惡性梗阻性黃疸的介入治療進展

馬少軍 翟仁友 趙峰

惡性梗阻性黃疸的介入治療進展

馬少軍 翟仁友 趙峰

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是臨床常見病癥，梗阻以腫瘤壓迫膽道狹窄為主要原因，早期缺乏典型癥狀，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）及膽道支架置入術(shù)是MOJ最有效的解決方法，能有效緩解臨床癥狀，改善肝功能，提高患者生活質(zhì)量。介入聯(lián)合化療、125Ⅰ粒子植入、射頻消融等方法治療原發(fā)腫瘤，可顯著延長患者生存期。術(shù)后積極抗感染治療，可顯著降低并發(fā)癥。隨著新一代抗腫瘤藥物問世、介入器材和技術(shù)的不斷進步、藥膜內(nèi)支架的開發(fā)與研究，為介入治療提供了各種新的途徑和手段，膽道內(nèi)支架置入后有望保持長期暢通，大大延長患者生存期。

惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)；介入治療；綜述

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是由惡性腫瘤的浸潤、壓迫導致的肝內(nèi)外膽道梗阻，臨床以高膽紅素血癥、皮膚鞏膜黃染為主要表現(xiàn)的一組疾病[1]。引起惡性膽道梗阻最常見的原因依次是胰腺癌、膽管癌、壺腹部/十二指腸腺癌、膽囊腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性近端淋巴結(jié)等[2]。梗阻多以腫瘤外生壓迫膽道狹窄為主要原因，病情一般較重，病死率極高[3]。大多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時已經(jīng)進入腫瘤中晚期階段，全身情況較差，臨床治療十分棘手，有手術(shù)機會的患者不到20%[4]。介入治療具有微創(chuàng)性的特殊優(yōu)點，為年老體弱不能耐受手術(shù)或不能手術(shù)治療的膽道梗阻患者開辟了一條新的治療途徑。對于可根治的黃疸患者行術(shù)前膽道引流，可大大降低手術(shù)中的不利因素，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。對于無法手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的患者，行介入膽道引流治療，可顯著延長生存期[6-7]。本文就近幾年惡性梗阻性黃疸的介入治療進展如下綜述。

一、介入方法的選擇及時機

目前膽道引流主要有兩種方式，外引流主要通過經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD），內(nèi)引流主要是內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。兩種引流方式在減黃療效上沒有顯著差別[8]。通過術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比兩種引流方式的選擇，發(fā)現(xiàn)ERCP適合低位膽道梗阻，PTCD對于高位膽道梗阻更具有優(yōu)勢[9]。一項大型的薈萃分析回顧性研究了有關(guān)惡性梗阻性黃疸經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和PTCD兩種引流方法的有效率和安全性，結(jié)果證實PTCD引流成功率更高（P ＜0.001），兩組治療后病死率和并發(fā)癥相似[10]。目前國內(nèi)對于惡性梗阻性黃疸的膽道引流方法的具體選擇尚無定論，均以各醫(yī)院的實際情況決定。在臨床治療過程中經(jīng)常遇到一些特殊的情況，比如膽道未擴張、左肝葉切除術(shù)后、肝移植術(shù)后的患者，肝臟失去正常生理結(jié)構(gòu)，PTCD穿刺比較困難。實時虛擬超聲（Real-time virtual sonography，RVS）可以將B超圖像與CT或MRI系統(tǒng)的二維多平面重建同步，顯示穿刺前膽管和胃腸道或肝內(nèi)血管的解剖關(guān)系，提供清晰的可視化圖像有助于避免高風險的穿刺途徑。日本學者應(yīng)用RVS技術(shù)進行穿刺，患者肝內(nèi)膽管直徑最小到1.9 mm，平均直徑4.9 mm，成功率高達95%，并發(fā)癥輕微[11]。對于PTCD及ERCP治療均失敗的惡性梗阻性黃疸患者，目前主張采用內(nèi)鏡超聲引導下膽管引流術(shù)（EUS-BD）作為替代方法，可以顯著降低不良風險發(fā)生率，減輕疼痛[12]。對于凝血功能障礙的遠端惡性梗阻性黃疸，ERCP、PTCD易出血，引流的風險極高，有學者用肝內(nèi)膽管經(jīng)頸靜脈插管方法，成功將金屬支架植入膽道內(nèi)，在手術(shù)后沒有觀察到出血、敗血癥或其他嚴重并發(fā)癥[13]。隨著介入器材的發(fā)展和PTCD技術(shù)的逐漸成熟，有學者將以往選擇前胸劍突下和右側(cè)腋中線分別作為穿刺點，變?yōu)椴捎媒?jīng)右側(cè)入路左右肝管雙側(cè)引流，以減少操作時間，減輕患者的心理負擔，亦取得了較好療效[14]。

二、膽道支架的應(yīng)用

對于無法行根治性手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者，膽道支架植入術(shù)是一種有效的姑息性治療手段。目前膽道支架的類型主要有塑料支架和金屬支架2種，一般認為金屬支架在多方面的性能優(yōu)于塑料支架，金屬支架主要解決了塑料支架易移位的問題。但是最近的一項薈萃分析評估了術(shù)前放置兩種類型支架的臨床效果，結(jié)果顯示塑料支架和金屬支架之間療效是相似的，考慮到成本效益，塑料支架可能是更優(yōu)的選擇[15]。目前臨床上應(yīng)用最多的是自膨式金屬支架，包括網(wǎng)狀編織型、激光雕刻型兩種。比較這兩種不同金屬支架治療惡性膽道梗阻的療效，二者的中位通暢時間、中位生存時間均為半年左右。激光雕刻型支架因為具有更好的順應(yīng)性和網(wǎng)眼的可擴展性，在解決肝門部梗阻方面有優(yōu)于網(wǎng)狀型的趨勢，在高位梗阻時應(yīng)優(yōu)先選用，但激光雕刻型全部依賴國外進口，價格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制[16]。膽道全覆膜自膨式可回收金屬支架(FCSERMS)是一種新式的膽道支架，該支架內(nèi)外均全覆膜，末端有回收環(huán)。一項研究評估了帶膜膽道金屬支架植入的安全性、有效性及與肝功能之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，中位生存時間可達147 d，支架暢通時間101 d，6個月及12個月暢通率分別為30.3%和17.0%，研究還發(fā)現(xiàn)患者的生存期、支架暢通時間與Child–Pugh分級相關(guān)，肝功能水平是影響支架植入后生存時間的重要因素[17]。在臨床治療過程中，因腫瘤進展、生物膜形成和贅生物填塞，膽道支架植入術(shù)后幾個月內(nèi)容易出現(xiàn)膽道再次梗阻，需要頻繁更換支架，大大限制了支架的使用。日本學者設(shè)計了一種雙層支架，外層是聚酰胺合成彈性體，以確保容易通過一個狹窄段的剛度和彈性；內(nèi)層使用特殊加工的氟化材料，使得內(nèi)層表面比常規(guī)支架平滑5倍；另外，疏水性能最大限度的降低內(nèi)表面上膽汁黏附和積聚，不銹鋼網(wǎng)兩層分離。該支架設(shè)計消除側(cè)孔以減少膽汁在支架內(nèi)腔積聚，該支架也有4瓣，以防止支架移位[18]。在雙層支架與金屬及塑料支架的研究中發(fā)現(xiàn)，雙層支架術(shù)后并發(fā)癥最低，且有更長的支架通暢率和帶瘤生存期[19]。對于術(shù)前放置膽道支架目前爭議較大，主要擔心術(shù)前引流或支架植入增加相關(guān)并發(fā)癥，比如膽管炎、敗血癥等，會導致嚴重的肝功能不全，延誤手術(shù)時機，所以對于早期能行手術(shù)治療的患者不建議行膽道支架治療，但是關(guān)于術(shù)前的爭論全部是回顧性研究，很有必要開展進一步的前瞻性隨機對照研究[20]。

三、介入聯(lián)合其他治療

膽道支架植入對腫瘤本身無治療作用，隨著腫瘤不斷向內(nèi)生長，腫瘤增生和上皮增生常使支架狹窄或閉塞，再次引起梗阻性黃疸，有報道稱50%的患者在6個月內(nèi)可再次出現(xiàn)梗阻[21]。一項研究首次描述隨時間推移的支架閉塞分布情況，研究結(jié)果顯示，膽道再次堵塞依次由支架內(nèi)腫瘤生物膜形成和贅生物碎片引起，最初30 d左右在支架側(cè)孔周圍形成生物膜，然后60 d擴展到整個支架，術(shù)后80 d時贅生物碎屑開始堵塞支架，90 d則完全堵塞[22]。膽道支架再堵塞大大降低了支架植入的治療效果，迫切需要針對腫瘤本身的治療。有研究對60例經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流術(shù)和/或經(jīng)皮肝穿刺膽道支架（PTBS）治療后的患者行吉西他濱灌注化療（栓塞）治療。6個月以及12個月生存率分別為78.33%和28.33%。化療灌注組的生存率明顯優(yōu)于單純減黃治療組（P=0.003）。膽道支架平均開通時間為（238.48±171.26）d，6個月以及12個月開通率分別為57.58%和9.09%。兩組間支架開通率無明顯差異（P = 0.324）。灌注化療后患者KPS評分83.05±6.38，高于治療前（64.28±5.51），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001），提示以吉西他濱為基礎(chǔ)化療藥物的TACE （TAI）治療的毒副作用較輕，患者對治療的耐受性和依從性好；能夠明顯延長MOJ患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量；在延長膽道支架的開通時間方面未發(fā)現(xiàn)明顯作用[23]。有研究將一種在支架膜上黏附有化療藥物紫杉醇的金屬支架（洗脫支架）運用于惡性膽道梗阻，結(jié)果顯示患者的支架通暢期較對照組顯著延長，并發(fā)癥未增加，治療是安全的[24]。這種支架聯(lián)合化療的應(yīng)用正在不斷被改進，新的支架黏附釋放技術(shù)，新的化療藥物的評估也正在展開研究。近幾年，PTCD聯(lián)合125I粒子治療惡性腫瘤取得了較好的療效，臨床已經(jīng)廣泛用于各類腫瘤治療[25]。125I粒子通過導管送入制成連續(xù)線狀排列的125I粒子條，用導絲邊固定住125I粒子條，發(fā)揮持續(xù)的近距離照射，直接殺傷支架周圍腫瘤組織細胞，且抑制肉芽組織增生，能夠保持膽道支架長時間通暢。有學者報道125I粒子條聯(lián)合膽道支架治療惡性梗阻性黃疸，支架通暢中位時間可達到9個月[26]，近期有效率可達65%[27]，支架通暢率為83.3%[28]。但由于肝門區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，有部分患者無法穿刺進針或者進針風險較大，同時肝門區(qū)膽道梗阻以外生壓迫為主，也有合并膽道內(nèi)壁受侵犯，膽道上皮細胞增生，膽道內(nèi)合并感染，膽泥等，所以后續(xù)給予抗生素及利膽中藥治療很有必要。射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA)用于實體腫瘤的治療已經(jīng)趨于成熟。通過經(jīng)皮穿刺膽道的途徑，使用雙極RFA導管先對腫瘤部位進行局部射頻消融治療，再植入支架；或?qū)TCD術(shù)后再狹窄膽道或支架內(nèi)腫瘤堵塞，再次進行射頻消融，可以延長患者膽道和支架的通暢時間，患者受益率大大增加[29-31]。光動力療法(PDT)是用光敏藥物和激光活化治療腫瘤疾病的一種新方法。用特定波長照射腫瘤部位，能使選擇性聚集在腫瘤組織的光敏藥物活化，引發(fā)光化學反應(yīng)破壞腫瘤。與傳統(tǒng)腫瘤療法相比，PDT的優(yōu)勢在于能夠進行精確有效的治療，這種療法的副作用也很小，有研究表明PDT聯(lián)合PTCD可以明顯延長膽管癌患者的支架通暢率并提高患者生存率[32]。一項對60例患者行金屬支架置入聯(lián)合多種抗腫瘤治療的研究中，將60例患者隨機分為A、B、C三組，其中A組患者行動脈灌注化療；B組患者行膽道內(nèi)125Ⅰ粒子鏈置入；C組患者行動脈灌注化療+膽道內(nèi)125Ⅰ粒子鏈置入。同期納入62例僅行膽道支架置入的患者作為對照組。觀察所有組間手術(shù)并發(fā)癥及黃疸緩解情況，隨訪并比較術(shù)后支架的通暢性。結(jié)果顯示術(shù)后所有患者總膽紅素及直接膽紅素均明顯下降。治療組及對照組術(shù)后3個月支架通暢率分別為56/60、51/62，無明顯差異（P=0.06），其中A、B、C三亞組支架通暢率相似（P=0.768）。治療組及對照組術(shù)后6個月支架通暢率分別為：42/60、27/62，治療組優(yōu)于對照組（P=0.003 2），其中A、B、C三亞組支架通暢率分別為：13/20、11/20、18/20，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047 7）。提示支架置入術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療能明顯延長支架通暢時間。而不同抗腫瘤治療方式之間，灌注化療聯(lián)合粒子鏈內(nèi)照射治療的綜合治療方式對延長支架通暢時間更有優(yōu)勢[33]。

四、介入治療的并發(fā)癥及處理

惡性梗阻性黃疸患者多為腫瘤中晚期，且高齡患者居多，一般情況差，營養(yǎng)不良，免疫力低下，由于長期梗阻所致的膽源性肝損害造成白蛋白及凝血因子合成減弱，凝血功能較差，而介入治療又是有創(chuàng)治療，外界細菌進入膽道，易發(fā)生術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥。還有梗阻性黃疸患者膽汁中大多已含有細菌，更增加了術(shù)后感染的機會。有學者認為，MOJ膽系感染中膽汁細菌可能來源為：在 MOJ 機體免疫力低下條件下，腸道屏障遭到破壞，細菌進入門靜脈，感染膽道系統(tǒng)。同時，由于惡性膽道梗阻與良性膽道梗阻免疫功能狀態(tài)有明顯區(qū)別，推測這是兩者細菌分布不同的重要原因之一[34]。一項研究納入了694例惡性膽道梗阻患者，全部接受PTCD治療，隨后，在手術(shù)過程中收集膽汁標本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有42.9%的患者膽汁培養(yǎng)（298例）陽性，其中革蘭陽性菌占50.9% （174例），革蘭陰性細菌占41.5%（142例）。最常見的微生物是糞腸球菌（11.9%）、大腸桿菌（9.9%）、肺炎克雷伯菌（8.2%）、表皮葡萄球菌（5.5%）、腸球菌（5.3%）和陰溝腸桿菌（4.7%）[35]。有學者在ERCP治療后的膽汁培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)43%的患者檢測到多重耐藥或真菌感染(白色念珠菌感染為主），尤其在胰腺癌合并膽道梗阻時更常見，這些患者合并膽系感染，1年生存率極差[36]。所以減黃術(shù)中或術(shù)后抽取膽汁送細菌學培養(yǎng)非常必要，在培養(yǎng)回報前，可以先給予廣譜抗生素抗炎治療，然后依據(jù)藥敏試驗合理選用抗生素。穿刺膽道時應(yīng)盡可能將感染膽汁抽出，穿刺要準確、輕柔，盡量縮短操作時間，可以使術(shù)后菌血癥、敗血癥發(fā)生率大大降低。

五、展望

惡性梗阻性黃疸行內(nèi)支架置入術(shù)解決了膽道梗阻的問題，治療上近期內(nèi)取得了肯定的治療效果。但如不對原發(fā)惡性腫瘤進行有效治療，可能會造成支架在早期內(nèi)發(fā)生再狹窄，故治療上需要注意原發(fā)和局部腫瘤的聯(lián)合治療。由于這些治療方法開展時間尚短，遠期療效仍不盡人意，特別是支架置入術(shù)后對于局部腫瘤的有效控制，有很多治療問題有待進一步解決，應(yīng)從基礎(chǔ)到臨床各方面進行系統(tǒng)的、全方位的研究。隨著新一代抗腫瘤藥物問世、介入器材和技術(shù)的不斷進步、藥膜內(nèi)支架的開發(fā)與研究以及基因技術(shù)的應(yīng)用，為腫瘤綜合治療提供了各種新的途徑和手段，使得膽道內(nèi)支架置入后有望保持長期暢通，大大延長患者生存期。

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Advances in interventional therapy of malignant obstructive jaundice

Ma Shaojun, Zhai Renyou, Zhao Feng. Department of Interventional Vascular, The Naikai Hospital, 300100, China

Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Malignant obstructive jaundice (MOJ) is a common clinical disease, in which a tumor presses the biliary stricture as the main reason to cause obstruction. Due to a lack of typical symptoms, MOJ usually has a low success rate of surgical resection and the prognosis is also poor. However, latest research from various prestigious labs nationally and internationally showed that percutaneous transhepatic biliary drainage (PTCD) and biliary stenting are the most effective methods for malignant obstructive jaundice. These methods can effectively relieve clinical symptoms, improve the liver function, and the quality of life of patients. PTCD combined with chemotherapy,125Ⅰseed implantation, radiofrequency ablation and other strategies targeting the primary tumors , can significantly prolong the patient’s survival, while active postoperative anti-infective therapy significantly reduced the complications. With the advent of new generations of anti-tumor drugs, interventional equipment and technology advances, the development of film stents and interventional therapy provides a variety of promising strategies and it is expected that patients with biliary stenting biliary patency, as will greatly extend the survival of patients.

Obstructive jaundice; Percutaneous transhepatic cholangiography drainage; Interventional therapy; Review

2016-04-10）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.014

300100 天津市南開醫(yī)院介入血管科

馬少軍，翟仁友，趙峰.惡性梗阻性黃疸的介入治療進展[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（2）：119-123.