CTR植入聯(lián)合超聲乳化并人工晶體植入術(shù)治療晶狀體部分脫位白內(nèi)障

高和香　吳伯樂　葉鋅銘　李俊

CTR植入聯(lián)合超聲乳化并人工晶體植入術(shù)治療晶狀體部分脫位白內(nèi)障

高和香吳伯樂葉鋅銘李俊

目的 探討囊袋張力環(huán)（CTR）植入聯(lián)合超聲乳化并人工晶體植入術(shù)在晶狀體部分脫位白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)20例（20眼）晶狀體部分脫位（90°～200°）的白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊后囊袋內(nèi)植入CTR，再行白內(nèi)障超聲乳化吸除，植入后房型人工晶狀體。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年。結(jié)果 術(shù)中無(wú)懸韌帶斷裂范圍擴(kuò)大，白內(nèi)障皮質(zhì)注吸干凈。術(shù)后矯正視力0.5～1.5，明顯改善視功能。未見CTR引起的并發(fā)癥。結(jié)論 囊袋張力環(huán)植入聯(lián)合超聲乳化并人工晶體植入術(shù)治療晶狀體部分脫位白內(nèi)障，術(shù)中操作安全有效，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

白內(nèi)障超聲乳化 晶狀體部分脫位 人工晶狀體植入 囊袋張力環(huán)

臨床白內(nèi)障伴晶狀體部分脫位的患者較多見，由于手術(shù)易造成晶狀體懸韌帶斷裂范圍擴(kuò)大及玻璃體脫出，導(dǎo)致后房型人工晶狀體植入困難及偏位。因此，伴有晶狀體部分脫位的白內(nèi)障手術(shù)治療比較棘手。自晶狀體囊袋張力環(huán)（CTR）問世以來(lái)，有效解決人工晶狀體植入的困難及偏位等問題。本院自2011年3月至2012年8月間對(duì)20例（20眼）晶狀體部分脫位的白內(nèi)障患者應(yīng)用CTR施行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 白內(nèi)障合并晶狀體部分脫位患者20例（20眼），其中男16例（16眼），女4例（4眼）；年齡54～78歲，平均68歲。其中馬凡綜合征1例（1眼），惡性青光眼1例（1眼，外傷性白內(nèi)障18例（18眼）（術(shù)前伴繼發(fā)性青光眼2例（2眼）。1例晶狀體脫位范圍近3個(gè)象限（約200°），其他19例脫位范圍≤2個(gè)象限（90°～120°）。術(shù)前視力：手動(dòng)/眼前≤0.1。術(shù)前眼壓：13.9～45.6mmHg。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：2310～2668個(gè)/mm2。

1.2手術(shù)方法 患者采用球后麻醉，行透明角膜緣輔助切口，前房?jī)?nèi)注入足量粘彈劑，行透明角膜緣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑5～6mm，充分水分離，注入足量粘彈劑，撐開囊袋，手動(dòng)旋轉(zhuǎn)法囊袋內(nèi)植入CTR［德國(guó)Morcher GmbH 公司生產(chǎn)的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料開放式張力環(huán)，直徑14mm］，行晶狀體囊袋內(nèi)超聲乳化手術(shù)，注吸殘留的晶狀體皮質(zhì)后，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，卡米可林縮瞳。其中2例因術(shù)前伴繼發(fā)性青光眼，術(shù)中聯(lián)合小梁切除；1例因惡性青光眼，瞳孔強(qiáng)直，約3mm，行前段玻切+房角分離+虹膜拉鉤聯(lián)合小梁切除。

2　結(jié)果

術(shù)中懸韌帶斷裂范圍無(wú)明顯擴(kuò)大。術(shù)中4眼玻璃體脫出，予以前房玻璃體切除。術(shù)后視力：除1例惡性青光眼患者術(shù)后檢查見視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視力手動(dòng)/眼前，余19例矯正視力0.5～1.5。術(shù)后眼壓：10.7～20.3mmHg。術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：1816.9～2368個(gè)/mm2。人工晶狀體位置：除1眼IOLCTR-晶狀體囊袋復(fù)合體輕度前傾，其余19 眼人工晶狀體均基本位于正位，無(wú)傾斜及偏位現(xiàn)象。

3　討論

晶狀體部分脫位白內(nèi)障，因術(shù)中易導(dǎo)致晶狀懸韌帶斷裂范圍明顯擴(kuò)大，玻璃體脫出加重而只能行白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外聯(lián)合前段玻璃體切除手術(shù)，導(dǎo)致后房型人工晶狀體植入困難及偏位，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨著CTR的應(yīng)用，使后房型人工晶狀體植入困難及偏位等情況得到明顯改善［1］。

晶狀體部分脫位白內(nèi)障，由于缺乏懸韌帶環(huán)形牽引，增加了切開前囊膜的困難，因撕囊法對(duì)囊袋的壓力相對(duì)較小，且邊緣圓滑，故具有一定的緩沖保護(hù)力，撕囊時(shí)周邊囊膜會(huì)隨著囊膜瓣的撕開而運(yùn)動(dòng)，顯著增加放射狀前囊膜豁開的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)確保使用粘彈劑維持前房壓力，保證前囊膜平坦，有助于防止前囊膜張力不足而向外。撕囊直徑約5～6mm，再做多象限水分離，充分進(jìn)行水分離，使晶體核在囊袋內(nèi)有較好的活動(dòng)性，完成游離皮質(zhì)與囊袋粘附非常重要，再手動(dòng)旋轉(zhuǎn)法囊袋內(nèi)植入CTR 。

雖然囊袋張力環(huán)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能充分?jǐn)U張囊袋，使松弛的囊袋更緊，減少囊袋皺褶，對(duì)抗術(shù)后進(jìn)行性囊袋收縮，減少非對(duì)稱性囊袋張力，減少懸韌帶進(jìn)一步斷裂和損傷的可能。（2）穩(wěn)定玻璃體前界膜，使部分脫位的晶狀體恢復(fù)至正常的生理位置，為超聲乳化核、抽吸皮質(zhì)和人工晶體植入的操作提供足夠的對(duì)抗力，增加超聲乳化白內(nèi)障術(shù)的安全性。（3）防止術(shù)后人工晶狀體脫位、傾斜等，減少人工晶體偏心或移位［2］。（4）降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。但CTR植入時(shí)囊袋因CTR尺寸較大，囊袋受到顯著擠壓，會(huì)牽拉撕裂口，可能會(huì)使囊袋變橢圓形或偏中心而撕裂懸韌帶，故完成一個(gè)完整的撕囊至關(guān)重要，其是CTR植入的前提；其次環(huán)會(huì)固定皮質(zhì)，妨礙皮質(zhì)完整抽吸，但如若水分離徹底，植入張力環(huán)時(shí)盡可能將其植入囊袋與皮質(zhì)之間，則可以避免此問題的發(fā)生。

1 J nemann A，Schlêtzer-SchrehardtU，Naumann GO. Effect of a capsular tension ring on prevention of intraocular lens decentration and tilt and on anterior capsule contraction after cataract surgery.Jpn J Ophthalmol，2008，52（5）：363～367.

2 姚克. 復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004.170.

3 張薇華，張興儒.半脫位晶狀體張力環(huán)植入聯(lián)合晶狀體超聲乳化的臨床應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（9）：715～717.

4 Georgopoulos GT，Papaconstantinou D，Georgalas I，et al.Management of large traumatic zonular dialysiswith phacoe mulsification and IOL implantation using the capsular tension ring.Acta Ophthalmol Scand，2007， 85（6）：653～657.

5 Kim DB.Cross chop：Modified rotationless horizontal chop technique for weazonules.Cataract Surg，2009，35（8）：1335～1337.

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院眼科

CTR 可在連續(xù)環(huán)形撕囊后、超聲乳化后及注吸皮質(zhì)后各個(gè)時(shí)期植入。本院多選擇在連續(xù)環(huán)形撕囊充分水分離后植入CTR，即在超聲乳化前植入，以保證在超聲乳化及皮質(zhì)注吸時(shí)提供對(duì)晶狀體囊袋的支撐［4］，如此可有效阻止因?yàn)樨?fù)壓的作用使懸韌帶斷離區(qū)域的囊袋涌向超聲乳化頭和注吸頭，造成囊袋的破裂和懸韌帶斷離的范圍擴(kuò)大，減少手術(shù)并發(fā)癥。超聲乳化后及注吸皮質(zhì)后在空的晶狀體囊袋植入CTR雖不易造成對(duì)晶狀體囊袋的牽拉，但不能避免超聲乳化及皮質(zhì)注吸時(shí)懸韌帶斷離范圍的擴(kuò)大。

超乳過程中尚需使用低的液流參數(shù)，采用低流量、低灌注壓、低吸引力的攔截劈核法。能使前房湍流減少，防止玻璃體脫出，做多個(gè)小的核塊，采用分步技術(shù)乳化這些核塊，超聲乳化晶狀體核的整個(gè)過程應(yīng)在囊袋內(nèi)中央完成，能夠限制對(duì)核旋轉(zhuǎn)和減少懸韌帶進(jìn)一步斷裂［5］。

對(duì)于術(shù)前伴有繼發(fā)性青光眼，術(shù)前0.5h予以靜脈滴注甘露醇，術(shù)中切口也是至關(guān)重要，能防止前房變淺和玻璃體疝。術(shù)中4眼玻璃體脫出，2眼為術(shù)前可見玻璃體疝，2眼為上方晶狀體部分脫位，均在行晶狀體超聲乳化后見少許玻璃體脫出，考慮前房壓力改變緣故，術(shù)中盡量保持原位超聲乳化，減少對(duì)晶狀體囊袋的壓力，使前房湍流減少，加以粘彈劑應(yīng)用及前房玻璃體切除，卡米可林縮瞳，術(shù)后無(wú)玻璃體疝于瞳孔緣，瞳孔仍保持圓形。本文20例患者隨訪3個(gè)月～1年，術(shù)后視力：除1例惡性青光眼患者術(shù)后檢查見視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視力為手動(dòng)/眼前，余19例矯正視力達(dá)0.5～1.5，術(shù)后眼壓控制正常。獲得滿意效果。