xiàn)配現(xiàn)用(最好在2 h內(nèi)回輸)，護(hù)士應(yīng)與實(shí)驗(yàn)員核對(duì)患者姓名、科室、住院號(hào)、床號(hào)、回輸細(xì)胞數(shù)量、有效期等。細(xì)胞輸注前嚴(yán)格檢查細(xì)胞混懸液的質(zhì)量，觀察有無(wú)絮狀物和渾濁，上、下輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋3次，以充分混勻。

他還想追著人家說(shuō)幾句，可他老婆一向是晚上在燈紅酒綠處辛苦，這會(huì)兒正把白天當(dāng)黑夜的惡補(bǔ)睡眠。她在屋里高聲罵道：“刁德安，你還不給老子死進(jìn)來(lái)！”他這才作罷，縮著頭回了屋。

用委托-代理模型也可以解釋現(xiàn)階段地方政府的某些機(jī)會(huì)主義行為。“以上級(jí)政府作為委托人，地方政府作為代理人，建立委托代理模型?！边@個(gè)委托-代理模型主要是用來(lái)“考察委托人對(duì)地方政府的監(jiān)督行為和地方政府作為代理人可能做出的行為選擇?！盵13]

2.1 采血前的準(zhǔn)備 提前告知患者進(jìn)行此項(xiàng)治療需采集自身血液70～100 ml，采血前1周注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)好上肢靜脈，避免使用嚴(yán)重?fù)p傷免疫功能的藥物。前1日與當(dāng)日清淡低脂飲食，避免油膩食物，且不宜過(guò)飽，以免影響細(xì)胞分離效果。檢查患者血常規(guī)結(jié)果，當(dāng)患者的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之和≥2×109方可采血；若單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之和<2×109則需進(jìn)行升白細(xì)胞治療。

酒評(píng)：白酒版葛蘭許，非常新鮮漂亮的一款霞多麗。Penfolds這款酒釀造的數(shù)量比奔富葛蘭許還要稀少。第一個(gè)年份是1995，1998年才上市。這不是單一園，而是來(lái)自4個(gè)產(chǎn)區(qū)的混調(diào)。Peter Gago 10月在紐約的晚宴用2011年份的Yattarna來(lái)款待大家，他說(shuō)：已經(jīng)7歲的白葡萄酒，表現(xiàn)依然非常有活力。

3 回輸護(hù)理

采血日測(cè)量患者生命體征，更換清潔、袖口寬松的襯衣，保證采血部位充分暴露，采血過(guò)程中患者更為安全舒適。采血使用的房間應(yīng)潔凈、明亮，每日紫外線消毒1 h。常規(guī)備好急救藥品和物品，準(zhǔn)備采血的必需用品。

2.2 采血時(shí)的護(hù)理 采血前仔細(xì)核對(duì)患者信息，詢問(wèn)患者有無(wú)暈針暈血史，安排患者在舒適、放松的狀態(tài)下平臥于治療床上，充分暴露采血部位。采血部位常選擇肘窩靜脈、肘正中靜脈或前臂靜脈。采血過(guò)程中，護(hù)理人員要善于與患者交流溝通，做好解釋和安慰工作，體貼和理解患者，緩解其緊張情緒。護(hù)理人員要善于觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者在采血過(guò)程中出現(xiàn)心慌、頭暈、乏力、出冷汗等不適癥狀要及時(shí)對(duì)癥處理，如口服糖水，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血糖，給予氧氣吸入，必要時(shí)暫停采血。采血過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止血液污染和采血部位的感染。本組54例患者中有2例在采血過(guò)程中出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗等不適癥狀，給予口服溫糖水，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，癥狀緩解，分析原因可能為患者情緒緊張所造成，經(jīng)休息患者均無(wú)礙。

因本組患者都是接受放化療或手術(shù)后的宮頸癌患者，不同于健康獻(xiàn)血者，她們不僅血管充盈度欠佳，更有許多心理顧慮。在本組54例患者中有30例擔(dān)心血管條件差，不易采到規(guī)定血量；21例見到采血針害怕疼痛；41例擔(dān)心采血后會(huì)引起身體不適。因此采血前要觀察患者心理狀況，做好心理疏導(dǎo)和解釋工作，告知此項(xiàng)治療是采至自身的血液經(jīng)過(guò)培養(yǎng)后再回輸給自己，具有殺瘤活性強(qiáng)，副作用少，且可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)。一般患者知情后都會(huì)克服心理?yè)?dān)憂，積極配合，使采血如期進(jìn)行。

本組輸注前均用250 ml生理鹽水連接帶濾網(wǎng)的輸血器，使用8～9號(hào)留置針或經(jīng)PICC、CVC導(dǎo)管輸注(細(xì)針頭無(wú)法使CIK細(xì)胞通過(guò))，靜脈通路建立通暢后更換CIK細(xì)胞混懸液輸液袋，開始后前15 min緩慢滴注(20～30滴/min)，15 min后觀察患者無(wú)反應(yīng)后調(diào)整至60滴/min，輸注過(guò)程中為防止CIK細(xì)胞堵管或粘附管壁，應(yīng)輕彈輸血管道，保持輸注通暢。每10 min輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋2～3次，防止CIK細(xì)胞由于重力的作用，細(xì)胞漸漸沉降于輸液袋口，使CIK細(xì)胞均勻懸浮于生理鹽水中。輸注過(guò)程中應(yīng)專人看護(hù)，嚴(yán)格觀察患者生命體征及一般情況。輸注臨結(jié)束時(shí)，往輸液袋內(nèi)注入20 ml生理鹽水，使粘附在袋內(nèi)的CIK細(xì)胞脫落后輸入，輸完接生理鹽水沖輸血器，保證CIK細(xì)胞輸入的質(zhì)量和數(shù)量，同時(shí)避免與其他液體混合。

同時(shí)在回輸過(guò)程中，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)注穿刺點(diǎn)有無(wú)外滲，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、心慌、氣急、皮疹、發(fā)熱等，以便對(duì)癥處理。如遇合并心血管疾病患者應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)，適當(dāng)調(diào)慢滴速，使輸注順利進(jìn)行。

本組有2例患者在第5 d輸注時(shí)出現(xiàn)嘴唇、面部、手指發(fā)麻、發(fā)冷癥狀，據(jù)分析為大量輸注血液保養(yǎng)液枸櫞酸鈉導(dǎo)致的低鈣血癥，為輕度枸櫞酸鈉中毒，給予患者口服10%葡萄糖酸鈣20 ml，同時(shí)補(bǔ)充溫?zé)崽撬?。同時(shí)嚴(yán)格控制輸注滴速，觀察患者面容、耐心詢問(wèn)其感受，酌情再給予10%葡萄糖酸鈣10 ml口服，癥狀很快緩解，輸注順利完成。

3.3 輸注后的護(hù)理 因CIK細(xì)胞懸液中含有白細(xì)胞介素及人血白蛋白，患者回輸后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。本組中有3例次在回輸后2～8 h內(nèi)出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫均<38℃，指導(dǎo)患者多飲水、臥床休息，1 d后即恢復(fù)正常。若體溫≥38.5℃，可采取物理降溫或使用百服寧等解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行降溫，不宜使用激素類藥物，以免影響治療效果。也可以在回輸前30 min給予苯海拉明20 mg或鹽酸異丙嗪25 mg肌注，可預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。

患者回輸期的1周內(nèi)須保證充足的睡眠和休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。54例患者接受CIK細(xì)胞治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，睡眠改善，免疫力增強(qiáng)，提高了機(jī)體對(duì)放療或化療的敏感性。

4 討論

DC/CIK細(xì)胞免疫治療為惡性腫瘤患者的治療開辟了新領(lǐng)域，同時(shí)也為宮頸癌患者提供又一種新的更加有效的治療手段[5]。但國(guó)家及相關(guān)部門還未出臺(tái)針對(duì)DC/CIK生物治療的相關(guān)診療規(guī)范和?？谱o(hù)理規(guī)范，故本科在對(duì)54例宮頸癌患者行DC-CIK細(xì)胞免疫治療的過(guò)程中是參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(2014年)，同時(shí)根據(jù)DC/CIK生物治療中采血和輸注的要求和特點(diǎn)采取積極有效的?？谱o(hù)理措施。在護(hù)理過(guò)程中我們體會(huì)：(1)因患者需自體采血、多次CIK細(xì)胞回輸及其他治療，輸注方式應(yīng)采取留置針或中心靜脈導(dǎo)管，避免使用頭皮針以保護(hù)血管，同時(shí)避免液體外滲。(2)輸注過(guò)程中應(yīng)專人看護(hù)，經(jīng)常輕彈輸血管道，保持輸注通暢。每隔10 min輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋2～3次，防止CIK細(xì)胞沉降于輸液袋口。暫停其他液體輸注，避免與其他液體混合而影響治療效果或引起不適反應(yīng)。(3)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注CIK細(xì)胞混懸液應(yīng)視如輸血，在輸注結(jié)束后先用20～40 ml生理鹽水沖管，再用1～10 U/ml肝素稀釋液5～10 ml封管，并更換輸液接頭，防止CIK細(xì)胞混懸液沉淀于導(dǎo)管中引起導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等中心導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。(4)輸注最好在4 h內(nèi)結(jié)束，以免CIK細(xì)胞混懸液變質(zhì)，同時(shí)密切觀察治療后的反應(yīng)，采取針對(duì)性的護(hù)理，防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析宮頸癌患者和家屬的心理狀態(tài)，針對(duì)不同時(shí)期的心理需求，適時(shí)給予必要的心理疏導(dǎo)，通過(guò)早期有效的護(hù)理干預(yù)，解決患者的焦慮、恐懼和不安等心理問(wèn)題，使其積極配合，安全度過(guò)DC/CIK生物治療的全過(guò)程。

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桓建英，女，主管護(hù)師，從事腫瘤的臨床護(hù)理工作，E-mail：gucheng8188@163.com

鄭敏寧，女，主管護(hù)師，從事腫瘤的臨床護(hù)理工作，E-mail：gucheng818@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.017

1674-4136(2016)04-0276-03

2016-03-10][本文編輯：李 慶]