我國?？谱o士培養(yǎng)及發(fā)展現(xiàn)狀的思考

康子華　翟恒

【摘要】縱觀我國?？谱o士的培養(yǎng)及發(fā)展現(xiàn)狀，并對比國內(nèi)外差距，不難發(fā)現(xiàn)我國的?？谱o士的概念、資質(zhì)要求、培養(yǎng)形式、認證標準、工作模式等方面均還存在的不少問題。因此，針對國內(nèi)專科護士領(lǐng)域的發(fā)展，既需要借鑒外國的寶貴經(jīng)驗，嚴格規(guī)范護理專家的資格認證，又要適合國情，培養(yǎng)富有臨床經(jīng)驗的高素質(zhì)護理人才。

【關(guān)鍵詞】?？谱o士；培養(yǎng)；認證

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】C 【文章編號】2095-0616（2015）21-57-05

1990年《美國護理雜志》首次提出專業(yè)護理的概念。在特殊崗位工作中能夠熟練應(yīng)用護理技術(shù)與知識，并已經(jīng)完成專業(yè)護士所要求的教育課程的學習，且經(jīng)認證合格的注冊護士，即為?？谱o士（special nurse，SN）。而護理專家（clinic nursespecialist，CNS）則相對于護理護士而言，要求在臨床工作專科領(lǐng)域深度、學歷要求、理論和實踐的掌握程度上達到更高水準，因此有學者稱“專科護士是臨床護理專家的儲備力量”。美國的?？谱o士發(fā)展較早，起源于20世紀50年代，目前已經(jīng)形成了比較完善的培養(yǎng)和認證系統(tǒng)，在200多?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)了10萬余名?？谱o士。直至20世紀末，國內(nèi)才開始專注“專業(yè)護士”，我國的護理權(quán)威人士漸漸著手加強護理專業(yè)隊伍，力圖使護理隊伍更專業(yè)化，標準化。

21世紀初，專業(yè)護士的培養(yǎng)機構(gòu)逐漸興起，以提高護士的臨床護理能力為宗旨，開展?？谱o士的培訓工作?，F(xiàn)就我國?？谱o士的培養(yǎng)、使用現(xiàn)狀、存在問題進行介紹和討論。

1?？谱o士的培養(yǎng)

1.1培養(yǎng)目的及要求

按照?？谱o士的專業(yè)領(lǐng)域及主要角色功能，可將其簡單劃分為：臨床實踐、護理研究、護理教學、會診、護理管理及變革。結(jié)合我國的實際情況，?？谱o士的培養(yǎng)目的則在于提高在某一領(lǐng)域的專業(yè)知識及技術(shù)能力，為患者提供更專業(yè)更高質(zhì)量的臨床護理服務(wù)，此外，還可為社會人群提供健康指導、保健咨詢等，提高其疾病的預防控制能力、生活管理能力等。

目前，國際上普遍將?？谱o士的培養(yǎng)定位于碩士以上水平的教育，并認為研究生水平的教育才能與之期望的職能相適應(yīng)。由于我國高等護理教育起步較晚，基于碩士水平的?？谱o士培養(yǎng)難以適應(yīng)我國國情，目前我國對?？谱o士的培養(yǎng)起點尚未有統(tǒng)一的要求。目前朱京慈等調(diào)查研究顯示絕大多數(shù)專家認為參加培訓的護理人員首先必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，其次培訓者至少有3年的臨床工作經(jīng)驗，再次學歷要求以本科層次為主及具有一定的論文撰寫能力，其中撰寫論文也是培訓考核中必備科目。

李亞敏等和鈕美娥等調(diào)查研究示我國護士大多是大專起點的?？迫瞬牛茈y選拔符合條件的人才進行?？谱o士培訓，對于ICU護士的?？婆嘤?，建議降低學歷層次要求，臨床工作5年的護士已經(jīng)具備豐富的臨床工作經(jīng)驗，可以作為首要的選拔對象，這樣既可以保證充足的人才進行?？婆嘤枺哺m合中國的國情，使護理隊伍更加專業(yè)化，更好的為人民服務(wù)。

?？谱o士通過培訓可以建立知識共享的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)科研能力，通過不斷探索及研究，優(yōu)化臨床工作程序，改進臨床工作技能，不斷壯大護理隊伍，提升專業(yè)拓展空間。我國的護理教育及專業(yè)培訓起步相對較晚，通過全國專業(yè)培訓機構(gòu)的涌起，旨在十幾年的時間可以形成屬于我國特色的培養(yǎng)機構(gòu)及認證方式。

1.2培養(yǎng)形式和認證

由于臨床護理工作較繁忙，難以滿足培養(yǎng)?？谱o士所需的時間，為保證?？谱o士的培養(yǎng)質(zhì)量，目前?？谱o士的培養(yǎng)以脫產(chǎn)培訓居多，形式上以理論學習和技能學習兩部分為主。2007年，衛(wèi)生部組織專家研究制定了《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》，針對重癥監(jiān)護、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤等5個?？谱o理領(lǐng)域，就培訓對象、培訓目標、培訓時間、培訓內(nèi)容、考核要點等內(nèi)容進行了規(guī)范，以指導各地開展?？谱o理領(lǐng)域的培訓工作。

鈕美娥等對蘇州地區(qū)ICU護士的專科培訓進行了集中式學習形式，其中理論學習以集中授課的方式，向?qū)W員傳授基礎(chǔ)知識和專科知識方面；實踐課程則由課間見習和臨床見習兩部分組成；因此，最后考核必須達到理論知識及專業(yè)技能操作雙過關(guān)才可通過考核。

北京市ICU?？谱o士的整個培訓時間為3個月，其中理論培訓1個月，臨床實踐2個月。學生需要在3個月中完成理論考試、操作考試、臨床實習和1篇本專業(yè)綜述。

由于我國尚未形成國家層面的資格認證形式，各級衛(wèi)生行政主管部門和護理學會承擔起了認證責任。如北京市護理學會開始承擔ICU?？谱o士部分培養(yǎng)基地的審查和資格認證工作；中華護理學會、中國協(xié)和醫(yī)科大學和香港護理學會聯(lián)合舉辦的“危重病學護理文憑學習班”可頒發(fā)ICU專科護士文憑。

許春娟等對全國68所三級甲等醫(yī)院已獲得專科護士資格的造口治療師和ICU?？谱o士進行了調(diào)查，該調(diào)查針對是否需要建立規(guī)范的?？谱o士培養(yǎng)制度及應(yīng)由何認證機構(gòu)認證護士資格展開，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有被調(diào)查者均認為有必要在我國建立規(guī)范的?？谱o士培養(yǎng)制度，其中50.6%的調(diào)查對象認為認證機構(gòu)應(yīng)為護理學會，45.4%的調(diào)查對象則認為認證機構(gòu)可由多部門聯(lián)合共同認證；李亞敏等在對深圳4所綜合性醫(yī)院ICU護理人員的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果，即受調(diào)查者認為統(tǒng)一的資格認證勢在必行，而認證機構(gòu)可以是衛(wèi)生行政部門或護理學會。

此外，許春娟等在研究中還發(fā)現(xiàn)，73.0%的被調(diào)查者認為專科護士需要進行再認證，這與日本現(xiàn)行的?？谱o士認證注冊制度相符，日本的?？谱o士在獲得認證后每5年需再次進行注冊。目前，北京護理學會要求獲得《北京市ICU專科護士資格證書》的護士每2年注冊一次。

2?？谱o士的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1ICU?？谱o士

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）是各種急危重癥及多臟器衰竭患者進行搶救及后續(xù)治療的特殊科室，病情重，無陪護，生活護理及專業(yè)護理等，其工作量相當大。因此，有必要按專業(yè)化標準培養(yǎng)符合現(xiàn)代化監(jiān)護要求的ICU高級護理專業(yè)人才。endprint

鑒于重癥監(jiān)護病房工作的特殊性，ICU護士在能力上應(yīng)與普通護士有顯著區(qū)別。如黃津芳等在構(gòu)建ICU?？谱o士勝任特征模型時發(fā)現(xiàn)，與普通護士相比ICU護士在安裝、系統(tǒng)評估、發(fā)現(xiàn)并修理故障、時間管理方面有顯著差異，且應(yīng)更具備開放性的態(tài)度和適應(yīng)壓力的能力。目前，ICU?？谱o士成為發(fā)展最快的?？谱o士領(lǐng)域之一。

在ICU專科護士培養(yǎng)的教學模式方面也開展了有益嘗試。北京市在ICU專科護士培養(yǎng)過程中，在借鑒相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以學員為主體的新型模式嘗試取代以教師為主導的陳舊模式，鼓勵與加強學員的主動性，倡導教師與學員共同參與，逐漸培養(yǎng)與塑造學員的重癥監(jiān)護思維。在對經(jīng)培訓的463名護士的效果調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，培訓后的ICU?？谱o士的專業(yè)能力顯著提高，得到了護士長、醫(yī)生的一致好評及醫(yī)院管理人員的認可。此外，分階段教學模式在ICU專科護士的培養(yǎng)中也有良好的效果。

結(jié)合專科護士培訓要求，從理論和實踐等方面分階段、有側(cè)重的進行培訓，并結(jié)合個體化教學模式，使?？谱o士由被動學習轉(zhuǎn)為主動學習，提高學習效率及綜合素質(zhì)。

2.2糖尿病專科護士

糖尿病是一種常見的慢性全身性疾病，以并發(fā)癥眾多而受到人們的關(guān)注，但這些并發(fā)癥多是可以防治的。因此，宣傳糖尿病預防及保健知識，提倡健康飲食及合理運動，對于疾病的預防和控制是非常重要的。目前，美國、澳大利亞等發(fā)達國家均有糖尿病專科護士（或糖尿病教育護士），他們將糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識傳授給患者，使患者及其家屬能夠正確地對待糖尿病并處理常見的相關(guān)問題，從而減少對醫(yī)務(wù)人員的依賴，達到了醫(yī)療費用，縮短患者平均住院日，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用的效果。

我國香港地區(qū)糖尿病?？谱o士發(fā)展較早，糖尿病專科護士設(shè)有門診服務(wù)、接受來自不同轉(zhuǎn)介途徑的患者，工作地點不局限于院內(nèi)，還兼及家居照顧，因此香港的糖尿病護士為糖尿患者提供了更高質(zhì)量、更符合成本效益的護理服務(wù)。北京、上海、廣東、浙江等地也先后設(shè)置了糖尿病專科護士，且在培養(yǎng)模式、角色定位方面開展了積極的探討。如浙江邵逸夫醫(yī)院在培養(yǎng)糖尿病?？谱o士時采取了與美方聯(lián)合培養(yǎng)的方式，培訓后的?？谱o士對教育者和咨詢者角色的駕馭更為嫻熟。廣東省則將糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)起點定為本科水平，由南方醫(yī)科大學和香港理工大學聯(lián)合設(shè)立糖尿病?？谱o士研究生課程進修班，開始著手培養(yǎng)研究生水平的糖尿病?？谱o士。江蘇省建立了糖尿病?？谱o士培訓基地，統(tǒng)一了培訓基地的納入標準，以保證糖尿病?？谱o士的培養(yǎng)質(zhì)量。

經(jīng)培訓后的糖尿病?？谱o士在健康教育、并發(fā)癥的篩查及防治方面正發(fā)揮著越來越重要的作用。周佩如等發(fā)現(xiàn)，糖尿病專科護士在患者進行了個體化教育、指導患者如何進行自我管理后，患者的空腹血糖明顯降低。蔡令芳等也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過糖尿病?？谱o士的系統(tǒng)教育后，糖尿病患者的糖尿病知識掌握程度更高，自我管理能力增強，臨床相關(guān)指標明顯降低。

此外，有研究在糖尿病?？谱o士對115例患者進行了糖尿病足基本知識調(diào)查及足部危險因素篩查后，開展了個體化的足部自我護理教育，并且隨訪發(fā)現(xiàn)患者掌握了糖尿病足部護理基本知識，教育改變了患者的足部護理行為。因此，應(yīng)重視糖尿病專科護士的培養(yǎng)，以促進其在教育及糖尿病并發(fā)癥防治中的作用。

2.3其他專科護士

除ICU和糖尿病?？谱o士外，其他領(lǐng)域的專科護士如手術(shù)室、腫瘤、急診等也得到了較快發(fā)展。

經(jīng)過探索和實踐，目前香港手術(shù)室專科護士的培養(yǎng)采取了職前教育、在職教育和專業(yè)培訓相結(jié)合的方式，由香港醫(yī)院管理局和護理院校共同培養(yǎng)。澳門則采取了港澳合作、共同認證的方式來培養(yǎng)手術(shù)室?？谱o士。2008年《手術(shù)室護理學》作為國內(nèi)第一本統(tǒng)一的手術(shù)室?？谱o士培訓教材正式出版，手術(shù)室?？谱o士的規(guī)范化培訓正逐步規(guī)范。

腫瘤專科護士的培養(yǎng)也在探索中發(fā)展，自2007年起，各地相繼開設(shè)了腫瘤?？谱o士培訓班。如湖北省的腫瘤護理?？谱o士班、江蘇省的腫瘤?？谱o士培訓試點基地課程班等，為腫瘤專科護士的發(fā)展積累的寶貴經(jīng)驗。在急診?？谱o士方面，2008年江蘇省的急診急救專科護士培訓內(nèi)容偏重于護理實踐、快速反應(yīng)及干預、循證護理及急救技術(shù)、綜合技能、臨床實踐，基本涵蓋了急診急救護理工作的各個環(huán)節(jié)，另外，還設(shè)置了相關(guān)公共基礎(chǔ)課程，如文獻檢索、科研設(shè)計等課程。骨科、PICC等?？谱o士的研究也已起步。

3存在的問題及建議

總體來說，雖然我國的?？谱o士發(fā)展起步較晚，但在近十年中得到了快速發(fā)展，發(fā)展速度勢不可擋，但在高速發(fā)展之下仍存在一些問題，有待進一步探討和深入研究。

3.1培養(yǎng)和認證方面

目前，我國對?？谱o士的培養(yǎng)起點沒有出臺統(tǒng)一的要求，各培訓機構(gòu)按自己的入選標準培訓專科護士，在認證資格上也缺乏統(tǒng)一的認證機構(gòu)。這就造成了專科護士培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊，認證后的?？谱o士在認同范圍上存在地域差異的問題。因此，在培養(yǎng)的入選標準方面應(yīng)盡快達成統(tǒng)一，在這方面可借鑒其他國家的經(jīng)驗，根據(jù)我國的實際情況加以修訂。如美國的專科護士分為了兩個層次：初級?？谱o士（specialty nurse，SN）和高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）。兩者培養(yǎng)起點截然不同，前者只要求是注冊護士，而后者則要求至少擁有碩士學位。日本的專科護士在臨床經(jīng)驗上則要求申請者應(yīng)在臨床工作5年以上，特定專科領(lǐng)域工作3年上。

在我國，擁有碩士學位的臨床護士尚屬少數(shù)，對這些護士的培養(yǎng)定位應(yīng)為臨床護理專家。有學者建議我國?？谱o士的培養(yǎng)起點應(yīng)至少是?？萍耙陨蠈W歷的注冊護士，對英語水平、臨床經(jīng)驗上也要有相應(yīng)的統(tǒng)一要求。

在?？谱o士的資格認證方面，美國對比中國已有顯著優(yōu)勢，除了國家許可的資格認證機構(gòu)一美國?？谱o士委員會，至少還有67家非政府認證機構(gòu)，認證項目95種，涉及134個?？谱o理領(lǐng)域，各機構(gòu)的認證資格在全國均承認有效。在我國，各種認證機構(gòu)共同存在，護理學術(shù)團體、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院、護理院校都各自或聯(lián)合推出了自己的認證標準和程序。眾多認證機構(gòu)有各自為政之勢，經(jīng)一家機構(gòu)認證的?？谱o士有時并不能得到另一家機構(gòu)的完全認可，這就使?？谱o士的認證具有地域性，在一定程度上阻礙了?？谱o士的發(fā)展。endprint

因此應(yīng)盡早確立國家層面的?？谱o士認證條件并委托統(tǒng)一認證機構(gòu)，并對各認證機構(gòu)進行資格審查，對已經(jīng)認證的專科護士進行抽查，確保?？谱o士的培養(yǎng)質(zhì)量。

3.2工作職責和崗位設(shè)置方面

專科護士除應(yīng)完成普通護士的工作職責（臨床護理、臨床管理、教育、護理顧問及臨床研究）外還要承擔者其他職責。如在教育方面，為患者及家屬、醫(yī)護人員、實習護生及廣大民眾提供專科護理培訓及咨詢服務(wù)，廣泛宣傳健康保健知識及康復指導，提高自我生活質(zhì)量。在?？谱o理顧問方面，要求?？谱o士發(fā)揮自己在該領(lǐng)域的學術(shù)專家指導作用。在護理研究方面，要求專護士時刻關(guān)注醫(yī)學發(fā)展動態(tài)，積極利用自身的專業(yè)知識和技能，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

相比而言，我國內(nèi)地的?？谱o士雖然具備了國外?？谱o士的角色功能，參與了危重患者臨床護理、臨床科研、護理教學、護理專家會診、典型案例討論、康復指導、保健宣傳、專家門診等，但其工作職責要求尚不明確，不能充分體現(xiàn)?？谱o士的優(yōu)勢。且有些?？谱o士過多地陷于行政事務(wù)或教學工作而不能切實發(fā)揮其臨床工作的角色。因此，應(yīng)進一步明確?？谱o士的工作職責，以促進其職能最大程度的發(fā)揮。然而，巧妙處理專科護士多重角色的平衡問題，成為當下研究重點。

當下，對于處理我國?？谱o士的崗位數(shù)量、編制比例、工資待遇等方面的問題，也缺乏相應(yīng)的參考標準。哪些醫(yī)院應(yīng)設(shè)有?？谱o士、?？谱o士的比例應(yīng)為多少、專科護士是否與醫(yī)院級別有關(guān)、?？谱o士的工資、福利待遇等是否應(yīng)與普通護士有所差別，差別應(yīng)為多少等？尚未明確的這些問題勢必會對?？谱o士的發(fā)展造成阻礙。劉立捷的調(diào)查表明，被調(diào)查的護士中只有一半的人認為愿意成為某一?？频膶？谱o士，近一半的人持無所謂的態(tài)度，意愿不十分強烈。這與專科護士缺乏明確的相應(yīng)待遇之間不無關(guān)系。而這些問題的解決絕非某一學術(shù)團體或某所醫(yī)院就能完成的，它需要多個部門共同協(xié)作，呼吁相關(guān)當局從制度層面給予支持，以鼓勵和促進?？谱o士在我國的發(fā)展。

4小結(jié)

?？谱o士的概念引入我國已有近二十年的歷史，在此期間，廣大護理同仁們在?？谱o士的概念、角色定位、職責、培養(yǎng)及認證方面都展開了相應(yīng)的嘗試和探討，使我國在專科護理領(lǐng)域得到較快發(fā)展。尤其是著重優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤等5個?？谱o理領(lǐng)域?qū)？谱o士。

目前，我國對于專科護士的研究逐步深入，從?？谱o士的概念、設(shè)置必要性逐步過渡到培養(yǎng)方式、認證標準及工作模式方面的探討。在探索的過程中難免會出現(xiàn)各種各樣的問題，這些問題的解決既要借鑒國外的成功經(jīng)驗又要結(jié)合我國各地的實際情況，既要有統(tǒng)一標準又要體現(xiàn)地域差異，做到標準化和地域化兼顧，分層培養(yǎng)?？谱o士。而這些問題的解決過程正是?？谱o士發(fā)展的過程，相信在廣大護理工作者們的共同努力下，我國專科護士的發(fā)展必將掀開新的篇章。endprint