胰腸吻合術(shù)式的演變、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用

展翔宇，周進(jìn)學(xué)

作者單位： 450008 河南 鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院) 肝膽胰腺外科

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綜述與講座

胰腸吻合術(shù)式的演變、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用

展翔宇，周進(jìn)學(xué)

胰十二指腸切除術(shù)是目前治療胰腺及壺腹部周圍良惡性腫瘤最重要的術(shù)式。手術(shù)切除包括胰腺病變部分、部分胃及十二指腸、部分空腸、膽囊和膽總管在內(nèi)的器官組織，而后再將胰腺、膽總管和胃與空腸吻合重建。決定術(shù)后患者恢復(fù)情況的主要因素是胰腸吻合。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胰腸吻合術(shù)式也經(jīng)過不斷改良，各種不同的手術(shù)方式相繼出現(xiàn)，特點(diǎn)分明。該文就胰腸吻合的歷史變遷、各種術(shù)式特點(diǎn)及臨床應(yīng)用進(jìn)行了綜述。

胰十二指腸切除術(shù)； 胰腸吻合； 胰腺腫瘤； 壺腹部腫瘤

目前，治療胰腺及壺腹部周圍良惡性腫瘤的主要方法是行胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy，PD)。近幾十年來，外科技術(shù)及基礎(chǔ)設(shè)施水平不斷提高，PD手術(shù)死亡率已經(jīng)降至5%以下[1]，然而，并發(fā)癥具有較高的發(fā)生率(30%～50%)[2]。PD切除后行胰腸吻合、胃腸吻合和膽腸吻合以重建消化道，這其中最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的是胰腸吻合[3]。胰腸吻合最常見、最危險(xiǎn)的圍手術(shù)期并發(fā)癥是胰瘺，發(fā)病率高達(dá)5%～20%[4-5]。導(dǎo)致患者術(shù)后生存率下降的主要原因被認(rèn)為是術(shù)后胰瘺[6]，施行該術(shù)的關(guān)鍵是如何有效地防止胰瘺[7]。國(guó)際胰瘺研究小組制定的胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后第3天或3天后的腹腔引流液淀粉酶水平超過同期血漿淀粉酶水平3倍以上定義為術(shù)后胰瘺，并根據(jù)胰瘺造成的臨床影響，分為 A、B、C 三級(jí)。A級(jí)是無特殊癥狀、無需臨床干預(yù)的胰瘺，需要臨床干預(yù)的術(shù)后胰瘺，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為B或C級(jí)[8]。

自1898年Codivilla對(duì)1例胰頭癌患者行PD以來，胰腸吻合歷經(jīng)了100多年的摸索發(fā)展，出現(xiàn)了許多種術(shù)式及改良術(shù)式[9]。胰腺與消化道的吻合有胰腸吻合、胰胃吻合兩種，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兩種吻合方式之間胰瘺的發(fā)生率無差異[10-11]。筆者現(xiàn)對(duì)一個(gè)多世紀(jì)以來胰腸吻合術(shù)的歷史變化及常用術(shù)式的特點(diǎn)做一綜述。

1 PD的歷史變遷

胰腸吻合手術(shù)的歷史雖然充滿了失敗和挫折，但通過科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)生大膽的嘗試，在歷史的長(zhǎng)河中也取得了很大的進(jìn)步。在19和20世紀(jì)，胰腸吻合手術(shù)的先驅(qū)——Codivilla和Kausch證實(shí)胰頭切除術(shù)是可行的，并應(yīng)用符合姑息治療的原則來進(jìn)行復(fù)雜的解剖重建。Allen O Whipple是第一個(gè)系統(tǒng)化胰十二指腸切除術(shù)的人，幾十年后，使其成為合法化的術(shù)式。

繼Codivilla 之后，1899年，Halsted為1例壺腹癌患者行胰十二指腸次全切除，數(shù)月后患者死于腫瘤局部復(fù)發(fā)[12-13]。1907年，Desjardins[14]公布了一期PD的理論，包括第1次闡述對(duì)于胰腸切除后的消化道重建。1909年，Kausch成功施行了第1例PD，由于患者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和梗阻性黃疸，Kausch選擇進(jìn)行分期手術(shù)，該術(shù)式中的胰腸吻合術(shù)式并未得到更深入的發(fā)展[15]。到了1935年，Whipple等[16]報(bào)道了關(guān)于行分期手術(shù)治療的80例壺腹癌患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。這是一篇具有PD里程碑意義的文章。1940年，Whipple改良了先前的術(shù)式，行膽腸及胃空腸吻合，這是Whipple術(shù)的雛形。1941年，Whipple介紹了消化道重建的順序[17]。后人對(duì)胰腸吻合術(shù)式的改良多以此為基礎(chǔ)。Whipple此次改良對(duì)于PD意義重大，Hunt[18]將這種術(shù)式命名為Whipple手術(shù)。1942年，Whipple在胰腸端側(cè)吻合術(shù)中應(yīng)用了胰管對(duì)黏膜吻合[19]。1943年Cattell[20]判斷胰瘺產(chǎn)生的原因是胰切面滲漏胰液，而后，他提出對(duì)于胰腺斷端行胰腸吻合，這就大大減輕了術(shù)后來自胰腺切面的胰液對(duì)手術(shù)切口造成的不良影響。

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)最早是1944年由Watson[21]描述，實(shí)施十二指腸空腸端-端吻合，而不像Whipple早期的需二期手術(shù)與重建手術(shù)。多年來，對(duì)于PD與PPPD一直很有爭(zhēng)議，但根據(jù)最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，PPPD可減少術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間，兩種手術(shù)方式在病死率、發(fā)病率及生存率等方面等效[22]。1944年，Child[23]將切除后的空腸分別與殘胰、膽管和殘胃進(jìn)行吻合，稱為Child術(shù)。Child法重建消化道成為目前術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)，不同的只是胰腸吻合的方式。

2 PD臨床應(yīng)用相對(duì)成熟的階段

經(jīng)過幾十年的深入研究，胰腸吻合進(jìn)入了相對(duì)成熟的階段，胰腸吻合的手術(shù)方式也多種多樣，目前有多于50種文獻(xiàn)報(bào)道的吻合術(shù)式[24]?，F(xiàn)在臨床中主要的吻合術(shù)式是：胰腺空腸端-端吻合術(shù)、胰腺空腸端-側(cè)吻合術(shù)、胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)、捆綁式胰腸吻合術(shù)、Blumgart吻合術(shù)等。

2.1 端-端吻合術(shù) 經(jīng)過幾十年的深入發(fā)展，這個(gè)承繼Child消化道重建的術(shù)式改良后，形成了幾種常見的手術(shù)方法：(1)套入式胰腸吻合術(shù)，即吻合胰腺殘端與空腸斷端，把胰腺套入空腸，然后縫合空腸漿肌層與胰腺被膜。(2)荷包式胰腸吻合術(shù)，即以上述方式吻合后，在距縫合緣1.0 cm的空腸壁處行荷包縫合，收緊結(jié)扎，使空腸黏膜與胰腺被膜緊密相貼。文獻(xiàn)[25]還報(bào)道了雙“U”形貫穿縫合胰腸吻合術(shù)，在胰腺殘端與空腸遠(yuǎn)端進(jìn)行兩次“U”形連續(xù)縫合，拉緊縫線，使胰腺殘端自然進(jìn)入空腸。該術(shù)式縫合嚴(yán)密，胰腺與空腸結(jié)合牢靠，且胰液自然流入空腸，減小了消化道重建后對(duì)機(jī)體胰腺消化功能的影響。端-端胰腸吻合的各種改良術(shù)式減少胰漏的發(fā)生主要是通過提高胰腸吻合口的密閉程度來實(shí)現(xiàn)的。Nakeeb等[26]對(duì)套入式胰腸吻合術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，他們認(rèn)為該術(shù)式較胰管空腸黏膜吻合術(shù)簡(jiǎn)易，特別是對(duì)于小胰管的病例，套入式胰腸吻合與降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率不直接相關(guān)，但是該術(shù)式對(duì)于降低術(shù)后胰瘺的嚴(yán)重程度上有一定意義。

總體來說，套入式端-端吻合術(shù)的特點(diǎn)是：條件要求相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中不用刻意尋找胰管，不用做精細(xì)的胰管與黏膜吻合，減少了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度。因縫合胰腺斷面后將胰腺斷面及主胰管完全包繞在空腸內(nèi)，推薦用于胰腺胰管細(xì)小且柔軟的病例[27-28]。然而，該術(shù)式亦有一定的局限性，術(shù)后胰腺殘端會(huì)暴露于空腸腔，可發(fā)生壞死、感染等并發(fā)癥，影響吻合口愈合和胰腺部分功能，不宜用于梗阻及殘胰粗大的患者。端-端吻合中的雙層吻合容易造成胰腺被膜撕裂，縫線孔隙容易漏出胰液，雙層吻合之間的吻合層面上容易積聚胰液，容易發(fā)生胰瘺。系膜側(cè)空腸血供在套入后會(huì)受到影響，特別是胰腺殘端粗大時(shí)更易造成胰腸吻合口漏。此外，一些患者腸管太窄或胰腺殘端過大，這時(shí)套入殘胰，將迫使吻合口張力升高，影響局部血運(yùn)，極易產(chǎn)生腸瘺[29]。

2.2 胰腺空腸套入式端-側(cè)吻合術(shù) 當(dāng)胰腺殘端過大端-端套入困難時(shí)，端-側(cè)套入就成為了這種情況下的常用吻合方式。端-側(cè)套入式吻合不受胰腺殘端大小和小腸直徑的影響，可控吻合口張力，對(duì)吻合口血供影響較小，有助于吻合口生長(zhǎng)。目前，在臨床上被廣泛應(yīng)用的端-側(cè)吻合方法有胰腺殘端空腸套入吻合和胰管空腸黏膜吻合兩種。端-側(cè)吻合的主要步驟：封閉空腸斷端，選取適當(dāng)?shù)奈恢脤⒛c壁全層切開，大小相同或略小于胰腺殘端直徑，支撐管置入腸腔，將胰腺殘端邊緣與腸壁全層間斷縫合，在距吻合口1～2 cm處連續(xù)包埋縫合腸壁漿肌層與胰腺實(shí)質(zhì)。端-側(cè)吻合這一改良術(shù)式降低胰瘺的發(fā)生率大都通過改善首層吻合的嚴(yán)密程度來實(shí)現(xiàn)。端-側(cè)吻合時(shí)，需全層切開空腸壁，吻合后胰切面與腸壁間不會(huì)形成腔隙而聚集胰液，從而有利吻合口的愈合。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)胰腸端-側(cè)吻合術(shù)做了改進(jìn)，成效顯著。Nakanishi等[30]報(bào)道了一種改良后僅需要縫合4針就完成的套入加外部胰管支架植入胰腸吻合術(shù)，所做病例的胰瘺率是46%，均屬于A級(jí)瘺，他們認(rèn)為該吻合術(shù)式雖然不能降低胰瘺發(fā)生率，但是對(duì)于防止B級(jí)、C級(jí)瘺有一定意義，最重要的是吻合時(shí)間大大縮短。國(guó)內(nèi)學(xué)者虞先濬等[31]報(bào)道了一種端側(cè)吻合的改良術(shù)式，即殘端封閉型內(nèi)置管嵌入式胰腺空腸吻合術(shù)，是將胰腺殘端修剪為“V”型，內(nèi)翻縫合胰腺斷端，置入胰管支架管，吻合完成后吻合口呈線狀，被空腸漿肌層完全覆蓋，所做病例均未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥。后來，虞先濬等[32]進(jìn)一步改進(jìn)了殘端封閉型內(nèi)置管嵌入式胰腺空腸吻合術(shù)，形成了人工乳頭植入式胰腺空腸吻合術(shù)，即在“V”型斷端的基礎(chǔ)上，把胰管及周圍組織修整并凸出于胰腺斷端，呈“一頭雙肩”狀，而后行胰腸吻合。他們所做的病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為人工乳頭適用于軟胰及主胰管細(xì)小的患者。2015年，Xu等[33]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)比人工乳頭植入式胰腺空腸吻合術(shù)組與胰管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)組，術(shù)后胰瘺率前組(14/155，9.0%)比后組(31/153，20.3%)顯著降低(P=0.005)。進(jìn)一步證實(shí)了人工乳頭植入式胰腺空腸吻合術(shù)對(duì)于軟胰或主胰管細(xì)小患者是更好的選擇。王錚等[34]報(bào)道了一種連續(xù)貫穿端-側(cè)胰腸吻合術(shù)，在105例患者中，A級(jí)胰瘺7例(6.7%)，B級(jí)胰瘺3例(2.9%)，未發(fā)生C級(jí)胰瘺，該術(shù)式胰腺與空腸固定牢固，并保證了吻合口的血運(yùn)，連續(xù)吻合降低了吻合口張力，技術(shù)難度低，易于學(xué)習(xí)掌握。

2.3 胰管對(duì)空腸黏膜吻合 黏膜組織容易愈合，空腸漿膜包裹胰腺殘端，避免胰腺殘端受胰液侵蝕，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此，胰管對(duì)空腸黏膜吻合的方法有較低的胰瘺發(fā)生率，通常胰管直徑>3 mm即可[35]。該術(shù)式可通過調(diào)整腸壁切口的大小來適應(yīng)胰腺斷端，但黏膜對(duì)黏膜吻合的技術(shù)要求高，操作難度大，所以適合質(zhì)地硬、纖維化的胰腺及胰管擴(kuò)張的患者，還包括無法行套入式端-端吻合的患者。臨床上有部分患者胰管細(xì)小甚至難以辨識(shí)，則可用套入式胰腸吻合或捆綁式胰腸吻合[36]。Su等[37]設(shè)計(jì)了一種胰管對(duì)黏膜三層吻合法，對(duì)比常規(guī)的雙層吻合法，其胰瘺率更低(4.2%)(P=0.039)。Stylianos等[38]設(shè)計(jì)了改良的端-側(cè)胰管空腸黏膜吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)用手術(shù)刀解剖空腸漿肌層，使?jié){肌層形成前后兩個(gè)皮瓣，暴露黏膜下層，暴露面積與胰腺斷面相適應(yīng)(注意避免破壞黏膜下層)，先縫合后方漿肌皮瓣與胰腺斷端背側(cè)，找到主胰管并植入支架管，在空腸黏膜下層處開小口使支架管進(jìn)入腸管(縫線固定主胰管與支架管及空腸黏膜)，再縫合胰腺斷端前緣與前空腸漿肌瓣，最后在吻合口外層縫合胰腺外膜與空腸漿肌層，確保手術(shù)安全。他們對(duì)32例患者應(yīng)用該了術(shù)式，只有1例胰瘺發(fā)生。Karavias等[39]報(bào)道的改良胰管空腸黏膜吻合術(shù)，術(shù)后胰瘺率約7.9%，且全部為A級(jí)瘺，認(rèn)為他們的改良術(shù)式是最安全的胰腸吻合術(shù)式之一。Chen等[40]認(rèn)為無論是患者因素或是術(shù)者技術(shù)因素所致的胰腸吻合失敗，連續(xù)縫合胰管對(duì)黏膜的吻合口與術(shù)后胰瘺率的低發(fā)病率有密切聯(lián)系。對(duì)于質(zhì)地較硬的胰腺及梗阻明顯的病例，更多的學(xué)者推薦該吻合方式。

2.4 捆綁式胰腸吻合術(shù) 1996年彭淑牖等[41]在文章中講述了一種基于套入式吻合的改良術(shù)式，即在吻合口處腸管外捆扎固定，而不是直接縫合，命名為捆綁式胰腸吻合術(shù)。后來，彭淑牖對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，即外翻空腸斷端,將胰管與空腸黏膜吻合和胰管內(nèi)置引流管等。其優(yōu)點(diǎn)是：(1)漿膜表面完好，吻合后胰腺無針眼，胰液不會(huì)因針孔漏出；(2)胰表面與空腸貼合緊密，防止胰液經(jīng)吻合口滲出；(3)破壞了空腸吻合區(qū)黏膜，因消化道吻合區(qū)域的分泌功能喪失而避免了消化液對(duì)吻合區(qū)域的腐蝕。改良之前的術(shù)式，由于顧慮積液聚集在吻合間隙，而無法通過腸腔注水檢測(cè)吻合口情況。而改良后可放心行注水檢測(cè),即確保手術(shù)安全,又可解決捆綁過緊的問題。該術(shù)式的不足：不易把握捆綁的松緊度，如果出現(xiàn)血運(yùn)障礙，會(huì)因組織壞死而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

胰腺組織質(zhì)地脆弱適用捆綁式胰腸吻合術(shù)，對(duì)于胰管空腸黏膜吻合困難的患者尤其適用。普遍認(rèn)為，胰瘺容易出現(xiàn)在胰腺質(zhì)地柔軟及胰管不擴(kuò)張患者的術(shù)后[42-43]。彭淑牖等[44]報(bào)道150例運(yùn)用此吻合術(shù)的患者均無胰瘺發(fā)生，而國(guó)外學(xué)者Kim等[45]報(bào)道21例運(yùn)用此吻合術(shù)后有5例發(fā)生胰瘺，其中3例屬于A級(jí)瘺，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，2例屬于C級(jí)瘺。Buc等[46]前瞻性研究45例胰腺質(zhì)軟和胰管細(xì)小的患者，行捆綁式胰腸吻合術(shù)，有4例(8.9%)出現(xiàn)術(shù)后胰瘺，其中發(fā)生在術(shù)后3天1例，術(shù)后10天3例。他們認(rèn)為，因腹部術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)病率較高，難以實(shí)現(xiàn)零胰瘺率。Maggiori等[47]的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，彭氏吻合并不與降低術(shù)后胰瘺相關(guān)，而且似乎增加了PD術(shù)后出血的發(fā)生率。Casadei等[48]認(rèn)為在歐洲人群中，捆綁式胰腸吻合術(shù)并不減少術(shù)后胰瘺率，捆綁式胰腸吻合方法是安全的，但應(yīng)用何種類型的吻合方式不與胰瘺、一般并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等相關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者研究結(jié)果差異巨大的原因，可能與術(shù)者對(duì)該術(shù)式掌握的熟練程度，以及與患者胰腺質(zhì)地的差異性有密切關(guān)系。

2.5 Blumgart吻合 該術(shù)式的主要特點(diǎn)是：胰管支撐管的置入，在空腸內(nèi)膽腸吻合口下方引出胰液，導(dǎo)管腸內(nèi)段不留側(cè)孔，將支撐管固定在腸內(nèi)壁；距胰腺殘端1 cm處行“U”型縫合；以5 mm針距縫合胰腺背側(cè)與空腸后壁，吻合完成后收線打結(jié)[49]。

Blumgart吻合作為一種新型標(biāo)準(zhǔn)化的胰腸吻合術(shù)式, 空腸壁和胰腺壁的縫合通過貫穿胰腺實(shí)質(zhì)的U型縫合來完成,廣泛適用于各種質(zhì)地的胰腺組織,對(duì)于降低術(shù)后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥效果明顯[50]。有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式療效與套入式吻合、胰管空腸黏膜端-側(cè)吻合一致, 然而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相較另外兩種吻合術(shù)式有明顯的改善[51]。Kleespies等[52]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前后對(duì)比研究，對(duì)328例患者應(yīng)用Blumgart吻合，胰瘺率為4%(P=0.032)，術(shù)后出血率為3%(P=0.040)，以及減少了一般并發(fā)癥的發(fā)生率和平均住院日，認(rèn)為Blumgart吻合是一種快捷、簡(jiǎn)便、安全的胰腸吻合術(shù)式。Tsutomu等[53]設(shè)計(jì)了改良的Blumgart吻合方式，臨床應(yīng)用120例，只有3例出現(xiàn)胰瘺。Kim等[54]做了一項(xiàng)對(duì)比研究，應(yīng)用外引流的Blumgart吻合的患者術(shù)后胰瘺率大大降低(P=0.001 6)，并且均為A級(jí)瘺，他們認(rèn)為Blumgart吻合術(shù)式的重要意義在于降低術(shù)后高級(jí)別胰瘺的發(fā)生率。Blumgart吻合是在胰管空腸黏膜吻合結(jié)束后行后壁吻合操作，這為胰管空腸黏膜吻合提供了相對(duì)寬敞的手術(shù)空間,降低了手術(shù)難度，進(jìn)一步豐富了胰腸吻合的思路。

3 結(jié)論

胰腺十二指腸切除術(shù)的成敗和術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸取決于胰腸吻合術(shù)式的選擇。雖然有大量的報(bào)道顯示改良后的吻合術(shù)式對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥效果顯著，但是沒有報(bào)道有明確的證據(jù)支持或完全反對(duì)某一個(gè)胰腸吻合術(shù)式[55-56]。胰腸端-端吻合術(shù)雖然術(shù)式簡(jiǎn)單、縫合嚴(yán)密且胰液自然流入空腸，適用于軟胰且胰管細(xì)小的患者，但是縫線孔胰液漏出、吻合層面積聚胰液，造成吻合失敗的風(fēng)險(xiǎn)不可忽視，并無法用于胰腺殘端過大的患者。胰腺空腸套入式端-側(cè)吻合術(shù)不受胰腺殘端大小和小腸直徑的限制，吻合層面不會(huì)形成腔隙，不會(huì)聚集胰液，并且國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道很多成功的改良術(shù)式，筆者在胰腸吻合的術(shù)式選擇中推薦此類術(shù)式。胰管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)對(duì)于硬胰及主胰管明顯擴(kuò)張的患者適用，但臨床中部分患者胰管細(xì)小甚至難以辨識(shí)，則無法行此法吻合，而且該術(shù)式對(duì)于吻合技術(shù)要求較高，不利于臨床推廣。捆綁式胰腸吻合術(shù)存在胰腺殘端過大無法套入及捆綁時(shí)難以把握合適的松緊度等問題。

國(guó)際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)認(rèn)為到目前為止并沒有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的胰腺吻合術(shù)式，吻合術(shù)式的選擇需要考慮殘胰的情況，包括主胰管的大小、胰腺的質(zhì)地、殘胰游離的長(zhǎng)度，以及術(shù)者對(duì)于各種術(shù)式的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)[57]。理想中的胰腸吻合術(shù)應(yīng)適合所有胰腺腫瘤患者，易于推廣、實(shí)施，具有較低的胰瘺發(fā)生率。如何有效地降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然是胰腺外科的一個(gè)難題。筆者認(rèn)為中外學(xué)者在如何降低術(shù)后并發(fā)癥上所做的努力已取得明顯成果，不管采用何種吻合術(shù)式，完全避免胰瘺的發(fā)生是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)，提高醫(yī)生手術(shù)水平，避免B、C級(jí)瘺發(fā)生，是目前胰腺外科最主要的任務(wù)。中外優(yōu)秀的改良胰腸吻合術(shù)式種類繁多，具體術(shù)式的選擇需綜合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)野的暴露情況及病例特點(diǎn)，力求完成一個(gè)精細(xì)、吻合嚴(yán)密、血供良好的胰腸吻合口，進(jìn)而減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(U1304818)； 河南省科技重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(122102310056)

作者單位： 450008 河南 鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院) 肝膽胰腺外科

展翔宇，男，碩士研究生在讀，研究方向：胰腺腫瘤的臨床治療，E-mail:zhanxiang19@126.com

周進(jìn)學(xué)，男，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：胰腺腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail: zhoujx888@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.014

1674-4136(2016)04-0265-05

2016-03-10][本文編輯：欽 嫣]