抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板治療高齡粗隆間骨折療效分析

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抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板治療高齡粗隆間骨折療效分析

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目的觀察抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析89例高齡股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床資料，術(shù)后觀察骨折愈合、再骨折情況，分別術(shù)前、術(shù)后測(cè)量健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度及術(shù)后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等。結(jié)果86例患者獲得20～30個(gè)月隨訪，術(shù)后6、12、18個(gè)月測(cè)得的健側(cè)髖部平均骨密度T值與術(shù)前健側(cè)平均骨密度T值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；1例發(fā)生骨折延遲愈合，3例發(fā)生健側(cè)髖部再骨折；術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率分別為91.9%分和90.7%。結(jié)論抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定可有效改善高齡粗隆間骨折患者骨密度，有利骨折愈合，避免骨質(zhì)疏松加重和再骨折，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率高。

高齡股骨粗隆間骨折 抗骨質(zhì)疏松 鎖定鋼板

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，人口壽命的延長，骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折逐年增多。針對(duì)該類特殊患者首選手術(shù)治療，牢靠固定骨折盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，降低病死率，成為目前治療的主要觀點(diǎn)［1-2］，同時(shí)應(yīng)重視抗骨質(zhì)疏松治療，合理使用抗骨質(zhì)疏松藥物，改善骨密度，提高骨折愈合率，避免骨質(zhì)疏松加重和再骨折［3］。作者自2011年1月至2013年12月應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合股骨近端鎖定鋼板治療高齡粗隆間骨折，取得較好療效，現(xiàn)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年6月高齡粗隆間骨折患者89例，男43例，女46例；年齡76～92歲，平均78.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲；低能量損傷所致粗隆間骨折；術(shù)前評(píng)估均能耐受手術(shù)。排除嚴(yán)重內(nèi)科疾病需長期服用影響骨代謝藥物者；不能堅(jiān)持應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物者。病理性骨折者；6個(gè)月內(nèi)已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者。致傷原因：跌倒傷54例、摔傷26例、墜落傷7例、交通傷2例。Evans-Jensen分型：I型6例、II 型73例、III型20例。合并內(nèi)科疾病：糖尿病8例，原發(fā)性高血壓9例，慢性支氣管炎4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，腦梗死1例，其中3例合并＞2種內(nèi)科疾病。受傷至手3～7d，平均4.3d。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后患肢皮牽引制動(dòng)，當(dāng)天開始予口服碳酸鈣D（鈣爾奇D600），1次/d。完成相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療內(nèi)科疾病，控制血壓、血糖等，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估確認(rèn)患者可耐受手術(shù)。術(shù)前采用美國GE公司雙能X線骨密度儀測(cè)量健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度。（2）手術(shù)方法：患者平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉或氣管插管麻醉顯效后，患側(cè)墊高，作患髖外側(cè)入路，切口自股骨大轉(zhuǎn)子上方2cm經(jīng)大轉(zhuǎn)子前緣，前外側(cè)延伸約15cm。顯露股骨大粗隆及股骨上段外側(cè)面，首先對(duì)移位的股骨粗隆間粉碎性骨折塊盡可能解剖復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，在大粗隆下1cm股骨近端外側(cè)面安放合適長度的股骨近端鎖定鋼板及鋼板近端鎖定套筒，將3枚直徑2.0mm克氏針經(jīng)套筒與導(dǎo)針向股骨頸方向在同一平面上置入至股骨頭軟骨面下，確定前傾角，C型臂X線機(jī)透視并測(cè)量克氏針深度，取相應(yīng)長度松質(zhì)骨全螺紋鎖釘沿骨道擰入鎖定，再將遠(yuǎn)端鎖釘固定3～4枚螺釘，再次透視檢查后，放置引流管。逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48h引流液＜30ml時(shí)，可拔除引流管；術(shù)后抗生素防止感染，繼續(xù)治療內(nèi)科疾病，術(shù)后12h使用低分子肝素鈉皮下注射（2500IU，1次/d）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充碳酸鈣D片（鈣爾奇D600），1次/d，1片/次；術(shù)后當(dāng)天開始皮下注射鮭魚降鈣素（密蓋息）50IU，1次/d，2周以后改為100IU，1次/2d，連用15d；術(shù)后同時(shí)口服阿侖膦酸鈉70mg/片（福善美），1次/周，患者出院后繼續(xù)口服阿侖膦酸鈉（福善美）70mg/片，1次/周，持續(xù)到末次隨訪時(shí)間。術(shù)后第2天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)鍛煉，術(shù)后2周可扶拐不承重下地活動(dòng)，術(shù)后8周逐漸部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后3個(gè)月逐漸過渡到完全負(fù)重。

1.4 隨訪觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3、6、12、18個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況；記錄并發(fā)癥及其他部位再骨折情況，觀察抗骨質(zhì)疏松藥物不良反應(yīng)。術(shù)后繼續(xù)采用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀測(cè)量健側(cè)髖部骨密度，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月測(cè)量健側(cè)髖部骨密度。術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～69分為可，＜69分為差。

2 結(jié)果

89例中1例術(shù)后6個(gè)月死于內(nèi)科疾病，1例術(shù)后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺癌，1例失訪，其余86獲得平均24.3個(gè)月（20～30個(gè)月）隨訪，84例骨折3～5個(gè)月（平均3.7個(gè)月）骨性愈合，2例骨折延遲愈合繼續(xù)觀察至8個(gè)月后完全愈合；術(shù)前健側(cè)髖部骨密度檢查T值均低于-2.4，說明存在骨質(zhì)疏松，術(shù)前骨密度T值分別與術(shù)后6月、12個(gè)月、18個(gè)月健側(cè)髖部平均骨密度T值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后4、7、10個(gè)月各1例跌倒致對(duì)側(cè)髖部骨折（發(fā)生率為3.5%）；術(shù)后12、18個(gè)月髖關(guān)節(jié)harris評(píng)分優(yōu)良率分別為91.9%、90.7%。1例無明顯原因疼痛，不影響日常生活；無鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂、固定失效，亦無壓瘡、下肢深靜脈血栓、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。1例第一次注射密蓋息100U后出現(xiàn)頭暈、輕度的面部潮紅伴發(fā)熱感，改為50U后消失；1例服阿侖膦酸鈉輕度胃腸道反應(yīng)，改變服用方法及對(duì)癥處理后消失；其余均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

高齡股骨粗隆間骨折，骨質(zhì)疏松是其基礎(chǔ)病變，骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，或復(fù)位不滿意，穩(wěn)定丟失；內(nèi)固定穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植人物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收；骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚或不愈合，同時(shí)骨質(zhì)疏松癥可致骨折后快速骨丟失和再骨折等。田守進(jìn)等［4］回顧分析419例老年髖部骨折患者資料，其中35例術(shù)后發(fā)生再骨折，發(fā)生率為8.4%，其主要原因是內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松和高齡。揚(yáng)歡等［5］研究認(rèn)為老年股骨粗隆間骨折發(fā)生再骨折率6.2%，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是造成術(shù)后再骨折的病理基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松性高齡粗隆間骨折應(yīng)重視手術(shù)方式選擇，應(yīng)注意有效藥物治療骨質(zhì)疏松，以防對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生。Schrcder等［6］認(rèn)為，治療骨質(zhì)疏松性骨折如采用與一般外傷性骨折相同的方法與原則，但容易發(fā)生再骨折。常規(guī)骨折治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉，在其基礎(chǔ)上增加抗骨質(zhì)疏松是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是四者有機(jī)結(jié)合［7］，在骨折復(fù)位并相對(duì)牢固固定的前提下早期功能鍛煉，注重選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折［8］。在任何情況下，均不能忽視對(duì)原發(fā)病的積極治療，重視選擇抗骨質(zhì)疏松藥物治療十分必要。降鈣素一方面能抑制快速骨質(zhì)丟失并有效的緩解疼痛，另一方面可增加軟骨內(nèi)骨化和軟骨骨痂數(shù)量并促進(jìn)骨痂生長，使骨折愈合，在急性骨折愈合中作用較明顯［9］。膦酸鹽類藥物已被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)藥物，大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明該類抗骨質(zhì)吸收藥物可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，減輕疼痛，降低病死率［10］，其中阿侖膦酸鈉是一種雙膦酸鹽，其可顯著降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)骨折手術(shù)內(nèi)植物周圍骨質(zhì)BMD值及內(nèi)置物取出時(shí)扭力均有加強(qiáng)作用［11］。聯(lián)用降鈣素和阿侖膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松癥的方案在近幾年逐步得到應(yīng)用，主要推薦阿侖膦酸鈉作為降鈣素止痛后的維持用藥［12］，目前治療骨質(zhì)疏松的藥物多種，臨床研究由對(duì)比單一藥物療效，逐漸傾向于聯(lián)合治療，相比單純補(bǔ)充鈣劑及維生素D，聯(lián)用鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、維生素D，能抑制骨吸收，增加骨礦含量，從而有效治療老年骨質(zhì)疏松癥［13］。將碳酸鈣D3片作為骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)用藥，抗骨質(zhì)疏松組加用鮭魚降鈣素聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療，本組病例經(jīng)過平均24.3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)抗骨質(zhì)疏松組健側(cè)髖部平均骨密度分別與對(duì)照組患者骨密度T值相比較均提高。骨折不愈合率為0；術(shù)后再骨折發(fā)生率3.5%，與同期相關(guān)文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道為低。故高齡股骨粗隆間骨折抗骨質(zhì)疏松治療，可以有效提高骨密度，有利骨折愈合，防止術(shù)后再次骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。鎖定鋼板作為股骨近端骨折髓外固定系統(tǒng)中的一種方式，經(jīng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點(diǎn)［14-15］：鋼板根據(jù)解剖形態(tài)特制不需預(yù)彎，可減少疲勞斷裂的機(jī)會(huì)；螺釘孔呈品字形排列，具有良好的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，避免髖內(nèi)翻；螺釘與鎖定板鎖定后，使股骨頭頸與股骨干成一個(gè)整體，明顯增強(qiáng)抓持力，能有效避免螺釘松動(dòng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄患者。本組應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療高齡粗隆間骨折，無鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂、固定失效，表明該內(nèi)固定方式是治療高齡股骨粗隆間骨折的良好方式之一。

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ObjectiveTo observe the clinical effect of anti osteoporosis combined with proximal femoral locking plate fi xation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods89 cases of femoral coarse intertrochanteric fractures were treated with anti osteoporosis combined with femoral proximal locking plate internal fi xation for the treatment of clinical data，postoperative observation of fracture healing，and fracture，respectively the preoperative and postoperative measurement of health after the hip bone mineral density and operation Harris graded.Results86 cases had 20-30 months follow-up，in postoperative 6 months，12 months，18 months, health side hip average bone densitywas measured, tvalue of the difference was statistically significant between the t value mean BMD of these time points onhealth side preoperatively（P＜0.001）；1 case of fracture delayed union，healthy contralateral hip fracture occurredin 3 cases；the excellent and good rate 12 months and 18 months hip Harris score were91.9% and 90.7% respectively.ConclusionThe anti osteoporosis combined with femoral proximal locking plate internal fi xation can effectively improve the old coarse intertrochanteric fracture patients with bone mineral density，improve the fracture healing，to avoid osteoporosis exacerbation and re fracture，Harris hip function score is excellent and good rate ishigh.

Elderly patients with intertrochanteric fracture Anti-osteoporosis Locking Plate

618100 四川省中江縣人民醫(yī)院