快速康復(fù)外科護(hù)理理念在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用

胡 丹

快速康復(fù)外科護(hù)理理念在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用

The application of fast track surgery concept in the care of surgical patients undergoing urinary calculus operations

胡 丹

快速康復(fù)外科護(hù)理是通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用的一系列護(hù)理措施達(dá)到減少并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間和降低費(fèi)用、提高患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量和患者的滿意度為目的。

快速康復(fù)外科護(hù)理；泌尿系結(jié)石；圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科是指通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用各種有效方法，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間等而采取的一系列措施[1]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是指在圍手術(shù)期護(hù)理工作中，對(duì)患者實(shí)施有效的臨床護(hù)理干預(yù)，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少各種并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者痛苦、加速術(shù)后康復(fù)的一種新的外科護(hù)理理念[2]。圍手術(shù)期護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中不可缺少的重要一環(huán)，也是以患者為中心護(hù)理理念的具體體現(xiàn)。隨著近年快速康復(fù)外科理念在外科的應(yīng)用不斷創(chuàng)新，護(hù)理理念就必須進(jìn)行更新，并使之廣泛根植于護(hù)理人員的意識(shí)中。現(xiàn)將快速康復(fù)外科護(hù)理理念在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者的應(yīng)用情況綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前評(píng)估

手術(shù)治療的患者術(shù)前均會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼等情緒，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的交流，做好充分的術(shù)前宣教，緩解患者的壓力，穩(wěn)定患者的情緒，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度。由于疾病和手術(shù)方式的不同，術(shù)前檢查時(shí)間也不盡相同，關(guān)注患者檢查情況，為做好患者相關(guān)檢查知識(shí)宣教，保證患者術(shù)前檢查的順利進(jìn)行。

1.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與禁食時(shí)間

①術(shù)前患者以清淡、易消化吸收、富含營(yíng)養(yǎng)的食物為主，少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。②縮短患者術(shù)前禁食、水時(shí)間，指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品。唐華等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)前1天晚上食用流質(zhì)飲食，麻醉前2～3 h飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 mL，既緩解患者術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，增加對(duì)手術(shù)的耐受力，又可抑制術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前晚睡前口服碳水化合物800 mL，術(shù)前2～3 h再口服400 mL(糖尿病患者根據(jù)情況飲低糖或無糖飲品)，術(shù)中患者均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況[4-5]?？焖倏祻?fù)外科理念從根本上改變了術(shù)前飲食管理的傳統(tǒng)觀念，縮短了禁飲時(shí)間，提高了患者的舒適度[6]，降低了低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1.3 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不僅會(huì)增加患者的不適，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率[7]，甚至影響術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定和增加靜脈輸液量。因此，快速康復(fù)外科認(rèn)為在擇期手術(shù)中不需進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

1.4 導(dǎo)管的使用

快速康復(fù)外科主張選擇性使用各類導(dǎo)管，而不作為常規(guī)使用[5,8]。各類導(dǎo)管的使用不僅會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響患者的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

1.5 體位訓(xùn)練

泌尿系結(jié)石患者的手術(shù)一般根據(jù)結(jié)石的大小、分布的位置決定手術(shù)方式。術(shù)前體位的訓(xùn)練可以減少患者術(shù)中的不適應(yīng)感，有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)?；颊呷朐汉髮?duì)其手術(shù)體位進(jìn)行詳細(xì)講解，并強(qiáng)調(diào)體位訓(xùn)練對(duì)手術(shù)效果的重要性。告知患者由仰臥位自行翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，肢體處于功能位，于其腹部墊術(shù)中使用軟枕，高度20～30 cm，墊高患側(cè)腰部。訓(xùn)練時(shí)間循序漸進(jìn)、逐漸延長(zhǎng)。術(shù)中體位的變換不僅會(huì)增加手術(shù)的操作難度，而且還會(huì)導(dǎo)致術(shù)中繼發(fā)出血及腎盂、腎盞損傷。進(jìn)行體位訓(xùn)練時(shí)，允許患者在確保腰、腹部不改變位置的情況下，變換面朝方向或者適當(dāng)移動(dòng)上肢，有意識(shí)接受或拒絕患者提出的活動(dòng)請(qǐng)求，以模擬術(shù)中真實(shí)操作環(huán)境。

1.6 呼吸訓(xùn)練和屏氣訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練：平靜狀態(tài)下呼吸，淺而慢，呼吸頻率維持在20次/min左右；呼吸強(qiáng)度以外觀無明顯胸廓起伏及體位改變?yōu)橐恕Ｆ翚庥?xùn)練：囑患者每次屏氣30 s、放松5 s，持續(xù)練習(xí)5 min，3次/d,屏氣不能堅(jiān)持30 s，應(yīng)在不能耐受前告知護(hù)理人員。

1.7 適應(yīng)性訓(xùn)練

1.7.1 深呼吸

開始訓(xùn)練時(shí)患者取半坐臥位，膝屈曲，情緒安定，平靜呼吸。囑患者呼氣時(shí)縮攏嘴唇，用力收縮腹肌，經(jīng)口緩慢呼氣，然后經(jīng)鼻吸氣，放松腹肌，盡量使腹部鼓起。同時(shí)囑患者將一手放在前胸，另一手放在腹部，以感知胸腹起伏，呼氣與吸氣的時(shí)間比為2∶1，每分鐘呼吸10次左右。每次訓(xùn)練10 min，3次/d。

1.7.2 有效咳嗽、咳痰

囑患者深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

1.7.3 吹氣球

選擇容量800～1000 mL的氣球讓患者深吸氣后含住氣球含嘴盡量把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)，反復(fù)將氣球吹起，使氣球直徑達(dá)到5～30 cm。每次訓(xùn)練10 min，3次/d。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 早期進(jìn)食

早期進(jìn)食可以加速傷口的愈合促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低分解代謝及保護(hù)腸黏膜[9]。告知患者早期進(jìn)食的目的及重要性?；颊咔逍?、生命體征平穩(wěn)后即開始少量、多次飲水，腹部聽診聞及腸鳴音即可開始進(jìn)食。從流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。

2.2 術(shù)后體位的管理

除腰麻外，患者均可墊枕頭抬高頭部，若有惡心、嘔吐，頭偏向一側(cè)。手術(shù)后患者神志、意識(shí)完全清醒后，手術(shù)當(dāng)日即可取 10～20°半臥位，即患者臀部靠在床斜坡的根部,有20°的傾斜度,使腰部與床斜坡的根部呈空虛狀態(tài),為避免患者發(fā)生腰肌勞損, 可用小的軟枕襯墊腰背部間斷性改變支撐點(diǎn),利于緩解患者疲勞。為防止壓瘡, 可于患者骶尾部墊軟枕或搖起床下支架10～ 20°?；颊哌m應(yīng)后，從10～20°半臥位逐漸過渡到 45～60°的半坐臥位 。在患者頭頸部下墊一軟枕,緩解頸肩部肌肉的緊張度。由于麻醉藥物及臥床時(shí)間過久易引起患者腰部疼痛，因此，術(shù)后體位管理可增加患者的舒適度，減輕疼痛，減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

2.3 疼痛管理

疼痛是患者手術(shù)后常見的癥狀，充分鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后并發(fā)癥[3]。泌尿系結(jié)石患者手術(shù)后采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛及應(yīng)用非阿片類止痛藥物等止痛，不僅可以減輕疼痛，還可以緩解疼痛引起的惡心、嘔吐、焦慮情緒及腸脹氣等，降低心、肺并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

2.4 管道管理

合理使用引流管及導(dǎo)尿管?？焖倏祻?fù)外科主張各類導(dǎo)管選擇性地使用，不作為常規(guī)使用[5,8]。

2.5 早期活動(dòng)

鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加胰島素抵抗力、減少肌肉強(qiáng)度、降低肺功能和組織含氧量、加重靜脈瘀滯及血栓形成[10]。術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓的形成及并發(fā)癥，同時(shí)也可改善患者的精神狀態(tài)與恢復(fù)患者的自信心[11]。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[12]于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學(xué)科合作模式。快速康復(fù)外科的應(yīng)用以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達(dá)到減輕患者生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥為目的，縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

[1] 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007,27(2):131-133.

[2] 胡紅飛，卓亞娟，焦碧英.加速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用.護(hù)理與康復(fù)，2011,10(2):143-145.

[3] 唐華，曽小燕.運(yùn)用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)腹腔鏡腎切除患者圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010,17(10A):56-57.

[4] 陳美玲.快速康復(fù)外科在膀胱全切圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理進(jìn)修雜志，2010，25(7)：666-667.

[5] Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer;Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)society recommendations. Clinical Nutrition, 2013,32(6):879-887.

[6] Hoffmann H,Kettelhack C. Fast-track surgery conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery sfter surgery. Eur Surg Res, 2012,49(1)：24-34.

[7] Melnyk M, Casey RG, Black P, et al. Enhanced rceovery after surgery (ERAS) protocds: Time to change practice. Canadian Urological Association, 2011,5(5):342-348.

[8] Hubner M,Schafer M,Demartines N. Impact of restrictive intravenous fluid replacement and combined pidural analgesia on perioperative volume balance and renal function within a fast track program, Journal of Surgical Research, 2012,173(1):68-74.

[9] 李曉玲.快速康復(fù)外科理念在預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成護(hù)理中的運(yùn)用.護(hù)理與康復(fù)，2010,9(12):1052-1053.

[10] 李明輝，趙曉智，郭宏騫.加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2012,25(9):930-932.

[11] 程川，張林林，張維濤，等.快速康復(fù)外科理念在保留腎單位圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(9)：641-646

[12] Kehlet H. Future perspective and research initiatives in fast-track surgery. Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):495-498.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

綜 述

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.033

2015-05-18)