絲裂霉素C應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的臨床觀察

丘韶瓊

作者單位：(512026)中國(guó)廣東省韶關(guān)市，愛(ài)爾眼科醫(yī)院集團(tuán)韶關(guān)愛(ài)爾眼科醫(yī)院

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·臨床報(bào)告·

絲裂霉素C應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的臨床觀察

丘韶瓊

作者單位：(512026)中國(guó)廣東省韶關(guān)市，愛(ài)爾眼科醫(yī)院集團(tuán)韶關(guān)愛(ài)爾眼科醫(yī)院

Citation:Qiu SQ.Clinical observation of mitomycin C used in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):166-168

摘要

目的：觀察注射用絲裂霉素C(MMC)應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效及安全性。

方法：選取我院2012-07/2015-06確診為慢性淚囊炎的患者297例328眼，其中單眼266例，雙眼31例，隨機(jī)分為治療組166例166眼，對(duì)照組162例162眼(如為雙眼患病者,1眼納入治療組，1眼納入對(duì)照組)，均采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合鼻淚管引流支架置入的手術(shù)方式，治療組局部應(yīng)用0.2mg/mL絲裂霉素C，對(duì)照組則不使用；術(shù)后隨訪(fǎng)3～36mo，觀察患者臨床療效及安全性。

結(jié)果：治療組166眼，治愈121眼，好轉(zhuǎn)37眼，無(wú)效8眼，總有效率95.18%；對(duì)照組162眼，治愈103眼，好轉(zhuǎn)36眼，無(wú)效23眼，總有效率85.80%；兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：絲裂霉素C應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，組織損傷小，能有效減少術(shù)后造孔處瘢痕粘連及肉芽組織增生，提高手術(shù)成功率，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：絲裂霉素C；鼻腔淚囊造孔術(shù)；慢性淚囊炎

引用：丘韶瓊.絲裂霉素C應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):166-168

0引言

隨著人們對(duì)安全和美學(xué)要求的日益提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備日新月異，鼻內(nèi)鏡已得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，具有微創(chuàng)效果的功能性鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)已漸成為當(dāng)今解決淚囊炎及淚道阻塞疾病的主流術(shù)式。術(shù)后確保造孔的通暢，避免肉芽增生、瘢痕攣縮、造孔狹窄閉鎖是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。我院采用浸有0.2mg/mL絲裂霉素C棉片，放置于鼻腔淚囊造孔處，可有效抑制造孔處的肉芽及瘢痕增生，通暢淚道的引流，明顯提高治療的有效率。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2012-07/2015-06我院確診的慢性淚囊炎患者297例328眼，其中男102例112眼，女195例216眼，年齡18～87(平均58.2±0.6)歲；單眼266例，雙眼31例；病程3mo～18a，將其隨機(jī)分成治療組166例166眼和對(duì)照組162例162眼(如為雙眼患病者,1眼納入治療組，1眼納入對(duì)照組)。所選患者均無(wú)上下淚點(diǎn)、淚小管及淚總管的阻塞或狹窄。術(shù)前行常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查，排除明顯鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等鼻腔病變，術(shù)后隨訪(fǎng)3～36mo。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、血糖、凝血功能及心電圖等相關(guān)全身檢查，排除全身禁忌證，術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗及手術(shù)側(cè)鼻腔鼻毛剪除。

1.2.2手術(shù)方法(1)患者取仰臥位，下頜抬高15°[2]，常規(guī)消毒鋪巾。(2)0.2%利多卡因+0.75%布比卡因注射液等量混合+微量腎上腺素注射液共約5mL行術(shù)眼側(cè)滑車(chē)、篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，鼻腔放置丙美卡因滴眼液+腎上腺素注射液浸濕的棉片3次，每次放置時(shí)間3min，以表面麻醉及收縮鼻腔黏膜。(3)在0度硬管內(nèi)窺鏡下，以鉤突為后界，以中鼻甲前部附著處為上界，做弧形黏膜瓣，大小約15mm×15mm，將黏膜瓣下翻并用上述棉片填壓其上妥善保護(hù)，暴露上頜骨額突和淚骨前部骨質(zhì)。咬骨鉗向前咬除上頜骨額突，向后咬除淚骨前部，造骨孔上下徑15mm，前后徑10～12mm，暴露了淚囊內(nèi)側(cè)壁。(4)用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)開(kāi)口，經(jīng)上淚小點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針，并向內(nèi)頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，用鉤刀盡量靠骨窗的前緣切開(kāi)淚囊內(nèi)側(cè)壁，予生理鹽水、妥布霉素及地塞米松注射液沖洗淚道。(5)治療組采用浸有0.2mg/mL絲裂霉素C(2mg注射用絲裂霉素C粉針劑+10mL生理鹽水)小棉球，放置于鼻腔淚囊造孔處，作用時(shí)間5min，不進(jìn)行沖洗[2]；對(duì)照組則不使用。(6)經(jīng)上淚小點(diǎn)導(dǎo)入帶牽引鋼絲的淚道探針，借助牽引鋼絲置入鼻淚管引流支架于造孔處。(7)原鼻腔黏膜瓣復(fù)位貼于造孔周?chē)?，明膠海綿填塞于造孔周?chē)⑼糠笸撞济顾氐厝姿裳鄹?，凡士林紗條填塞總鼻道，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪(fǎng)術(shù)后靜滴抗生素+激素3d，左氧氟沙星滴眼液滴眼；2d取出填塞的凡士林紗條，1wk后鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理?yè)Q藥，用生理鹽水及妥布霉素+地塞米松注射液行淚道沖洗，此后根據(jù)情況決定下一次鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間；鼻用激素噴術(shù)側(cè)鼻腔1mo；術(shù)后2～3mo取出鼻淚管引流支架。術(shù)后隨訪(fǎng)3～36mo。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)郭慶東等療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：鼻內(nèi)窺鏡下檢查鼻腔淚囊造孔形成，上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢。(2)好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)窺鏡下檢查鼻腔淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。(3)無(wú)效：仍然溢淚、流膿，沖洗淚道或加壓后仍不通暢，鼻內(nèi)窺鏡下檢查鼻腔淚囊造孔閉鎖。(4)總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本實(shí)驗(yàn)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組總有效率比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后效果 所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪(fǎng)3mo時(shí)，治療組166眼，治愈121眼，好轉(zhuǎn)37眼，無(wú)效8眼，總有效率95.18%；對(duì)照組162眼，治愈103眼，好轉(zhuǎn)36眼，無(wú)效23眼，總有效率85.80%；將兩組總有效率進(jìn)行比較分析，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.43，P<0.05)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥(1)眼眶瘀斑腫脹：治療組3眼(1.81%)，對(duì)照組2眼(1.23%)，囑術(shù)后24h后熱敷，1wk后基本消退。(2)術(shù)后鼻腔出血：治療組4眼(2.41%)，對(duì)照組4眼(2.47%)，于內(nèi)窺鏡下找到鼻腔出血部位，行凡士林紗條填塞，可有效止血。(3)鼻腔黏膜局部粘連：治療組4眼(2.41%)，對(duì)照組3眼(1.85%)，于鼻內(nèi)鏡下分離粘連，涂妥布霉素地塞米松眼膏，填塞凡士林紗條，1wk復(fù)診取出，粘連均解除。兩組并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組隨防結(jié)果中均無(wú)鼻黏膜壞死、萎縮、感染或鼻腔長(zhǎng)期出血等不良反應(yīng)及全身性并發(fā)癥。

3討論

慢性淚囊炎為眼科常見(jiàn)病，主要由于鼻淚管阻塞、淚液潴留、細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖引起[4]，以女性為多。臨床上患者主要癥狀為淚溢、眼分泌物增多，擠壓淚囊區(qū)有黏液性或膿性分泌物自淚點(diǎn)溢出，易造成角結(jié)膜及眼瞼皮膚的慢性炎癥，并可引起淚囊周?chē)M織紅腫痛的急性淚囊炎發(fā)作，且為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。治療原則是控制淚囊炎癥，恢復(fù)建立淚道、淚囊至鼻腔的引流通道。由于其非直接致盲性和傳統(tǒng)治療方法效果不甚理想，往往不被眼科醫(yī)生所重視。治療上以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法分為鼻外法(外路)及鼻內(nèi)法(內(nèi)路)。傳統(tǒng)外路手術(shù)經(jīng)面部淚囊區(qū)皮膚切口，術(shù)中損傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，視野小，損傷內(nèi)眥韌帶及血管，遺留顏面部瘢痕，影響美容，目前逐漸被鼻內(nèi)法所取代。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔聯(lián)合鼻淚管引流支架置入的鼻內(nèi)手術(shù)方式是在鼻腔前部進(jìn)行的，所以并發(fā)癥的發(fā)生率維持在較低水平[6]，無(wú)顏面部瘢痕，無(wú)損傷內(nèi)眥韌帶的弊病，具有高效、安全、直觀的特點(diǎn)，但后期骨窗肉芽增生出現(xiàn)閉塞性瘢痕是導(dǎo)致手術(shù)失敗的最主要原因[7]，術(shù)中聯(lián)合鼻淚管引流支架的置入亦導(dǎo)致其造口纖維肉芽組織生長(zhǎng)活躍[8]。術(shù)中準(zhǔn)確定位淚囊、所開(kāi)骨窗大小適宜、處理好淚囊、鼻腔黏膜瓣以及操作輕柔，勿造成醫(yī)源性的淚點(diǎn)、淚管損傷，是手術(shù)成功的重要因素，而同時(shí)聯(lián)合絲裂霉素C的應(yīng)用可維持一定的骨窗面積，提高手術(shù)療效[9]。

MMC是一種抗代謝藥物，是由頭狀鏈霉菌發(fā)酵物濾液中分離出來(lái)的一種抗腫瘤抗生素，在組織中激活一種烷化物，與DNA的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)增殖期及靜止期的細(xì)胞均有殺傷作用，從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，是抑制成纖維細(xì)胞增生的強(qiáng)力抑制劑。1967年絲裂霉素首次應(yīng)用于翼狀胬肉的手術(shù)治療，如今其在眼科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用日漸深入，如應(yīng)用于青光眼濾過(guò)性手術(shù)、結(jié)膜瞼球粘連矯正手術(shù)、角膜屈光手術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)等，可有效抑制手術(shù)區(qū)的新生血管長(zhǎng)入，抑制纖維細(xì)胞增生和瘢痕化，提高了手術(shù)的成功率。

然而絲裂霉素毒副作用較大，其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害可引起組織缺血、壞死，因此局部組織刺激較強(qiáng)，如使用不當(dāng)可造成組織的壞死溶解等，屬于有毒物品，毒性分級(jí)為劇毒。目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)對(duì)絲裂霉素C應(yīng)用于眼科各類(lèi)手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括使用的適應(yīng)證、禁忌證、作用濃度及作用時(shí)間等，特別是其應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的時(shí)間及濃度目前有較大爭(zhēng)議。

絲裂霉素C應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)時(shí)要規(guī)范操作，才能盡可能地減少對(duì)鼻腔黏膜的損傷，降低術(shù)后鼻腔粘連的并發(fā)癥。需特別注意以下操作要點(diǎn)：(1)蘸取絲裂霉素C注射液的棉球大小要與造孔大小相匹配，干濕程度適宜，避免絲裂霉素侵及造孔以外的其它組織。(2)夾取浸有絲裂霉素注射液的小棉球從鼻外進(jìn)入造孔部位及作用時(shí)間結(jié)束取出時(shí)，勿觸及鼻腔其他部位的黏膜，以免造成相應(yīng)部位黏膜損傷。(3)夾取過(guò)浸有絲裂霉素注射液的小棉球的工具要避免與鼻內(nèi)操作的其他器械接觸，避免其上殘留的絲裂霉素注射液造成鼻腔其他部位的組織損傷。

綜上，在正確、規(guī)范使用的前提下，絲裂霉素C低濃度局部短時(shí)間應(yīng)用是安全的，應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，組織損傷小，能有效防止纖維細(xì)胞增生導(dǎo)致的造孔閉鎖，提高了手術(shù)成功率，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方式。

參考文獻(xiàn)

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Clinical observation of mitomycin C used in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy

Shao-Qiong Qiu

Aier Eye Hospital (Shaoguan), Aier Eye Hospital Group, Shaoguan 512026,Guangdong Province, China

Correspondence to:Shao-Qiong Qiu. Aier Eye Hospital (Shaoguan), Aier Eye Hospital Group, Shaoguan 512026,Guangdong Province, China. 19864602@qq.com

Received：2015-09-20Accepted：2015-12-15

Abstract

?AIM:To observe the clinical effect and safety of mitomycin C (MMC) applied to nasal endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis.

?METHODS:Selecting 297 patients (328 eyes) who were diagnosed as chronic dacryocystitis from July 2012 to June 2015 in our hospital, in which 266 patients were monocular and 31 were binocular. And then dividing them into two groups, 166 patients (166 eyes) in treatment group,and there were 162 patients (162 eyes) in control group. If the patient was binocular, each eye was selected in treatment group or control group randomly. The surgical procedures of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy combined with nasolacrimal duct stent placement, were used in both groups, and MMC with the concentration of 0.2mg/mL was applied topically to the treatment group, while the control group was treated without MMC. All cases were followed up for 3 to 36mo, observed for clinical effect and safety.

?RESULTS:One hundred and twenty-one eyes were cured, 37 were improved and 8 were failed in the treatment group of 166 eyes, total effective rate was 95.18%. While in the control group, 103 eyes were cured, 36 were improved and 23 were failed in 162 eyes, total effective rate was 85.80%. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION: MMC applied to nasal endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis allows less tissue injury, effectively reduces cicatricial adhesion and hyperplasia of granulation tissue after operations on nasal cavity and enhance the success rate of the operations, which is a simple, safe and effective treatment.

KEYWORDS:?mitomycin C;nasal dacryocystorhinostomy;chronic dacryocystitis

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.48

收稿日期：2015-09-20 修回日期： 2015-12-15

通訊作者：丘韶瓊.19864602@qq.com

作者簡(jiǎn)介：丘韶瓊，畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院眼耳鼻喉科學(xué)專(zhuān)業(yè)，主治醫(yī)師，住院部主任，研究方向：白內(nèi)障、淚道疾病。