社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的服務(wù)內(nèi)容及具體職責(zé)

劉 麗 唐 艷 葉付連 廖小兵

社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的服務(wù)內(nèi)容及具體職責(zé)

劉 麗 唐 艷 葉付連 廖小兵

目的 探討社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的服務(wù)內(nèi)容和具體職責(zé)。 方法 選取深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道章閣社康中心208例高血壓患者為對照組，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理模式；選取深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心208例高血壓患者為觀察組，實(shí)施社區(qū)護(hù)士參與下的高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)施路徑運(yùn)行模式。評價2組社區(qū)高血壓護(hù)理管理效果。 結(jié)果 觀察組護(hù)理后高血壓控制率85.58%高于護(hù)理前的68.27%和對照組的71.15%；觀察組用藥依從率89.42%、自測血壓率66.35%、高血壓知識知曉率91.35%，3項(xiàng)指標(biāo)均好于對照組；觀察組對本次護(hù)理模式的滿意度94.23%高于對照組的78.85%。 結(jié)論 社區(qū)護(hù)士參與下的高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)施路徑有利于社區(qū)高血壓的防治。

社區(qū)護(hù)士；高血壓；依從性；滿意度

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾病已被世界衛(wèi)生組織確定為全球和地區(qū)的疾病預(yù)防與控制重點(diǎn)。2002年范圍內(nèi)開展的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，我國高血壓患病率有較大幅度升高[1]。在高血壓患病率持續(xù)升高的情況下，高血壓社區(qū)防治的重要性顯得更加突出。社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要成員，在社區(qū)高血壓患者的管理中扮演著重要角色，但我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初步發(fā)展階段，社區(qū)護(hù)士在公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的定位不清晰，尤其社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)護(hù)士大都由?？谱o(hù)士轉(zhuǎn)型過來，其服務(wù)理念和思維還未得到有效轉(zhuǎn)變[2]。為改變目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中服務(wù)內(nèi)容不清晰、職責(zé)不明確及效率低下的現(xiàn)狀，我中心對社區(qū)護(hù)士在公共衛(wèi)生服務(wù)中的角色功能及參與的工作流程和工作路徑進(jìn)行初步嘗試，取得了一定的工作成效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道章閣社康中心208例高血壓患者為對照組，男128例，女80例，年齡45～75歲，平均年齡(61.2±8.4)歲，病程1～15年，高中及以上學(xué)歷152例，初中及以下56例。選取深圳市龍華新區(qū)觀瀾街道牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心208例高血壓患者為觀察組，男124例，女84例，年齡48～76歲，平均年齡(60.8±8.6)歲，病程1～16年，高中及以上學(xué)歷156例，初中及以下52例。排除肝、腎功能嚴(yán)重異常、腫瘤和精神異常者。2組患者年齡、病程、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理模式，即全科醫(yī)生按高血壓管理要求，以門診或電話等方式采集患者血壓、服藥情況，適當(dāng)指導(dǎo)生活方式，給予簡單健康教育等。觀察組實(shí)施社區(qū)護(hù)士參與下高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)施路徑運(yùn)行模式，人員由2名管理者、3名高血壓防治專家，12名社區(qū)護(hù)士(均取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書)組成。通過查找文獻(xiàn)了解國內(nèi)外社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中扮演的角色及社區(qū)護(hù)士參與高血壓管理的工作流程和工作路徑，對社區(qū)護(hù)士、相關(guān)專家就社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中心職責(zé)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查了解高血壓患者對高血壓相關(guān)知識掌握情況。根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中心的服務(wù)內(nèi)容以及參與的工作流程和工作路徑，反復(fù)驗(yàn)證、修改和完善，明確社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中心服務(wù)內(nèi)容和職責(zé)，形成社區(qū)護(hù)士參與下的高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)施路徑運(yùn)行模式。社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓護(hù)理中的服務(wù)內(nèi)容和職責(zé)：①對社區(qū)人群進(jìn)行針對性高血壓健康教育；②為社區(qū)居民提供健康咨詢服務(wù)；③建立高血壓患者健康管理檔案，進(jìn)行動態(tài)管理；④定期進(jìn)行隨訪護(hù)理；⑤配合轉(zhuǎn)接醫(yī)生為高血壓患者制定個體化護(hù)理；⑥協(xié)助建立高血壓防治社區(qū)支持環(huán)境，參與高血壓社區(qū)護(hù)理科研。具體護(hù)理流程：①護(hù)理評估，包括重點(diǎn)人群評估、高血壓患者動態(tài)性評估；②護(hù)理計(jì)劃，包括社區(qū)健康教育計(jì)劃、血壓監(jiān)測計(jì)劃、高血壓隨訪計(jì)劃；③護(hù)理措施，主要涉及血壓測量規(guī)范、具體健康教育內(nèi)容、隨訪護(hù)理流程和具體內(nèi)容。

1.3 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括高血壓控制率、用藥依從率、自測血壓率、高血壓知識知曉率及滿意度。高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)[3]：控制優(yōu)良，全年9個月以上血壓控制在140/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)以下；控制尚可,全年6～9個月血壓控制在140/90 mmHg以下；控制不良，全年6個月以上時間血壓在140/90 mmHg以上。用藥依從率：按照醫(yī)囑服藥人數(shù)所占比例。自測血壓率：定期自我進(jìn)行血壓檢測患者所占比例。高血壓知識知曉率和滿意度由我中心自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查獲得，總分100分，80分以上視為知曉和滿意，80分以下視為不知曉和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)并整理，運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用率或構(gòu)成比表示，不同組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組護(hù)理后高血壓控制率高于護(hù)理前和對照組(表1)；觀察組用藥依從率、自測血壓率、高血壓知識知曉率3項(xiàng)指標(biāo)均好于護(hù)理前和對照組；觀察組對本次護(hù)理模式的滿意度高于對照組(表2)。

表1 2組血壓控制效果比較 例(%)

注：*與護(hù)理前比較χ2=17.550,P=0.000;△與對照組比較χ2=12.761，P=0.000

表2 2組用藥依從率、自測血壓率、高血壓知識知曉率和滿意度比較 例(%)

3 討論

高血壓作為患病率最高的慢性疾病，其高致殘率和死亡率已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[4]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)蓬勃發(fā)展的今天，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)己經(jīng)成為高血壓患者健康管理的主要力量，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要成員，理應(yīng)在社區(qū)高血壓患者的管理中扮演著重要角色。但我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于初步發(fā)展階段，社區(qū)護(hù)士大都由?？谱o(hù)士轉(zhuǎn)型過來，其服務(wù)理念和思維還未得到有效轉(zhuǎn)變[5]。社區(qū)護(hù)士在公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的定位不清晰，其工作還停留在門診護(hù)理工作中，參與社區(qū)高血壓管理工作比較少，甚至從不過問。全科醫(yī)生作為社區(qū)高血壓管理中的核心人物，承擔(dān)了大量的社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)工作，如果由他們承擔(dān)社區(qū)高血壓管理的所有工作是不現(xiàn)實(shí)的，而且全科醫(yī)生是非常缺乏的、寶貴的衛(wèi)生資源，他們只能在社區(qū)高血壓防治中承擔(dān)管理的核心工作?，F(xiàn)階段探索社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的服務(wù)內(nèi)容和職責(zé)，以及社區(qū)護(hù)士如何高效與全科醫(yī)生共同參與社區(qū)高血壓管理工作的實(shí)施路徑，將全科醫(yī)生從大量瑣碎、繁重的工作中解放出來，讓他們真正從事有技術(shù)含量、能體現(xiàn)出全科醫(yī)生本身價值的工作并能大幅提高高血壓管理數(shù)量和管理效果顯得非常重要[6]。

控制高血壓病的有效措施是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體開展的各個部門合作的綜合性防治，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)高血壓防治中的地位重要[7]。對于社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的實(shí)施路徑，國內(nèi)目前沒有相關(guān)的研究，雖然國內(nèi)對社區(qū)高血壓患者健康管理模式研究較多，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施片區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、分級管理模式、契約管理模式及其他的慢性病管理模式[8-10]。這些研究只提及社區(qū)護(hù)士應(yīng)參與高血壓管理，但都沒有對社區(qū)護(hù)士參與社區(qū)高血壓管理的實(shí)施路徑和工作流程進(jìn)行研究。

我中心對社區(qū)護(hù)士在公共衛(wèi)生服務(wù)中的角色功能及參與的工作流程和工作路徑進(jìn)行一些初步嘗試，觀察組護(hù)理后的血壓控制率明顯提高，患者的用藥依從率、自測血壓率、高血壓知識知曉率明顯提高，上述結(jié)果體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中的重要作用。社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)包括全面的業(yè)務(wù)知識水平、良好的心理素質(zhì)、良好的溝通能力和語言表達(dá)能力。社區(qū)護(hù)士擁有上述素質(zhì)才能順利開展社區(qū)高血壓防治工作，才能更好地明確服務(wù)內(nèi)容和具體職責(zé)，從而減輕全科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，提高患者的用藥依從性，進(jìn)一步改善社區(qū)高血壓控制率。滿意度是評價護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，本中心自行設(shè)計(jì)高血壓患者滿意度調(diào)查問卷，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，這是對本次護(hù)理服務(wù)模式的肯定。社區(qū)護(hù)士參與社區(qū)高血壓管理，與全科醫(yī)生合作有序地開展工作是提高社區(qū)慢性病管理的重要保障。

綜上所述，明確社區(qū)護(hù)士在社區(qū)高血壓管理中的服務(wù)內(nèi)容和具體職責(zé)，有助于提高社區(qū)高血壓患者的血壓控制率，利于社區(qū)高血壓的防治。

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在我國齲齒的發(fā)病有著人數(shù)多、年齡低、分布廣泛的特點(diǎn)，其與居民對口腔健康相關(guān)知識了解參差不齊及口腔醫(yī)療資源相對集中等因素有關(guān)，其中口腔菌斑性疾病是由牙菌斑導(dǎo)致的牙周及齲齒疾病，牙菌斑也已被認(rèn)為是這兩種口腔病的關(guān)鍵因素[1]。口腔健康教育是口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，在社區(qū)開展定向的口腔健康教育有助于居民快速了解口腔衛(wèi)生相關(guān)知識，是提高居民口腔自我護(hù)理習(xí)慣的重要方法[2]。本文就社區(qū)進(jìn)行口腔健康教育對居民口腔菌斑控制情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年6～7月我院在深圳市福田區(qū)梅林、蓮花北、景田社區(qū)內(nèi)對居民進(jìn)行口腔健康教育活動，向社區(qū)居民展示口腔護(hù)理宣傳畫和發(fā)放免費(fèi)牙膏、牙刷，其中200例居民自愿作為研究對象。所有居民均為小區(qū)固定人口，同一家庭居民僅可入選1人。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一磨牙缺失、有重大全身疾病不能配合者。200例患者，年齡22～65歲，其中20～40歲72人，>40～60歲58人，>60歲以上70人；初中及以下41人，初中以上及?？?5人，本科及以上74人。按照隨機(jī)數(shù)字表法將居民分為對照組和觀察組各100人。2組居民一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對2組居民在入選后3個月內(nèi)分3次發(fā)送小頭軟毛牙刷3支及牙膏3支(聯(lián)合利華，中華健齒白)，并要求居民僅使用此牙刷和牙膏。對照組在首次分發(fā)時簡單講解刷牙的必要性和正確刷牙的方法。觀察組在對照組宣講基礎(chǔ)上進(jìn)行完善的口腔健康教育，具體方法如下。

1.2.1 健康宣教人員

所有參與健康宣教人員均需在進(jìn)行口腔健康宣教之前進(jìn)行相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生知識、牙菌斑與齲齒相關(guān)病理知識、正確的刷牙方法和實(shí)踐操作等內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束考核通過后方可進(jìn)入健康宣教工作小組。

1.2.2 首次健康宣教

對觀察組居民首次發(fā)放牙刷及牙膏時，由健康宣教小組人員對其進(jìn)行首次健康宣教，結(jié)合展會中的宣傳畫和多媒體對口腔衛(wèi)生的重要性、牙菌斑與齲齒及牙周的關(guān)系、正確的刷牙方法、用餐后牙線的正確使用方法、常見牙周問題自檢法和日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的講解和現(xiàn)場答疑。

1.2.3 定期舉辦口腔衛(wèi)生講座

分4次(每隔2周)舉辦口腔衛(wèi)生講座，講座內(nèi)容分別為口腔衛(wèi)生健康概論、牙菌斑與齲齒、正確的刷牙方法、牙周問題及解決方案。每次講座時間30～45 min。針對核心問題，采用理論+操作的方法進(jìn)行講解。

1.2.4 一對一健康教育會談

第二次、第三次發(fā)放牙刷、牙膏時，與居民進(jìn)行一對一的交談，對居民牙齒及牙周簡單評估，解答居民關(guān)于口腔健康的相關(guān)問題，演示正確的刷牙方法，引導(dǎo)居民培養(yǎng)正確的口腔衛(wèi)生觀念。

1.3 評價方法

在2組居民入選時及入選3個月后分別發(fā)放口腔健康知識調(diào)查問卷，比較2組居民口腔健康知識評分和牙菌斑指數(shù)?！犊谇唤】抵R調(diào)查問卷》分4個維度，分別為飲食與口腔衛(wèi)生、刷牙的方法及意義、牙周問題原因及解決方法、口腔衛(wèi)生觀念與態(tài)度，每個維度10個條目，每個條目2.5分。牙菌斑指數(shù)檢測采用Silness和Loe[3]提出的方法，評分0～3分，選擇16、26齒外側(cè)面和36、46齒內(nèi)側(cè)面進(jìn)行檢測并分別計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組居民口腔衛(wèi)生知識評分比較

3個月后，觀察組飲食與口腔衛(wèi)生、刷牙的方法及意義、牙周問題原因及解決方法、口腔衛(wèi)生觀念與態(tài)度4個維度得分及總分的改善幅度均大于對照組。見表1。

2.2 2組居民牙菌斑指數(shù)及改善情況比較

觀察組入選3個月后16、26、36、46牙菌斑指數(shù)改善情況均好于對照組。見表2。

表1 2組居民口腔衛(wèi)生知識評分比較 (分，±s)

表2 2組居民牙菌斑指數(shù)比較 (分，±s)

3 討論

隨著醫(yī)療手段自單純治療型模型到綜合預(yù)防保健型模型的轉(zhuǎn)變，預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)日益受到重視，在部分發(fā)達(dá)國家，齲齒和牙周病的預(yù)防和控制已成為大眾口腔保健項(xiàng)目，但是在中國由于口腔醫(yī)療資源有限，人口基數(shù)又過于龐大，以口腔醫(yī)院或科室為預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)的中心，難度較大，加之近年來隨著生活水平的提高，含糖食物攝入量增加，齲齒及牙周疾病的發(fā)病率有明顯的上升[4]。有研究[5]表明,牙菌斑疾病是齲齒及牙周疾病的重要起始因素，對其發(fā)展也有重要的影響，良好的口腔衛(wèi)生觀念和心態(tài)以及正確的刷牙方法對牙菌斑的控制作用明顯，建立以社區(qū)為中心，以牙菌斑控制及口腔衛(wèi)生預(yù)防為主題的口腔健康教育有著重要的意義。

從居民入選時口腔健康知識調(diào)查問卷可見，2組居民對刷牙的方法及意義了解不多，口腔衛(wèi)生觀念、對牙周問題的原因和解決方法了解不到位，部分患者仍不知橫向拉鋸式刷牙方法對牙齒的損傷。年齡較小者對齲齒及牙周問題了解較為片面，對含氟牙膏對齲齒患病率的控制及齲菌的抑制認(rèn)知不多?？谇唤】敌淘诩m正居民不良口腔護(hù)理觀念的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了對牙菌斑及齲齒、牙周疾病相關(guān)性的宣講。牙菌斑是一種細(xì)菌性生物膜，不能被水沖去，肉眼難以分辨，一旦形成，牙面更容易沉積軟垢和結(jié)石，導(dǎo)致牙周病的發(fā)生、發(fā)展和惡化[6]。菌斑形成的多孔性結(jié)構(gòu)有利于蔗糖溶液的進(jìn)入，增加患齲病的風(fēng)險(xiǎn)，菌斑可通過潔牙治療徹底清除，但清除后8 h又會在牙面重新形成[7]。預(yù)防牙周病和齲齒需堅(jiān)持每天徹底地清除菌斑，漱口可以使口腔內(nèi)微生物減少 15%，而刷牙則可使口腔內(nèi)微生物減少60%[8]。正確刷牙是持續(xù)有效去除菌斑的主要方法，刷牙的方法包含力度、時間與頻率[9]。正確的刷牙方法是將刷毛置于牙齦黏膜上，與牙齦黏膜呈45°角，用牙刷沿牙縫從牙齦向牙冠方向轉(zhuǎn)動，各部位重復(fù)此動作 8～10 次。刷到咬合牙面時，將牙刷放在咬合牙面上，以水平方向前后移動，刷牙的力度是將牙刷放置于牙齦上，牙齦顏色稍變白為準(zhǔn)[10]。刷牙時間應(yīng)持續(xù)3 min。每天刷牙2次，提倡早上起床后和晚上睡覺前刷牙。

本文結(jié)果顯示，通過完善的口腔健康宣教，觀察組患者入選3個月后對口腔衛(wèi)生相關(guān)知識了解程度(包括飲食與口腔衛(wèi)生、刷牙的方法及意義、牙周問題原因及解決方法、口腔衛(wèi)生觀念與態(tài)度等方面)均有提升，而菌斑指數(shù)改善明顯。由此可見，通過社區(qū)口腔健康教育，能夠有效地提高社區(qū)居民口腔衛(wèi)生相關(guān)的飲食習(xí)慣、刷牙行為、家庭環(huán)境等因素相關(guān)知識的了解程度，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有效控制居民口腔菌斑，改善居民的口腔衛(wèi)生狀況。

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(收稿日期：2015-05-18)

質(zhì)量評定。對2組患者發(fā)放健康宣傳手冊和重點(diǎn)人群管理手冊，進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識、運(yùn)動和飲食、生活方式改變。

1.2.1 對照組

按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求每3個月進(jìn)行常規(guī)隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果及用藥情況進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 健康管理組

①根據(jù)患者基本信息和健康體檢結(jié)果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果與患者共同制定干預(yù)措施。②根據(jù)評估結(jié)果對問題相同患者舉辦健康講座，系統(tǒng)講解健康管理的意義、不良生活方式的危害、服藥依從性、飲食和運(yùn)動原則等。培訓(xùn)患者自我管理能力：主導(dǎo)型由醫(yī)生和教育員講授，請自我保健意識強(qiáng)的患者以身施教，交流自我健康管理的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)其他患者重新思考價值觀、健康觀，激發(fā)其改變的動機(jī)[3]；參與型是醫(yī)生和患者互相討論、患者與患者間的交流。培訓(xùn)內(nèi)容包括膳食平衡、適度運(yùn)動、疾病監(jiān)測、服藥依從性、情緒管理等[4]。③將50例患者分為5組，每組確定1名健康管理師和營養(yǎng)師，根據(jù)每組患者身體狀況和病情健康管理師制定個體化運(yùn)動處方，選擇適當(dāng)運(yùn)動方式，每周運(yùn)動3～5次以上，每次間隔不超過48 h，運(yùn)動中防止損傷和意外，同時監(jiān)測體質(zhì)量，教會患者體質(zhì)指數(shù)計(jì)算方法，指導(dǎo)體質(zhì)量超重的患者每年減重5%～10%。營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體質(zhì)量制定一周食譜，指導(dǎo)患者少食多餐，每餐主食不超過100g。限制患者飲酒量，每日不超過50g。建議患者戒煙，強(qiáng)化患者家屬的監(jiān)督作用。④每周電話隨訪，詢問服藥、血糖、飲食運(yùn)動情況，針對發(fā)現(xiàn)問題及時指導(dǎo)；組織醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開展家庭訪視重病患者，掌握患者家庭情況和心理變化，針對性改善患者及家屬的依從性[5]；每月門診隨訪，詢問服藥及生活方式，監(jiān)測體質(zhì)量、腰圍/臀圍變化及血糖和糖化血紅蛋白變化，及時調(diào)整干預(yù)方案。⑤成立5個心理輔導(dǎo)小組，在心理咨詢師的指導(dǎo)下，由教育員每月組織開展1次心理輔導(dǎo)活動，通過心理健康講座、治療心得交流、一對一心理咨詢等方式增加患者對全程干預(yù)和規(guī)范管理的自信。⑥建立綜合醫(yī)院、社區(qū)健康管理和患者自我管理的“三位一體”管理模式。社區(qū)醫(yī)生確診、建立健康檔案、制定個性化治療方案，健康管理師進(jìn)行自我管理培訓(xùn)，開展隨訪干預(yù)，適時調(diào)整干預(yù)措施，將控制效果差的患者及時轉(zhuǎn)入醫(yī)院，進(jìn)行規(guī)范化治療。

1.3 效果評價

以患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖、生活質(zhì)量為評價指標(biāo)測評健康管理的效果。生活質(zhì)量采用2 型糖尿病患者生活質(zhì)量評定量表修訂版(DMQLS 修訂版)[6]評定。實(shí)施9個月后再次進(jìn)行健康體檢和生活質(zhì)量評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13. 0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、生活質(zhì)量評分好于干預(yù)前，健康管理組好于對照組。見表1、表2。

表1 2組患者干預(yù)前后BMI、空腹血糖比較 (±s)

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分，±s)

注： 2組干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較，t=0.26,P>0.05，干預(yù)后比較，t=2.46,P<0.05。對照組干預(yù)前后比較,t=2.18,P<0.05；管理組干預(yù)前后比較,t=4.15,P<0.01

3 討論

健康管理是對個人或群體的健康進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[7]。糖尿病與生活方式密切相關(guān)，藥物治療的同時對糖尿病患者實(shí)施健康管理，可以調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性以達(dá)到最好的健康效果[8]。本組資料顯示，對于2型糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的疾病健康管理，通過雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)院、社區(qū)及自我管理“三位一體”的資源共享，可促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，延緩和控制并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

健康危險(xiǎn)因素是指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡概率增加的誘發(fā)因素，包括個人特征、環(huán)境因素、生理參數(shù)、疾病或亞臨床疾病狀態(tài)等。我們綜合分析健康風(fēng)險(xiǎn)的評估結(jié)果，針對患者的健康狀況及未來風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范和調(diào)整2型糖尿病患者的干預(yù)措施，使患者血糖水平和體質(zhì)指數(shù)下降，提高對糖尿病的控制效果。

持續(xù)性的健康教育是提高患者疾病認(rèn)知度與治療依從性及保證治療成功的關(guān)鍵[9]。2型糖尿病患者大多存在一些不健康生活方式，后續(xù)的隨訪可對干預(yù)執(zhí)行情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)，使患者飲食控制與運(yùn)動處方得以落實(shí)，以利于控制血糖水平。健康管理組患者干預(yù)后血糖水平控制在(6.75±0.79)mmol/L，明顯好于對照組，提示科學(xué)有效的健康管理有利于控制血糖水平，而良好的血糖控制能緩解和防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，與有關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。

本研究顯示，該疾病健康管理模式可以使患者了解自身疾病，主動配合干預(yù)，有利于血糖達(dá)標(biāo)、預(yù)防并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。

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(收稿日期：2015-05-28)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其發(fā)病率在全球呈快速上升趨勢[1]。目前我國有糖尿病患者近4 000萬例，60%～70%的患者血糖控制不理想，從而發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。作為糖尿病教育者應(yīng)該有責(zé)任、有義務(wù)做好糖尿病患者的早期健康教育，提高患者遵醫(yī)行為，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)許多初診糖尿病患者對醫(yī)院治療的依賴性很強(qiáng)[3]，離院后缺乏自我管理意識，遵醫(yī)行為逐漸下降，病情得不到控制。目前我院開設(shè)糖尿病護(hù)理門診對初診糖尿病患者離院后進(jìn)行強(qiáng)化健康教育并予每月跟蹤隨訪，取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2013年12月-2014年8月收治的84例初診糖尿病患者，隨機(jī)分為對照組及實(shí)驗(yàn)組各42例。對照組：男19例，女23例；1型糖尿病6例，2型糖尿病36例；年齡27～72歲；小學(xué)7例，初中16例，高中或中專12例，大專及以上學(xué)歷7例。實(shí)驗(yàn)組：男15例，女17例；1型糖尿病4例，2型糖尿病38例；年齡25～75歲；小學(xué)8例，初中19例，高中或中專10例，大專及以上學(xué)歷5例。2組患者年齡、性別、糖尿病類型、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

①2組患者從入院開始即接受口服降糖藥物或胰島素對癥治療?；颊咦≡浩陂g由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識宣教，發(fā)放健康資料，并教會患者自我注射胰島素技能。②對照組離院后根據(jù)自身需求至?？崎T診隨訪。③實(shí)驗(yàn)組離院后1周預(yù)約糖尿病護(hù)理門診，由?？谱o(hù)士對其再次作詳盡的病情評估，采取一對一的交流、指導(dǎo)，了解患者遵醫(yī)行為情況，制定新的健康教育計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃有目的的對患者每月進(jìn)行護(hù)理干預(yù)并跟蹤隨訪6個月。

1.3 評價方法

比較2組患者離院后3個月、6個月的血糖、糖化血紅蛋白及遵醫(yī)行為。遵醫(yī)行為評價標(biāo)準(zhǔn)如下。① 糖尿病相關(guān)知識掌握情況，內(nèi)容包括糖尿病的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥的危害、飲食、運(yùn)動療法、口服藥物及胰島素的用法、低血糖反應(yīng)、血糖儀的用法、血糖定期檢測共9項(xiàng)內(nèi)容。分為完全掌握、基本掌握、未掌握，其中完全掌握和基本掌握為糖尿病相關(guān)知識掌握好。②飲食控制依從性。每餐控制設(shè)為3分，大部分控制設(shè)為2分，偶爾控制或完全不控制設(shè)為1分，2～3分為依從性好。③運(yùn)動依從性。每周運(yùn)動不低于3次中等強(qiáng)度以上設(shè)為3分，每周運(yùn)動2次設(shè)為2分，偶爾運(yùn)動或不運(yùn)動設(shè)為1分。2～3分為依從性好。④服藥依從性。遵醫(yī)囑劑量、濃度、時間、次數(shù)用藥，無自己隨意更改者為依從性好。⑤定期檢測依從性。定期檢測為3分，經(jīng)常檢測為2分，從不檢測為1分。2～3分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者離院后遵醫(yī)行為比較

實(shí)驗(yàn)組遵醫(yī)行為好于對照組。見表1。

表1 2組患者離院后遵醫(yī)行為比較 例(%)

注：實(shí)驗(yàn)組糖尿病相關(guān)知識、飲食療法、堅(jiān)持運(yùn)動、定期檢測與對照組比較，P<0.01；遵醫(yī)服藥與對照組比較，P<0.05

2.2 2組患者離院后血糖、糖化血紅蛋白比較

實(shí)驗(yàn)組血糖各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組。見表2。

表2 2組患者離院后血糖、糖化血紅蛋白比較 (±s)

注：實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與對照組比較，P<0.01

3 討論

糖尿病是一種慢性、終身性疾病，需要長期治療，并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率高[4]，治療費(fèi)用高。糖尿病患者的遵醫(yī)行為直接影響血糖及病情的進(jìn)展。為了提高患者的遵醫(yī)行為，最重要的防治對策是對患者進(jìn)行健康教育，改善其不良生活方式，使其真正了解糖尿病的危害[5]，從而避免和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

對初診糖尿病患者我們要給予早期的強(qiáng)化教育，引導(dǎo)其掌握正確的糖尿病相關(guān)知識及技能。但在臨床實(shí)際工作中，由于初診糖尿病患者住院時間有限，健康教育涵蓋信息量大，受患者知識水平、接受能力及宣教者溝通能力等因素的影響，患者離院后很難按教育的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。對照組與陳懷敏等[6]研究結(jié)果基本一致，患者離院時間長，對醫(yī)護(hù)人員的囑咐逐漸淡忘，遵醫(yī)行為有下降的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)行為一直保持良好[7]，血糖控制平穩(wěn)。其中8例患者6個月后完全不需要藥物治療，僅通過控制飲食和加強(qiáng)運(yùn)動來控制血糖；31例患者用藥量較前減少。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展，我院針對糖尿病患者開展了一系列的院外護(hù)理服務(wù)舉措：如離開醫(yī)院后電話隨訪，舉辦健康大講堂、提供短信服務(wù)等。眾多教育形式對患者的遵醫(yī)行為無明顯改善。針對這一問題，2013年我院開設(shè)了一對一個體化指導(dǎo)的糖尿病特色門診，由專科教育護(hù)士坐診為門診及離院后糖尿病患者進(jìn)行針對性的健康教育。實(shí)驗(yàn)組患者在離院后1周由專科教育護(hù)士通過反問式提問，了解患者離院后的飲食、運(yùn)動、血糖檢測、服藥和注射方法及心理等情況。根據(jù)患者存在的不同問題，制定適合的護(hù)理干預(yù)措施，從軀體、心理、社會等諸多方面幫助患者加深對疾病的認(rèn)識[8]。同時與醫(yī)生、患者、家屬一起制定治療計(jì)劃，引導(dǎo)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。對于遵醫(yī)行為良好的患者采取每月隨訪并加以監(jiān)督指導(dǎo)。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者血糖異常，分析原因并幫助解決，每2周進(jìn)行隨訪，直至患者血糖平穩(wěn)。

通過早期強(qiáng)化健康教育，能更好地使初診糖尿病患者離院后得到更全面、更直接的健康指導(dǎo)，從而提高患者的遵醫(yī)行為，使血糖得到更有效地控制，避免并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)療資源，同時也增強(qiáng)了醫(yī)患之間的關(guān)系。

總之，早期強(qiáng)化健康教育對初診糖尿病患者離院后的遵醫(yī)行為具有積極的作用，在實(shí)踐中切實(shí)可行。

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(收稿日期：2015-06-10)

The service contents and specific responsibilities of community nurses in community hypertension management

LIULi,TANGYan,YEFulian,LIAOXiaobing.

CentralHospitalofLonghuaNewDistrictofShenzhencityinGuangdongProvince,Shenzhen518110,China.

s】 Objective To discuss the service contents and specific responsibilities of community nurses in community hypertension management. Methods A total of 208 cases of hypertension patients of the health service center of niuhu community in Longhua district Guanlan cattle lake street of Shenzhen city were selected as an observation group and given service according to the community hypertension nursing implementation route model with community nurses participating in. Another 208 hypertension patients in Zhangge health service center of in Longhua district guanlan street of LongHua new district of Shenzhen city were selected as a control group, provided with the traditional nursing management. Then the hypertension community nursing management of the two groups were evaluated. Results In the observation group, the control rate of hypertension increased from significantly from 68.27% before nursing to 85.58% after the intervention, also significantly higher than 71.15% of the control group after the intervention. The medication compliance rate (89.42%), rate of self testing blood pressure (66.35%) and hypertension knowledge awareness rate (91.35%) of the observation group were significantly better than those of the control group. Moreover, the satisfaction of the observation group was 94.23% significantly higher than that in the control group (78.85%). Conclusion Community hypertension nursing implementation route with community nurses participating in is useful for hypertension prevention and control in community.

Community nurses; Hypertension; Compliance; Satisfaction

深圳市龍華新區(qū)經(jīng)濟(jì)服務(wù)局課題(編號：2013117)

518110 廣東深圳，廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院全科辦

社區(qū)護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.022

2015-06-18)