血清降鈣素原對(duì)非膽源性中度重癥急性胰腺炎抗菌藥物應(yīng)用的臨床指導(dǎo)

金穎　徐華　陳易　姚學(xué)敏　陳小冬　金菲　吳曉英　吳強(qiáng)

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血清降鈣素原對(duì)非膽源性中度重癥急性胰腺炎抗菌藥物應(yīng)用的臨床指導(dǎo)

金穎徐華陳易姚學(xué)敏陳小冬金菲吳曉英吳強(qiáng)

中度重癥急性胰腺炎(MSAP)是《中國(guó)急性胰腺炎診治

指南(2003年，上海)》[1]新定義的一個(gè)類型。新指南同時(shí)也指出，對(duì)于非膽源性急性胰腺炎(AP)不推薦預(yù)防性使用抗生素，但對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎(MAP)或伴有感染的MSAP應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。目前公認(rèn)的SAP合并胰腺感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括CT顯示胰床和(或)胰腺周圍壞死組織內(nèi)有小而不規(guī)則的氣泡及胰腺細(xì)針穿刺病原學(xué)檢查，在臨床實(shí)踐中有較大限制，而傳統(tǒng)與感染相關(guān)的血液指標(biāo)，如血WBC、中性粒細(xì)胞及CRP，在未并發(fā)感染的AP時(shí)亦常明顯增高。本研究應(yīng)用血清降鈣素原( procalcitonin，PCT)水平[3]指導(dǎo)非膽源性MSAP抗生素的使用，觀察其對(duì)胰腺炎病程的影響，探討其臨床指導(dǎo)價(jià)值。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集2012年9月至2015年6月間蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院收治的非膽源性MSAP患者，診斷均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)即存在其他感染的，如合并肺部感染、泌尿道感染等；(2)按照2013年指南應(yīng)常規(guī)使用抗生素，如明確的膽源性胰腺炎； (3)入院前合并可能影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病，包括嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重衰竭性疾病如惡性腫瘤等； (4)慢性胰腺炎；(5)入院72 h內(nèi)即轉(zhuǎn)院或其他原因自動(dòng)出院等由于非治療因素嚴(yán)重影響統(tǒng)計(jì)意義者。

將2014年2月至2015年6月間根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)應(yīng)用抗生素組的非膽源性MSAP患者歸為A組，將2012年9月至2014年1月間尚未開始以血清PCT作指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防性應(yīng)用抗生素的非膽源性MSAP患者歸為B組。A組又分為血清PCT不高而未應(yīng)用抗生素的A1組，入院初血清PCT>0.5μg/L且早期應(yīng)用抗生素的A2組，入院初PCT不高未應(yīng)用抗生素而隨著病情進(jìn)展又應(yīng)用抗生素的A3組。

2．應(yīng)用抗生素治療的指征：(1)血清PCT>0.5μg/L，且排除非感染因素致血PCT水平升高者；(2)血清PCT≤0.5 μg/L，但臨床上出現(xiàn)其他使用抗生素指征者，如病程中出現(xiàn)明確的肺部感染、高熱持續(xù)不退48 h伴腹膜炎體征加重考慮胰腺壞死合并感染等情況。

3．觀察指標(biāo)：常規(guī)檢測(cè)患者血清CRP水平及WBC。A組患者入院初均采用武漢明德生物科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的試劑盒，應(yīng)用免疫層析法測(cè)定血PCT水平。檢測(cè)靈敏度為0.1 μg/L，參考范圍0～0.5 μg/L。記錄患者入院后出現(xiàn)肛門排氣及排便時(shí)間、開放飲食時(shí)間及住院時(shí)間。

二、結(jié)果

1．一般資料：A組17例，其中男性14例，女性3例，年齡27～69歲，平均(44±11)歲；B組11例，其中男性10例，女性1例，年齡25～60歲，平均(38±11)歲。A組與B組的性別比、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者WBC、中性粒細(xì)胞、CRP、血清三酰甘油(TG)水平分別為(14.11±3.71)×109/L 、(12.02±3.46)×109/L、(137.9±44.9) mg/L、(25.95±14.81) mmol/L；B組分別為(14.34±6.30)×109/L、(12.51±6.11)×109/L、(132.4±51.6)mg/L、(29.66±37.30)mmol/L。兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組中A1組8例，A2組7例，A3組2例。A1、A2、A3組的WBC分別為(14.77±4.25)、(12.86±3.38)、(15.84±2.06)×109/L；中性粒細(xì)胞為(12.43±4.08)、(11.03±3.18)、(13.88±1.25)×109/L；CRP為(124.9±52.7)、(153.2±38.2)、(136.8±33.1)mg/L，TG為(21.88±11.03)、(30.59±8.71)、(25.95±31.13)mmol/L。各亞組間的差異及亞組與B組間的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．兩組排氣、排便、開放飲食時(shí)間及住院天數(shù)的比較：A組入院后出現(xiàn)肛門排氣、排便、開放飲食時(shí)間及住院時(shí)間分別為(39.1±33.3)h、(54.2±43.1)h、(8.0±3.8)d、(18.2±8.3)d； B組為(33.6±23.2)h、(42.0±23.6)h、(7.0±1.8)d、(17.5±6.2)d。兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A1組入院后出現(xiàn)肛門排氣、排便、開放飲食時(shí)間及住院時(shí)間分別為(38.1±36.5)h、(54.3±50.1)h、(5.4±1.5)d、(11.0±2.6)d；A2組為(42.4±36.3)h、(42.4±36.3)h、(10.0±2.7)d、(25.4±5.8)d；A3組為(35.1±17.7) h、(43.5±0.7)h、(11.5±7.8)d、(21.5±7.8)d。各亞組間及與B組間的肛門排氣、排便時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A1組開放飲食時(shí)間最早，與A2、A3組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A1組的住院時(shí)間最短，與A2、A3組及B組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，A2組的住院時(shí)間最長(zhǎng)，與B組間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

所有患者均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)胰腺膿腫或需手術(shù)引流治療的胰腺假性囊腫。

討論目前尚無指南對(duì)MSAP合并胰腺感染診斷作單獨(dú)闡述，故在臨床實(shí)踐中仍參照SAP標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)為SAP合并胰腺感染的診斷依據(jù)為：(1)上腹部?jī)蓚€(gè)以上象限腹膜刺激征，體溫>38℃，WBC>20×109/L；(2)CT增強(qiáng)掃描提示胰床和(或)胰周壞死組織內(nèi)有小而不規(guī)則的氣泡；(3)CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取壞死組織做涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性[2]。鑒于胰腺炎早期腹部CT表現(xiàn)可不明顯，胰腺細(xì)針穿刺檢查技術(shù)要求較高，且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等待時(shí)間較長(zhǎng)，故胰腺細(xì)針穿刺活檢對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用較小，臨床醫(yī)師決定是否應(yīng)用抗生素更多地受CRP等指標(biāo)影響。但由于CRP血液內(nèi)峰值出現(xiàn)較晚，特異性較差，不利于AP的早期診斷和治療；依賴CRP升高作出的預(yù)防性抗生素應(yīng)用并不能改善AP的預(yù)后[4]，因而亟需一種簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確、快速的指標(biāo)來指導(dǎo)臨床。

PCT是一種新型重癥感染的生物學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，正常情況下人血清PCT含量極少，不易檢出。在細(xì)菌感染初期血清PCT水平即有升高，嚴(yán)重感染時(shí)顯著升高，其表達(dá)水平可以反映全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[5-6]。AP時(shí)患者體內(nèi)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP、PCT等表達(dá)升高，血清PCT在AP發(fā)病4 h內(nèi)即顯著升高，6 h到達(dá)峰值，可維持8～24 h，與WBC之間無明顯相關(guān)性[7]，因此可以作為AP合并感染的早期診斷和預(yù)后判斷指標(biāo)[8-9]，并以此用于指導(dǎo)臨床AP患者抗生素的使用。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)指導(dǎo)臨床判斷是否合并感染的炎癥指標(biāo)如血WBC、中性粒細(xì)胞及CRP在各組中均明顯升高，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些常規(guī)的炎癥指標(biāo)對(duì)MSAP是否合并感染無明顯臨床指導(dǎo)作用。

本研究以血清PCT作為MSAP患者是否合并感染來指導(dǎo)臨床抗生素使用，結(jié)果顯示，A1、A2、A3組及B組間患者的排氣、排便時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)系統(tǒng)治療的MSAP患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間并不受感染與否及是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素的影響。血PCT<0.5 μg/L而不應(yīng)用抗生素的A1組患者空腹飲食時(shí)間及住院天數(shù)與以往靠經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素患者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以血清PCT指導(dǎo)應(yīng)用抗生素的安全性，即并不會(huì)因未早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素而影響患者的病程。血清PCT≥0.5 μg/L提示患者合并感染，臨床癥狀要重于血清PCT不高者，故在臨床實(shí)踐中對(duì)其開放飲食不應(yīng)單依據(jù)腸道功能的恢復(fù)，而應(yīng)延長(zhǎng)其開放飲食的時(shí)間，亦進(jìn)一步支持血清PCT對(duì)MSAP合并感染患者的臨床指導(dǎo)作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，《中華消化雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):73-78.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001.

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.013

215200江蘇蘇州，江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院消化科

徐華，Email:bcbcdy@163.com

2015-08-05)