激光氣化治療陰道上皮內(nèi)病變療效及影響因素分析

吳麗麗 朱斌 徐迪群 吳小珍 吳杭翡

陰道上皮內(nèi)病變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）是一種少見的人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相關(guān)的侵襲前病變[1]。其發(fā)病率明顯低于宮頸上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），宮頸外口被覆上皮組織學(xué)形態(tài)與陰道相同，兩者唇齒相依，故許多CIN會延伸至陰道上皮形成VaIN。關(guān)于VaIN治療目前主要有隨訪、藥物治療、手術(shù)切除及物理治療等方法[2-3]。關(guān)于激光氣化治療VaIN的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均較少，對于其治療效果及復(fù)發(fā)的高危因素尚不明確。筆者通過回顧我院經(jīng)組織學(xué)首次確診為VaIN并在我院宮頸門診接受激光氣化治療的112例患者治療效果及預(yù)后，探索影響患者治療效果的高危因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月至2013年12月我院宮頸疾病診治中心首次經(jīng)組織學(xué)確診為陰道上皮內(nèi)病變并接受陰道激光氣化治療的VaIN患者112例，年齡27~72（48.53±9.075）歲。

1.2 資料收集 （1）基本資料：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、合并宮頸病變、HPV感染情況、病變范圍、術(shù)前陰道鏡下活組織病理檢查情況；（2）治療情況：治療次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況；（3）術(shù)后痊愈、持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展情況。

1.3 治療方法 （1）112例患者手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后的3~7d內(nèi)，均采用激光氣化治療，合并宮頸病變者同時(shí)行宮頸激光氣化治療，激光儀器型號：上海德邦得力激光技術(shù)有限公司DJL-40C。VaIN病灶以盧格碘染色顯示界限，CO2激光以連續(xù)輸出模式，功率5~15W，氣化破壞至碘不染色區(qū)外5mm處，深度2~3mm。（2）為減少絕經(jīng)患者陰道上皮低雌激素反應(yīng)導(dǎo)致圖片不滿意而漏診，絕經(jīng)后婦女陰道鏡檢查前常規(guī)應(yīng)用普羅雌烯陰道栓或者歐維婷雌三醇乳膏1次/晚，陰道上藥5d，停藥1d進(jìn)行陰道檢查，激光術(shù)后仍然給予雌激素外用制劑隔晚1次陰道上藥，共10~20次直至創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后2~3個(gè)月復(fù)查陰道鏡。

1.4 隨訪 分別于術(shù)后20d~2個(gè)月觀察創(chuàng)面愈合情況，病變較廣、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及部分低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）患者于術(shù)后2~3個(gè)月陰道鏡復(fù)查評估后行第2次激光治療，隨后以同樣法進(jìn)行第3、4次治療，最多治療次數(shù)為6次，檢測手段為陰道鏡檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）和陰道分泌物HPV DNA分型檢測。

1.5 療效判斷 治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月，TCT未見惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or maglignancy，NILM），陰道鏡未見明顯病灶，伴或不伴HPV陽性。持續(xù)存在標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月，TCT病變等級≥非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS），陰道鏡下有陽性發(fā)現(xiàn)，活組織病理診斷包括：陰道上皮濕疣樣改變及病變等級≥LSIL。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月病變消退，TCT結(jié)果為NILM，伴或不伴HPV陽性，陰道鏡未見明顯病灶，隨后經(jīng)陰道活檢組織學(xué)證實(shí)的病變再發(fā)生（病變等級≥LSIL）[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，對預(yù)后（VaIN持續(xù)、進(jìn)展、復(fù)發(fā)）的影響因素采用非條件logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征 112例患者平均隨訪時(shí)間（4.54±1.321）年。其中絕經(jīng)后患者 60例（53.6%），45例（40.2%）患者為多部位病灶，66例（58.9%）患者為HSIL，16、18型HPV感染者28例（25.0%），見表1。

表1 112例VaIN患者的基本臨床特征

2.2 療效及影響預(yù)后因素 112例患者中治療1次38例，2次37例，3次37例，術(shù)中平均出血量（4.50±3.36）ml，平均手術(shù)時(shí)間（7.47±3.46）min，無一例患者發(fā)生陰道瘺；治愈75例（66.9%），持續(xù)存在23例（20.5%），復(fù)發(fā)14例（12.9%），進(jìn)展為陰道癌2例。對VaIN持續(xù)、進(jìn)展進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表2。既往宮頸癌病史是VaIN 持續(xù)、進(jìn)展的高危因素（OR=6.13，P=0.005）；對VaIN復(fù)發(fā)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表3，HPV16、18型感染、CIN病史是VaIN復(fù)發(fā)的高危因素（HPV：OR=6.08，P=0.048；CIN 病史：OR=10.86，P=0.007）。

3 討論

在下生殖道上皮內(nèi)病變中，VaIN的發(fā)病率明顯低于CIN，為0.2～0.3/10萬[5]。隨著細(xì)胞學(xué)、HPV篩查率增加以及陰道鏡技術(shù)的提高，VaIN發(fā)病率有上升趨勢。宋昱等[4]報(bào)道，2015年VaIN檢出率較2012年增長了2.4%。

表2 VaIN持續(xù)、進(jìn)展的多因素分析

表3 VaIN復(fù)發(fā)的多因素分析

VaIN發(fā)病的高危因素有年齡、HPV感染及既往宮頸癌病史。Stokes-Lampard等[6]表明，VaIN患者的病變級別與患者年齡密切相關(guān)。本文患者HSIL患者平均年齡50歲，明顯高于LSIL的46歲。高危型HPV感染與CIN發(fā)病關(guān)系密切，有研究報(bào)道，VaIN中高危型HPV的檢出率＞80%，其中HPV16型最為常見[7]。VaIN的HPV分型、分布情況與CIN相同[8]。本文112例患者有108例（96.4%）合并HPV感染，有28例（25.0%）為16、18型感染。Schockaert等[9]回顧性研究表明，宮頸癌全子宮切除術(shù)后有5%～10%的患者有VaIN。

VaIN治療目前主要有隨訪、藥物治療、手術(shù)切除及物理治療等方法，激光氣化治療具有可重復(fù)性、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道治愈率61%~72.2%[10]，本組數(shù)據(jù)顯示陰道LSIL治愈率達(dá)74%，陰道HSIL治愈率62.1%。VaIN激光治療術(shù)后有持續(xù)存在、復(fù)發(fā)和進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)，VaIN進(jìn)展為陰道癌的概率風(fēng)險(xiǎn)為2%~12%[11-13]。宮頸癌子宮切除術(shù)后患者的高級別陰道病變是發(fā)展為陰道浸潤癌的極高風(fēng)險(xiǎn)因素，本文通過多因素發(fā)現(xiàn)，既往宮頸癌病史是病變持續(xù)存在的高危因素，其中進(jìn)展為陰道癌2例，故需要足夠重視。對于具有宮頸癌病史患者，如選擇激光氣化治療，應(yīng)該對陰道進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前陰道鏡評估和術(shù)后的規(guī)范隨訪檢查。除了宮頸癌病史的病例外，HPV16、18型感染對VaIN的預(yù)后起重要作用，HPV16、18型感染患者較其他患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高出6倍。因此，對于存在HPV16、18型感染患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

VaIN病灶多、易復(fù)發(fā)，臨床診療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病灶范圍、病灶程度等臨床特征制定個(gè)體化治療方案。激光治療VaIN療效確切，可重復(fù)性及安全性均高，但激光治療術(shù)后有持續(xù)存在、復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。16、18型HPV感染、CIN病史在VaIN復(fù)發(fā)中起重要作用，宮頸癌病史是VaIN持續(xù)甚至發(fā)展為陰道浸潤癌的極高風(fēng)險(xiǎn)因素。