緩慢心律失常的藥物治療探討

張 歡（西安630醫(yī)院，陜西 西安 710089）

緩慢心律失常的藥物治療探討

張 歡
（西安630醫(yī)院，陜西 西安 710089）

對(duì)于緩慢心律失常，不管是教科書(shū)還是治療指南均首選起搏器治療，藥物治療并不推薦及詳細(xì)介紹。但在臨床工作中因各種因素影響不能及時(shí)行起搏器介入治療，緊急狀態(tài)下仍需藥物治療過(guò)渡，這種情況在基層醫(yī)院較為常見(jiàn)。常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β1和β2受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素）、β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林）、茶堿類及一些中藥制劑等，目前無(wú)新的抗緩慢心律失常藥物出現(xiàn)。本文對(duì)治療緩慢心律失常的藥物做一詳細(xì)介紹并探討其在臨床使用中存在的問(wèn)題。

緩慢心律失常；藥物治療；起搏治療；中藥制劑

緩慢型心律失常是臨床醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的一種心血管疾病，不規(guī)律的生活習(xí)慣、不健康的飲食結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌紊亂、心脹病以及錯(cuò)誤用藥都是導(dǎo)致其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)束支障礙，其心率低于50/min［1］。發(fā)病者一般會(huì)出現(xiàn)頭暈頭疼、失眠、反應(yīng)遲鈍、心臟疼痛以及暈厥等臨床癥狀，對(duì)其生活與工作造成不良影響。緩慢心律失常的發(fā)生機(jī)制主要是因竇房結(jié)病變、房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯所引發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩。如患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀，則無(wú)需治療，僅定期隨診觀察。而一旦心動(dòng)過(guò)緩伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者出現(xiàn)眩暈、黑矇、暈厥甚至Adams-Stokes綜合征，則必須接受治療，首選起搏器治療。但在基層醫(yī)院，因發(fā)病較急、病情不穩(wěn)且無(wú)放置起搏器條件等多種因素影響，這時(shí)就需藥物治療進(jìn)行過(guò)渡，為以后起搏器治療贏得時(shí)間。臨床常用的抗緩慢心律失常藥物包括膽堿能受體阻斷藥（如阿托品）、β1和β2受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素）、β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林）、茶堿類及一些中藥制劑等，筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)介紹上述藥物的臨床應(yīng)用及探討其在臨床使用中存在的問(wèn)題，希望對(duì)基層臨床醫(yī)師有所幫助。

1　常用抗緩慢心律失常的藥物

1.1阿托品為膽堿能受體阻斷藥，作用機(jī)制：與M膽堿受體結(jié)合后競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)曾推薦緩慢型心律失常者早期應(yīng)用阿托品［1］。在急性后壁及下壁的心肌梗死累及竇房結(jié)或房室結(jié)，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩，適量的阿托品可提高心率維持正常的血流動(dòng)力，改善患者癥狀。但劑量過(guò)大則導(dǎo)致心肌耗氧量增加，并有引發(fā)室顫的危險(xiǎn)。曾有學(xué)者認(rèn)為阿托品是否有效大多在首劑用藥即可顯現(xiàn)，在用1 mg后仍無(wú)效者，再次增加劑量意義不大，建議起搏器治療［2］。其主要不良反應(yīng)有口干、視力模糊、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅及尿潴留。

1.2異丙腎上腺素為非選擇性β受體激動(dòng)劑，對(duì)β1、β2受體選擇性很低。作用機(jī)制：對(duì)心臟β1受體具有強(qiáng)大激動(dòng)作用，具有正性肌力、正性頻率和正性傳導(dǎo)作用，可使竇房結(jié)、房室交界區(qū)、希氏束-浦氏系統(tǒng)的自律性增高，房室傳導(dǎo)加速，心率加快。對(duì)竇房結(jié)病變、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯均有治療效果。常用劑量為0.1 mg-0.2 mg加入5%葡萄糖注射液100-200 ml中靜滴，每分鐘0.5-2 ml。但劑量過(guò)大時(shí)可使心肌耗氧量增加，舒張外周骨骼肌血管導(dǎo)致舒張壓下降，不利于冠狀動(dòng)脈灌注，禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進(jìn)，并有引起室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3茶堿能促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，是腺苷受體阻斷劑。作用機(jī)制：具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、松弛支氣管平滑肌和興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用。茶堿類藥物適用于高迷走張力性竇房結(jié)功能不全的患者［3］。但其有效血濃度安全范圍很窄，血中的濃度較難控制，故易發(fā)生中毒。臨床上較為常用為氨茶堿，常用口服量為每次0.1克，每日3次；極量為每次0.4克，每日1克；靜脈注射每次0.25克，加25%～50%葡萄糖稀釋后緩注。雖然既往研究證實(shí)可用來(lái)治療心動(dòng)過(guò)緩，但實(shí)際使用上多用來(lái)治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，很少用來(lái)治療緩慢心律失常。

1.4腎上腺素β2 受體激動(dòng)劑常用的有沙丁胺醇（舒喘靈）與特布他林（博利康尼），對(duì)β2 受體有較強(qiáng)選擇性，臨床上主要用于哮喘的治療。但因其有較弱的β2 受體興奮作用，所以有增加心率的副作用。臨床上基本不做為治療緩慢心律失常藥物。

1.5中藥制劑寧心寶膠囊，作用機(jī)制：有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。主要成分為蟲(chóng)草頭孢菌粉。用法：口服，一次2粒，一日3次或遵醫(yī)囑。

2　臨床使用中存在的問(wèn)題

臨床上一直以來(lái)的治療重點(diǎn)主要集中在快速心律失常，相關(guān)藥物治療的研究和開(kāi)發(fā)層出不窮，與之相應(yīng)的治療緩慢心律失常的藥物幾十年來(lái)毫無(wú)進(jìn)展，教科書(shū)和各種治療指南對(duì)藥物治療一筆帶過(guò)，主要原因是起搏器介入治療技術(shù)的成熟，療效確切無(wú)藥物副作用。但在我國(guó)廣大基層醫(yī)院，尤其是不具備起搏器治療條件情況下，藥物治療不可缺少。上述幾種藥物的臨床主要適應(yīng)癥并非針對(duì)緩慢心律失常，抗心動(dòng)過(guò)緩只是它們藥理作用的一部分甚至是一種副作用而已，在大多數(shù)情況下并不用來(lái)治療緩慢心律失常，阿托品臨床上主要用于解除平滑肌痙攣，沙丁胺醇與茶堿類藥物主要用于平喘，而異丙腎上腺素往往是起搏器治療前的“過(guò)渡”。國(guó)外有研究證實(shí)阿托品在治療急性心肌梗死引起的緩慢心律失常過(guò)程中有誘發(fā)室速和室顫的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。而對(duì)于臨床使用較多的異丙腎上腺素，Risgaard 等［6］研究發(fā)現(xiàn)緩慢型心律失?；颊呓邮墚惐I上腺素治療后，其惡性心律失常和心臟驟停的發(fā)生率顯著升高。目前阿托品和異丙腎上腺素在治療緩慢心律失常方面受到越來(lái)越多的限制，阿托品僅限于治療竇房結(jié)病變所致的心動(dòng)過(guò)緩，異丙腎上腺素禁用于心肌梗死、心肌炎后的心動(dòng)過(guò)緩。

總之緩慢心律失常是一種臨床常見(jiàn)病，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)已到非常嚴(yán)重的程度，雖然起搏器治療是今后的發(fā)展趨勢(shì)，但筆者在基層醫(yī)院碰到過(guò)多例因各種因素影響而不能行起搏器治療，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間靜滴阿托品或異丙腎上腺素維持心率的病人。結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際情況，一種安全、有效、副作用較少的治療緩慢心律失常的藥物是基層醫(yī)院所渴求的，目前中藥制劑在治療緩慢心律失常方面有較大的發(fā)展前景，寧心寶膠囊相對(duì)于上述其他藥物，副作用較少，療效肯定，臨床已廣泛應(yīng)用，但作用機(jī)制不明，給藥方式單一，不適合緊急情況下的搶救治療。筆者認(rèn)為藥物治療緩慢心律失常仍有其一定的臨床地位，不能被起搏器治療所完全取代，希望今后中藥制劑能在這方面有更多建樹(shù)，以滿足基層醫(yī)療需求。

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［2］ 汪菁峰，宿燕崗.緩慢心律失常的藥物治療價(jià)值［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2015，29（6）:579-581.

［3］ SaitoD，MatsubaraK，YamanariH，etal.Effects oforaltheophyllineonsicksinussyndrome［J］. JAmCollCardiol，1993，21（5）:1199.

［4］ KleinmanME，deCaenAR，ChameidesL，etal.Pediatricbasica ndadvancedlifesupportchaptercollaborators.Part10:pediatri cbasicandadvancedlifesupport:2010internationalconsensus oncardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascu larcaresciencewithtreatmentrecommendations［J］.Circulatio n，2010，122（16Suppl2）:S466.

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ISSN.2095-6681.2016.12.084.02