視神經(jīng)炎相關(guān)檢查對(duì)視功能評(píng)估及檢出的有效性探索

陳　煒，房傳凱

作者單位：1(314000)中國浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科；2(314500)中國浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院眼科

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·臨床報(bào)告·

視神經(jīng)炎相關(guān)檢查對(duì)視功能評(píng)估及檢出的有效性探索

陳煒1，房傳凱2

作者單位：1(314000)中國浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科；2(314500)中國浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院眼科

Citation:Chen W, Fang CK.Investigation of optic neuritis related examination for evaluating visual function and efficacy detection.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):153-156

摘要

目的：評(píng)價(jià)圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、視野、眼底照相和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)對(duì)視神經(jīng)炎患者檢查的可靠性。

方法：對(duì)75例103眼視神經(jīng)炎患者應(yīng)用眼科電生理儀、視野、眼底照相和OCT，根據(jù)P-VEP、眼底照相及OCT檢查結(jié)果的陽性率進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果：選取75例103眼中獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)；眼底照相成功獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)；視野成功獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)；OCT獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。

結(jié)論：視覺誘發(fā)電位、視野、眼底照相和光學(xué)相干斷層圖像結(jié)果對(duì)視神經(jīng)炎患者的視功能狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。

關(guān)鍵詞：視神經(jīng)炎；視覺誘發(fā)電位；視野；眼底照相；光學(xué)相干斷層掃描

引用：陳煒，房傳凱.視神經(jīng)炎相關(guān)檢查對(duì)視功能評(píng)估及檢出的有效性探索.國際眼科雜志2016;16(1):153-156

0引言

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)或者視神經(jīng)乳頭炎是指視神經(jīng)任何部位發(fā)生炎癥的總稱，臨床上常將 ON 分為急性視神經(jīng)炎(acute optic neuritis，AON)和慢性視神經(jīng)炎，根據(jù)發(fā)病的部位不同，臨床上將視神經(jīng)炎分為球內(nèi)和球后兩種，前者指視神經(jīng)乳頭炎，后者指球后視神經(jīng)炎。

視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等病變。因病變損害的部位不同而分為球內(nèi)段的視乳頭炎及球后段的球后視神經(jīng)炎。視神經(jīng)炎大多為單側(cè)性，視乳頭炎多見于兒童，球后視神經(jīng)炎多見于青壯年。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性或特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎(idiopathic optic neuritis，IDON)是最為常見的類型，一些西方國家出于習(xí)慣地將ON 定義為IDON[1-3]。

目前，對(duì)視神經(jīng)炎起病相關(guān)因素研究較少[4-5]，但臨床相關(guān)報(bào)道較多，其發(fā)病機(jī)制仍不十分明確。視神經(jīng)炎的發(fā)生、發(fā)展對(duì)視力造成不同程度的損害及視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重時(shí)可造成視力永久性視力下降甚至失明，因此，對(duì)視神經(jīng)炎的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)患者的視覺功能保護(hù)尤為重要，并可延緩或阻止對(duì)視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。本研究采用圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)、視野、眼底照相及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)對(duì)視神經(jīng)炎患者的視神經(jīng)功能進(jìn)行客觀的評(píng)估，提高視神經(jīng)炎的檢出率。通過比較與分析視網(wǎng)膜脫離的眼底損傷情況，探討P-VEP、視野、眼底照相與OCT在視網(wǎng)膜脫離診斷中的價(jià)值[2-6]。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集我科2012-12/2014-05視神經(jīng)炎患者共75例103眼，其中男32例45眼，女43例58眼，單眼47例，雙眼28例。年齡21～65(平均45.1±3.9)歲。AON診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)發(fā)病時(shí)出現(xiàn)急性或亞急性的視力減退，并在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛；(2)相對(duì)性瞳孔傳入障礙 (relative afferent papillary defect，RAPD)陽性；(3)視野缺損情況符合視神經(jīng)炎的表現(xiàn)；(4)PVEP表現(xiàn)為P100潛伏期延長或者振幅相應(yīng)降低以至不出現(xiàn)相應(yīng)的波形；(5)視乳頭無明顯改變或者輕度水腫。并按照國際MS診斷小組所推薦在Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修改的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變，視路腫瘤，腦血管病，腦膜炎以及其他眼科疾病(如青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正) 等[6]。

1.2方法術(shù)前對(duì)受試者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查包括視力、最佳矯正視力(BCVA)、Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、檢查眼底、眼部OCT、采用眼科電生理儀、眼底照相。由同一名醫(yī)生對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行評(píng)估測(cè)定。

1.2.1視覺電生理檢查信號(hào)電極置于大腦枕外粗隆上方約2cm處，地電極置耳背隆骨下方，參考電極置正前額處。屈光不正者戴眼鏡矯正。距視1m；黑白對(duì)比度96%，全視野棋盤格；單刺激頻率2.4Hz，分析時(shí)間250ms，亮度140cd/m2，經(jīng)計(jì)算機(jī)平均疊加待波形穩(wěn)定后記錄。

1.2.2眼底照相采用Digital Retinal Camera 儀器檢查，其運(yùn)用專用數(shù)碼照相機(jī)，1510萬像素CMOS，屈光補(bǔ)償范圍：無補(bǔ)償透鏡：-10～+15D,“-”補(bǔ)償透鏡：-31～-7D,“+”補(bǔ)償透鏡：+11～+33D,搖攝范圍：右/左各30°，俯仰拍攝范圍：向上15°、向下10°。

1.2.3視野檢查患者在檢查前暗室中適應(yīng)15～30 min，存在屈光不正者配戴眼鏡進(jìn)行矯正。使用G Normal程序，方法為Standard/White/White。選用Ⅲ號(hào)視標(biāo)，持續(xù)時(shí)間為100ms，背景光亮度為107cd/m。視野檢查選取中心30°。視野范圍內(nèi)59個(gè)檢查點(diǎn)。計(jì)數(shù)各區(qū)間出現(xiàn)黑點(diǎn)(位于灰色圈內(nèi))≥5個(gè)，或紅線超過灰色圈≥3個(gè)為陽性，計(jì)算陽性率。

1.2.4 OCT檢查采用OCT對(duì)患者的眼底進(jìn)行檢查，本機(jī)型可以免散瞳孔(瞳孔直徑≥2mm時(shí))，采用OCT檢查模式中“Fast模式”，以黃斑部為中心，范圍6mm×8.5mm，15°～30°的觀察范圍。如果因屈光間質(zhì)混濁程度較重而難以獲取所有切面圖像，則采用單次掃描模式(3～10mm掃描長度、位置均可調(diào)節(jié))，其可進(jìn)行2～49條線性掃描。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 17.0軟件，根據(jù)各組檢查所獲取的陽性病例，對(duì)比各種檢查方式在視網(wǎng)膜脫離檢查的有效性。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

選取75例103眼中獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)；眼底照相成功獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)；視野成功獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)；OCT獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。OCT與眼底照相、P-VEP、視野檢查的陽性檢出率相比則高于后三者。在OCT檢出的陽性病例97眼中，顳、上、鼻及下側(cè)象限RNFL 厚度以及黃斑容積平均厚度無明顯差異性(P>0.05)。在本研究中，OCT與P-VEP在視神經(jīng)炎診斷的比較中VEP 異常(潛伏期延長或振幅降低)78眼(75.7%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(χ2=18.89,P<0.05)。OCT與眼底照相在視神經(jīng)炎診斷的比較中眼底照相異常89眼(86.4%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(χ2=4.92,P<0.05)。OCT與視野在視神經(jīng)炎診斷的比較中視野異常85眼(82.5%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(χ2=5.51,P<0.05)。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，對(duì)視神經(jīng)炎的檢查方法已從簡單的間接眼底鏡檢查發(fā)展到現(xiàn)在的眼底照相、OCT等檢查方法。因此，快速而有效的視神經(jīng)炎檢查方法不僅可提高檢出率，還可以早期進(jìn)行治療，降低致盲率?；谏鲜鲈颍S多研究者通過各種方法來提高對(duì)視神經(jīng)炎的診斷能力。目前臨床上采用的檢查方法包括眼科電生理儀、視野、眼底照相和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等方法。

視覺電生理檢測(cè)是一種無創(chuàng)、定量、客觀的視功能檢查方法(圖1)，其通過視網(wǎng)膜產(chǎn)生的電信號(hào)使視覺神經(jīng)元傳導(dǎo)通路的電位變化，并且P100的變異極小，敏感度高，故可依據(jù)該波來評(píng)估視功能情況[8-9]。同樣，P100的潛伏期還可以對(duì)黃斑中心凹至視中樞的傳導(dǎo)速度進(jìn)行客觀的反映[10]。因此，通過P-VEP的檢查可反映視神經(jīng)損害情況。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著視神經(jīng)炎的逐漸加重，P100波潛伏期隨之延長，波幅也相應(yīng)降低[11]。本研究中，獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)。雖然其項(xiàng)檢查存在許多優(yōu)點(diǎn)，但仍有不足之處。VEP則是對(duì)視覺刺激發(fā)生電信號(hào)的反映, 如果其中任何環(huán)節(jié)有病灶均可產(chǎn)生異常電信號(hào), 影響其定位和定性的診斷。同樣，患者注意力、眼屈光狀態(tài)及周圍環(huán)境等均會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響。

視神經(jīng)炎可通過直接或者間接檢眼鏡對(duì)視乳頭的改變情況進(jìn)行相應(yīng)的診斷，并且可提供影像學(xué)資料。而隨著現(xiàn)代眼科儀器的進(jìn)步，逐步完善檢查儀器的功能，如眼底照相檢查[12-13](圖2)。當(dāng)屈光介質(zhì)輕度混濁或非小瞳孔時(shí)，可采集清晰的視神經(jīng)圖像，有利于對(duì)視網(wǎng)膜炎作出明確診斷。本研究中，獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)。但是當(dāng)屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁或者小瞳孔時(shí)則無法觀察不到清晰的視神經(jīng)圖像[14]，更無法對(duì)出現(xiàn)異常情況的視神經(jīng)進(jìn)行客觀而有效的分析。張紅霞等[15]研究顯示，當(dāng)小瞳孔(直徑<4mm)時(shí)免散瞳眼底照相檢查將獲取有限的眼底圖像的采集。

視野通過精確地測(cè)量各個(gè)部位的視網(wǎng)膜光敏度可準(zhǔn)確地反映視神經(jīng)受損情況，對(duì)視功能進(jìn)行評(píng)估(圖3)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，視野檢查的陽性率可達(dá)87%左右[16]。本研究中，獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)。在視神經(jīng)炎中，視野檢查可為中度光敏度降低或者中心暗點(diǎn)等出現(xiàn)異常表現(xiàn)。然而，其存在操作時(shí)間較長，配合難度大等缺點(diǎn)，對(duì)檢查可產(chǎn)生出現(xiàn)假陽性率或者假陰性率的結(jié)果[17-18]。同樣，只有典型的視野檢查出的缺損才具有定性和定位作用, 不典型者則較難進(jìn)行定性和定位。

圖1P-VEP檢查左側(cè)正常，右側(cè)異常。

圖2眼底照相檢查。

圖3視野檢查A:左側(cè)視神經(jīng)炎;B:右側(cè)正常。

圖4OCT檢查左側(cè)視神經(jīng)炎,右側(cè)正常。

在視神經(jīng)炎的診治過程中，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)不僅可對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行形態(tài)觀察(圖4,5)，還可對(duì)視盤的功能進(jìn)行檢測(cè)。OCT檢查存在較多優(yōu)點(diǎn)，包括：(1)非有創(chuàng)性檢查；(2)操作簡單；(3)具有可重復(fù)性[19]；(4)對(duì)視盤功能可進(jìn)行相關(guān)分析。因此，臨床醫(yī)生常將其作為首選檢查項(xiàng)目。本研究中，獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，OCT不僅對(duì)黃斑、視網(wǎng)膜情況進(jìn)行觀察測(cè)量，還可對(duì)視盤的結(jié)構(gòu)及前房角進(jìn)行測(cè)量分析[20-21]。

對(duì)于視神經(jīng)炎的診斷，OCT不僅可采集清晰的視神經(jīng)圖像，還可對(duì)RNFL的厚度進(jìn)行分析，而其他檢查方法則不能提供。但其受屈光間質(zhì)及瞳孔大小的影響較為明顯，當(dāng)屈光間質(zhì)混濁程度嚴(yán)重或者瞳孔較小時(shí)，則OCT采集的視盤圖像清晰度則將會(huì)降低。如存在散瞳禁忌癥時(shí)(青光眼)，則無法通過散瞳來提高清晰度。然而，其存在操作時(shí)間較長，配合難度較大等缺點(diǎn)，則對(duì)檢查結(jié)果可產(chǎn)生影響。

本研究是從患者的檢出率角度方面進(jìn)行研究的，雖然國內(nèi)外對(duì)視神經(jīng)炎的研究較多，但其采取兩種或者三種方法進(jìn)行比較，而本研究則采取P-VEP、眼底照相、視野以及OCT進(jìn)行比較研究。PVEP和視野是屬于功能性的檢查方法，而OCT和眼底照相則是屬于形態(tài)學(xué)方面的檢查方法，這些檢查方法對(duì)于視神經(jīng)炎的診斷均不是特異性檢查方法，而且目前均無特異性檢查方法，但這些檢查方法對(duì)視神經(jīng)炎的診斷均不可或缺的。通過本研究發(fā)現(xiàn)各種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可為臨床眼科醫(yī)生提供對(duì)視神經(jīng)炎患者的檢出率以及客觀地評(píng)估視神經(jīng)功能的方法。

圖5OCT中的HRT檢查左側(cè)視神經(jīng)炎,右側(cè)正常。

綜上所述，本研究證實(shí)，P-VEP的檢出率為75.7%，眼底照相為86.4%，視野為82.5%，而OCT得檢出率則為94.2%，則高于前三者。與傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目相比，OCT不僅可以對(duì)視網(wǎng)膜及視盤進(jìn)行直接的觀察，還可以對(duì)相關(guān)區(qū)域的RNFL厚度進(jìn)行進(jìn)行測(cè)量，并作出綜合的分析和評(píng)估。根據(jù)目前研究顯示，對(duì)視神經(jīng)炎患者相關(guān)檢查中尚無一項(xiàng)可以完整而準(zhǔn)確的檢查方法。隨著OCT功能的逐步擴(kuò)展，其在眼科檢查項(xiàng)目中的作用將是不可替代的，與P-VEP、視野、眼底照相等眼科檢查相互結(jié)合，可進(jìn)一步提高對(duì)視神經(jīng)炎患者的檢出率以及客觀地評(píng)估視神經(jīng)功能。

參考文獻(xiàn)

1劉東偉,陶黎明,許育新,等.急性視神經(jīng)炎的視覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及與磁共振成像的對(duì)比研究.臨床眼科雜志2012；20(2):110-112

2 Lana-Peixoto MA, Andrade GC.The clinical profile of childhood optic neuritis.ArqNeuropsiquiatr2001 ；59(2-B):311-317

3 Optic Neuritis Study Group．The 5-year risk of MS after optic neuritis:experience of the optic neuritis treatment trial．1997.Neurology2001;57(12Suppl5)：S36 -45

4 Beck RW,Trobe JD，Moke PS,etal. High-and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis：experience of the optic neuritis treatment trial.ArchOphthalmol2003;21(7)：944-949

5郭莉，賈小云，肖學(xué)姍，等．原因不明的視神經(jīng)炎線粒體DNA突變檢測(cè).中華眼底病雜志2000;16(2)：78-79

6藍(lán)育青，張馳，夏朝霞，等. 急性視神經(jīng)炎臨床特征和療效分析.國際眼科雜志2008；8(9)：1935-1937

7 McDonald WI,Compston A,Edan G,etal.Recommended diagnostic criteria for multipie sclerosis：guideline from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis.AnnNeurol2001;50(1):121-127

8 Matsumoto CS，Shinoda K，Matsumoto H，etal．Liquid crystal display screens as stimulators for visually evoked potentials：flash efect due to delay in luminance changes.DocOphthalmol2013;127(2)：103-112

9 Viswanathan S，F(xiàn)rishman LJ，Robson JG．The uniforill field and pattern ERG in macaques with experimental glaucoma：removal of spiking activity．InvestOphthalmolVisSci2000；41(9)：2797-2810

10楊輻仁，董平．視覺誘發(fā)電位P100波在急性球后視神經(jīng)炎診治中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥雜志2003;29(3)：226

11 Wang FH，Liang YB，Zhang F，etal．Prevalence of diabetic retinopathy in rural China：the Handan Eye Study．Ophthalmology2009;116(3)：461-467

12 Ahmed J,Ward TP,Bursell SE.The sensitivity and specificity of nonmydriatic digital stereoscopic retinal imaging in detecting diabetic retinopathy.DiabetesCare2006;29(10)：2205-2209

13 丁勝，趙浞，王紅祥，等.免散瞳眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床價(jià)值. 中華實(shí)用診斷與治療雜志2011;25(11):1096-1097

14 楊傳武，徐亮，王爽，等.免散瞳眼底數(shù)碼照相機(jī)篩查白內(nèi)障需手術(shù)者的方法評(píng)估.眼科2010；19:81-83

15 張紅霞,賈偉平,包玉倩,等.免散瞳眼底拍照對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查效能的評(píng)價(jià).中國糖尿病雜志2007；15(7):395-396

16 Barber AJ，Gardner TW，Abcouwer SF．The significance of vascular and neural apoptosis to the pathology of diabetic retinopathy.InvestOphthalmolVisSci201l；52(2)：1156-1163

17 Sample PA,Johnson CA.Functional assessment of glaucoma.Glaucoma2001；10：49-52

18焦秦，鐘一聲，俞方知.國人藍(lán)黃視野正常值檢測(cè).眼科新進(jìn)展2005；25 (3) 232-235

19吳慧娟，鮑永珍，任澤欽，等.頻域光學(xué)相干斷層掃描在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量中的應(yīng)用.眼科研究2010；28(5)：445-449

20羅潔,趙菊蓮,李小平,等.頻域光學(xué)相干斷層掃描對(duì)糖尿病患者黃斑部視網(wǎng)膜厚度分區(qū)測(cè)定的研究.眼科新進(jìn)展2012；32(2):163-165

21 Badalà F， Nouri-mahdavi K， Raoof DA,etal.Optic disk and nerve fiber layer imaging to detect glaucoma.AmJOphthalmol2007；144(5):724

Investigation of optic neuritis related examination for evaluating visual function and efficacy detection

Wei Chen1， Chuan-Kai Fang2

1Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province，China;2Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Tongxiang, Tongxiang 314500, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Wei Chen. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province，China. cwlyc@126.com

Received：2015-08-17Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To study the reliability of visual electrophysiological examination(pattern visual evoked potentials, P-VEP),visual field，fundus photography and optical coherence tomography (OCT) to patients with optic neuritis.

?METHODS: Visualelectrophysiological examination, visual field， fundus photography and OCT were used in 75 cases (103 eyes). The results of the positive rate of P-VEP, visual field examination，fundus photography and OCT were used to analyze the correlation.

?RESULTS: In 75 cases(103 eyes), the P-VEP successfully acquired positive case images in 78 eyes(75.7%), no obvious abnormal in 25 eyes (24.3%). Fundus photography successfully acquired positive case images in 89 eyes (86.4%), no obvious abnormal in 14 eyes (13.6%). Visual field examination successfully acquired positive case images in 85 eyes(82.5%), no obvious abnormal in 18 eyes (17.5%). OCT successfully acquired positive case images in 97 eyes(94.2%), no obvious abnormal in 6 eyes (5.8%).

?CONCLUSION: Visual electrophysiological detection, visual field examination， fundus photography and OCT can predict the visual acuity in patients with optic neuritis.

KEYWORDS:?optic neuritis; visual evoked potentials; visual field; fundus photography; optical coherence tomography

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.44

收稿日期：2015-08-17 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：陳煒.cwlyc@126.com

作者簡介：陳煒，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、屈光不正。