解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后并發(fā)癥分析及護理

方春桃 張先云?

解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后并發(fā)癥分析及護理

方春桃 張先云?

目的 探討解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后并發(fā)癥的原因及護理措施。方法 回顧185例患者臨床資料，分析解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及護理要點。結(jié)果 本組185例，均成功完成手術(shù)，8例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)治療護理后恢復良好，均治愈出院。結(jié)論 術(shù)后密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理相關(guān)并發(fā)癥，可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)療效，促進患者早日康復。

后腹腔鏡 腎上腺切除術(shù) 并發(fā)癥 護理

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已成為腎上腺腫瘤患者的首選治療方法。而解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有解剖層次清楚，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，療效確切，并發(fā)癥少等優(yōu)點。2010年1月至2015年1月本院對185例腎上腺腫瘤患者行解剖性后腹腔腎上腺切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，經(jīng)精心治療和護理后，效果滿意，均痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組185例，男102例，女83例，平均年齡（48±13）歲，病程11d～9年。主要癥狀為高血壓和／或內(nèi)分泌紊亂癥狀。術(shù)前常規(guī)行血、尿皮質(zhì)醇、腎素活性、醛固酮、兒茶酚胺、24h尿VMA、血尿電解質(zhì)等實驗室檢查以及腎上腺超聲、CT或MRI等影像學檢查。臨床診斷皮質(zhì)醇增多癥17例，原發(fā)性醛固酮增多癥46例，兒茶酚胺增多癥25例，腎上腺皮質(zhì)增生10例，偶發(fā)瘤87例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。取完全健側(cè)臥位，抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm作小切口，血管鉗分開肌層及腰背筋膜，手指分離腹膜后腔，向腹側(cè)推開腹膜，置入自制擴張球囊，充氣800 ml，保持3～5min，擴張腹膜后間隙。手指引導下于腋前線肋緣下、腋后線第l2肋下、腋中線處放置套管，置入操作器械。自上而下清理腹膜后脂肪，辨認腹膜后解剖標志，顯露Gerota筋膜，縱行切開Gerota筋膜。按三個無血管解剖層面有序分離［1］，暴露腎上腺。然后分離腎上腺周圍血管，小心分離腎上腺中央靜脈，使用Hemlock或鈦夾夾閉切斷，切除腎上腺腫瘤。仔細檢查術(shù)野有無活動性出血，徹底止血，將腫物置入自制標本袋，取出標本，腹膜后放置乳膠引流管一根，拔除套管，縫合切口。

2 結(jié)果

185例患者均成功施行解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥8例，其中術(shù)后出血1例，術(shù)后切口感染2例、皮下氣腫3例，肩部酸痛2例。術(shù)后經(jīng)治療和護理后恢復良好，安全度過圍手術(shù)期，痊愈出院。住院時間5～12 d，平均（6.7±1.6）d。術(shù)后隨訪6～24個月，無遠期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 高碳酸血癥 由于術(shù)中長時間二氧化碳高濃度灌注，可導致二氧化碳大量吸收，肺不能迅速清除，二氧化碳潴留導致二氧化碳分壓升高，產(chǎn)生高碳酸血癥。一過性二氧化碳血癥術(shù)后可較快恢復，嚴重者可出現(xiàn)下肢靜脈栓塞或腦栓塞［2］。術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)護生命體征，觀察呼吸頻率和深淺，注意保持呼吸道通暢，麻醉清醒后鼓勵患者做深呼吸，協(xié)助翻身、叩背，利于二氧化碳排出。遵醫(yī)囑給予低流量、間斷性吸氧，以提高血氧分壓，促進二氧化碳排出，但應(yīng)避免持續(xù)高流量吸氧抑制呼吸中樞。本組未發(fā)生此并發(fā)癥。

3.2 皮下氣腫 皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥。為Trocar穿刺處周圍二氧化碳氣體漏入皮下間隙所致，2～3d可自行吸收入血，再經(jīng)過肺呼吸排出體外，一般無需特殊處理。但應(yīng)密切觀察氣腫發(fā)展，若較嚴重需做穿刺放氣。本組發(fā)生3例，因氣腫程度較輕，未予特殊處理，3d后皮下氣腫均自行消失。護理人員與患者積極溝通，給予心理安慰，消除其焦慮心理。

3.3 肩部酸痛 肩痛是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可能原因是二氧化碳刺激膈肌導致膈神經(jīng)反射所引起，其輕重程度視手術(shù)時間長短呈正比，并隨患者體位改變或取半臥位時肩部酸痛可加重，一般術(shù)后腹腔內(nèi)二氧化碳氣體完全吸收大約需2～3d，其癥狀也將逐漸消失，無需特殊處理。術(shù)后可向患者耐心解釋，指導患者調(diào)整體位，盡量排出腹腔殘留二氧化碳氣體，癥狀重者也可雙肩部按摩，或使用消炎止痛藥，緩解酸痛。本組發(fā)生2例，1例癥狀較輕，未予特殊處理，2d后癥狀自行消失；1例癥狀較重，護理人員做好解釋工作，消除其緊張情緒，并幫助按摩肩部，經(jīng)積極護理4d后癥狀逐漸消失。

3.4 術(shù)后出血 主要原因是手術(shù)操作不熟練或缺乏經(jīng)驗，鈦夾嵌閉不牢固、閉合不全、脫落等。術(shù)后部分患者因劇烈咳嗽或嘔吐，有導致鈦夾脫落的危險，也是術(shù)后繼發(fā)性出血的主要誘因，因此術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)咳嗽或嘔吐時，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，予以積極處理。術(shù)后妥善固定引流管，定時擠壓，保持引流管通暢，防管道滑脫、扭曲、受壓［3］；密切觀察生命體征，腹部體征、引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化以及傷口滲血滲液情況，如發(fā)現(xiàn)引流量多或顏色異常，患者心率增快，血壓持續(xù)下降等提示有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，必要時急診手術(shù)探查止血。若生命體征正常，血性引流液無持續(xù)增多，可保守治療，但需嚴密觀察。本組發(fā)生1例，患者術(shù)后5h出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐后出現(xiàn)引流管引流量增加，引出鮮紅血液約150ml，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)吐、止血、補液等治療后，患者出血停止，病情恢復平穩(wěn)。

3.5 周圍組織器官損傷 后腹腔鏡手術(shù)有可能發(fā)生胸膜、腹膜、肝、脾、胰、膈肌、腸管等損傷。如術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即有可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，因此作者應(yīng)密切觀察生命體征及胸部和腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、胸痛、腹痛、氣促、咳嗽等及時報告醫(yī)生予以積極處理［4］。如為肝脾破裂出血或腸管損傷繼發(fā)腹膜炎等需要再次手術(shù)處理。術(shù)后如考慮胰瘺的發(fā)生，應(yīng)保證引流管通暢，一般引流7～10d，如引流液多，應(yīng)根據(jù)情況延長引流時間。胰瘺明顯者，應(yīng)禁食并行全胃腸高營養(yǎng)治療，必要時手術(shù)探查。胸膜損傷，術(shù)后患者感呼吸困難，患側(cè)呼吸音明顯減低或消失，可行胸腔穿刺抽氣，氣胸嚴重，也可于鎖骨中線第二肋間穿刺或行胸腔閉式引流。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。

3.6 術(shù)后切口感染 一般手術(shù)后3～4d，出現(xiàn)切口疼痛，可伴有體溫升高，白細胞計數(shù)升高，體檢可有局部紅腫熱痛等典型體征，部分患者可表現(xiàn)為傷口滲液。其原因有Cushing綜合征患者切口容易感染，另外切口止血不徹底，縫合留有死腔等也可引起。術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口情況，如有切口積液、積血或感染，應(yīng)及時處理，可用血管鉗撐開傷口，以便觀察換藥，同時酌情使用抗生素控制感染。本組發(fā)生2例，術(shù)后均出現(xiàn)切口疼痛，切口局部紅腫壓痛，有波動感，匯報醫(yī)生后予以切口撐開引流及換藥，5d后切口愈合。

3.7 術(shù)后低血壓或高血壓 多發(fā)生于嗜鉻細胞瘤患者，術(shù)后低血壓主要原因有：術(shù)前準備不充分、血容量不足；術(shù)中出血過多，未充分補充血容量；心臟功能減退等。如血壓偏低，患者一般情況佳，尿量正常，不必使用升壓藥，繼續(xù)觀察，如血壓降低明顯，尿少，心率快，心律不齊，一般情況不良，考慮血容量不足，應(yīng)積極補充血容量。如考慮手術(shù)部位止血不良，有局部出血，應(yīng)加快輸血、輸液，應(yīng)用止血藥物，血壓仍下降者，則應(yīng)考慮重新打開傷口，徹底止血。如為心臟功能減退者，則應(yīng)用增強心功能藥物。術(shù)后高血壓者，如高血壓與術(shù)前相似，仍表現(xiàn)持續(xù)性高血壓及陣發(fā)性發(fā)作，尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物排出物仍高，說明還有另外的嗜鉻細胞瘤未切除，需用a受體阻滯劑控制癥狀，考慮再次手術(shù)探查；如為補液過多以致血壓較高，調(diào)整補液后可降至正常。部分患者術(shù)前合并原發(fā)性高血壓或腎血管高血壓，需口服降壓藥等控制血壓。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.8 下肢深靜脈血栓形成 術(shù)中下肢長時間受壓，術(shù)后下肢缺乏活動等使血流速度減慢，血液容易瘀滯引起下肢深靜脈血栓形成，血栓一旦脫落引起肺栓塞危及患者生命。為患者穿彈力襪，術(shù)后按摩雙下肢，鼓勵患者活動雙下肢，盡早下床活動，可有效地減少下肢靜脈血栓形成。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.9 腎上腺皮質(zhì)功能減退 腎上腺皮質(zhì)功能減退是由于腎上腺切除后腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致，最常見的是庫欣綜合征。由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生行雙側(cè)腎上腺切除或一側(cè)全切、一側(cè)大部分切除，且在大部分切除時破壞了腎上腺組織血供，造成剩余腎上腺組織缺血壞死。亦可因一側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤或惡性腫瘤，長期自主性大量分泌皮質(zhì)醇，腦垂體分泌的促皮質(zhì)激素受抑制，導致對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。腫瘤切除后如不補充足夠的皮質(zhì)激素，則由于受抑制的下丘腦-垂體-腎上腺軸不能對術(shù)中或術(shù)后的應(yīng)激起反應(yīng)，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，甚至發(fā)生腎上腺危象。術(shù)后可逐漸發(fā)生，也可突然發(fā)生，典型表現(xiàn)為高熱，個別患者體溫低于正常，呼吸困難，發(fā)紺，冷汗，厭食，嘔吐，腹瀉，繼而脫水、少尿、血壓下降、心動過速，進一步出現(xiàn)軟弱、不安、乏力和心血管系統(tǒng)衰竭。術(shù)后應(yīng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并匯報醫(yī)生，同時建立靜脈通道，快速輸液，配合搶救。應(yīng)遵醫(yī)囑立即補充皮質(zhì)激素，即靜脈滴注氫化可的松100～200mg，同時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。之后再根據(jù)患者激素水平的變化調(diào)整激素劑量和使用時間，并逐步減量。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在腎上腺疾病中得到廣泛應(yīng)用，且已成為腎上腺疾病手術(shù)治療的金標準［5］。研究表明腹腔鏡腎上腺手術(shù)能夠降低并發(fā)癥和病死率［6］，但由于疾病特點、醫(yī)師經(jīng)驗不足、術(shù)前準備不充分、術(shù)中操作失誤及術(shù)后治療護理不當?shù)仍?，一些不同程度的并發(fā)癥時有發(fā)生。為了預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，護理人員術(shù)后需嚴密監(jiān)測體溫血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，做好引流管的護理，保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的色、質(zhì)、量變化，還應(yīng)隨時傾聽患者的主訴，了解有無胸痛、腹痛、切口疼痛、心慌、氣促等不適，檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時匯報醫(yī)師，并積極配合處理。另外還應(yīng)加強心理護理，耐心解釋，及時溝通，安慰鼓勵患者，消除患者緊張恐懼心理。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，對護理人員專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。護理人員應(yīng)充分認識解剖性腹腔鏡腎上腺手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥原因及特點，并熟練掌握其觀察要點及其護理對策，加強溝通交流及心理護理，減少或消除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的誘因，術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并予以積極處理，這樣才能減少并發(fā)癥發(fā)生，保證圍手術(shù)期安全，促進患者早日康復。

［1］ 張旭,傅斌,郎斌,等．后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)．中華泌尿外科雜志,2007,28(1): 5-8．

［2］ 李炎唐．泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 155．

［3］ 翟璐璇．后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護理．護士進修雜志,2013,28(18): 1667-1669．

［4］ 陳淑芹,梁天云,高鳳蕊,等．后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除并發(fā)癥的循證護理．河北醫(yī)藥,2011,33(7): 1099-1100．

［5］ 徐烈雨,祝宇,陳東寧,等．腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病的技術(shù)探討．國際泌尿系統(tǒng)雜志,2014,34(5):730-734．

［6］ Gupta PK,Natarajan B,Pallati PK,et al．Outcomes after laparoscopic adrenalectomy．Surg Endosc,2011,25(3):784-794．

Objective To investigate the causes and nursing measures of postoperative complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy. Methods The clinical data of 185 patients were retrospected，and the causes and nursing measures of common complications after anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy were analyzed. Results All of the 185 cases were successfully completed with th operation，there were 8 cases with postoperative complications and they were all cured after treatment and nursing. Conclusion Close observation of the disease，early detection and timely treatment of related complications after the operation could reduce postoperative complications，improve the operation effect and promote the early recovery of patients.

Retroperitoneoscopic Adrenalectomy Complications Nursing

223002江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院

*通信作者