介入治療肝移植術(shù)后門靜脈血栓的護理

張秋紅 王劍峰 魏寶杰 黃強

介入治療肝移植術(shù)后門靜脈血栓的護理

張秋紅 王劍峰 魏寶杰 黃強

目的探討介入治療肝移植術(shù)后門靜脈血栓護理的重要意義。方法回顧性分析24例肝移植術(shù)后門靜脈血栓患者的臨床資料，所有患者均采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈溶栓，對患者的臨床資料、影像資料、介入治療前、后護理進行總結(jié)。結(jié)果所有患者術(shù)后臨床癥狀緩解，隨訪期間超聲檢查均提示門靜脈血流通暢，未見狹窄及血栓形成。其中19例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕，彩色多普勒超聲提示門靜脈血流再通，無感染、管腔阻塞及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生，順利拔管；5例患者側(cè)枝循環(huán)靜脈曲張較術(shù)前明顯減少或消失。結(jié)論加強介入治療肝移植術(shù)后門靜脈血栓前后的護理，對溶栓再通成功至關(guān)重要。

肝移植； 靜脈血栓形成； 護理

肝移植術(shù)目前已成為終末期肝臟疾病的重要治療手段之一，術(shù)后血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植失敗的主要原因之一。肝移植術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率為0.5%～3.0%，由于其危害性較大，可導(dǎo)致移植肝的功能喪失和患者死亡。近年來隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，采用經(jīng)皮肝穿門靜脈置管溶栓術(shù)治療門靜脈血栓，可迅速改善患者臨床癥狀，延長生存期。臨床療效有目共睹，但其治療的安全性、有效性除了準確、精細的介入治療外，尚依賴于合理、及時的護理技術(shù)配合[1-2]，我院在2010年1月—2013年10月對24例肝移植術(shù)后門靜脈血栓的患者進行介入治療，均獲得滿意療效,現(xiàn)將護理體會報告如下。

對象與方法

一、研究對象

本組24例患者中男17例、女7例，年齡23～63歲，中位年齡51.3歲。門靜脈血栓發(fā)生于肝移植術(shù)后2個月～4年，中位時間為4.5個月。首次肝移植術(shù)后門靜脈血栓23例，二次肝移植術(shù)后1例。9例患者無特異臨床表現(xiàn)，通過常規(guī)彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓；2例患者出現(xiàn)了腹腔積液、胸腔積液及下肢腫脹繼而檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓；7例表現(xiàn)為腹瀉、腹脹繼而發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓；6例由于消化道出血進一步檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成、門靜脈閉塞。

二、置管溶栓方法

Philips數(shù)字減影血管造影機下，經(jīng)右側(cè)腋中線入路，局部麻醉，于透視下以21G Chiba針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈系統(tǒng)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門靜脈造影，明確門靜脈血栓形成的部位并測量閉塞段的長度、正常門靜脈的直徑及狹窄兩端的壓力梯度。造影證實門靜脈血栓后，利用溶栓導(dǎo)管進行接觸性溶栓，經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶1萬單位/min，共30萬～50萬單位，造影明確溶栓效果后，留置導(dǎo)管，持續(xù)進行溶栓，4萬單位/h，常規(guī)每天復(fù)查1次造影，評價溶栓的效果，必要時輔以支架置入。同時給予降纖、祛聚、改善循環(huán)等對癥治療。

三、術(shù)前護理方法

1.心理護理：由于門靜脈置管溶栓是一種新的治療方法，大部分患者及家屬對此治療不了解。擔(dān)心是否安全、手術(shù)是否成功、痛苦程度能否忍受等，存在恐懼、焦慮心理。護士應(yīng)多做語言溝通，調(diào)動患者的主觀能動性。了解患者心理狀態(tài)，傾聽患者的自訴及要求，耐心解答問題，有針對性地進行心理干預(yù)，改善其不良心理。熱情、詳細的向患者及家屬做好細致的解釋，告之門靜脈置管溶栓是一種先進的介入技術(shù)，詳細說明手術(shù)的目的及意義、操作過程、配合要點、術(shù)中會有哪些不適及如何克服[3]，使患者大概了解手術(shù)過程。通過心理疏導(dǎo)穩(wěn)定患者情緒，增強信心，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，最大限度地減少因心理因素導(dǎo)致的負效應(yīng)。積極發(fā)揮家屬作用，使家屬也能理解門靜脈置管溶栓的目的及簡述治療過程，與醫(yī)護人員一起鼓勵患者[4]。

2.術(shù)前準備：完善各項檢查，重點了解凝血功能狀態(tài)。做碘過敏試驗。術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮5 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶25 mg。并行外周靜脈留置針，保留1條靜脈通道，備氧氣和多參數(shù)監(jiān)護儀[5]。

四、術(shù)后護理

1.加強病情監(jiān)測：術(shù)后囑患者平臥位或半臥位。予以心率、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測。24 h內(nèi)密切注意生命體征變化，密切觀察大便性狀及血紅蛋白水平變化。如血紅蛋白水平下降、持續(xù)稀黑便或血便者，應(yīng)考慮上消化道出血所致，立即停止溶栓，給予止血、輸液及禁食等處理。對于頑固性腹腔積液者，術(shù)后定時、定部位、定專人測量腹圍，觀察肢體水腫、皮膚色澤變化，準確記錄24 h出入量。

2.預(yù)防感染：（1）肝移植患者因服用抗排異藥物導(dǎo)致免疫力下降，易發(fā)生感染而引起支氣管炎、肺炎、膽囊炎、膽管炎、結(jié)核性腹膜炎及敗血癥等。術(shù)后使用抗生素時應(yīng)嚴格按時、按需使用，保證藥物在血液中的有效濃度。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱情況。保持口腔清潔、濕潤，做好口腔護理，溫鹽水漱口1次/4 h；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢；保持房間空氣質(zhì)量，加強病房空氣消毒，每8小時行紫外線消毒1次，每次30 min，保持室內(nèi)通風(fēng)、干燥、空氣清潔[6]，臥床者應(yīng)定時翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。穿刺點常規(guī)換藥，以防傷口感染。

（2）嚴格無菌操作，常規(guī)每天1次進行局部消毒，如果敷料被浸濕，隨時換藥。換藥后要保持局部皮膚清潔干燥，密切觀察局部皮膚情況，如穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或者膿性分泌物，局部感染可能性大，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相關(guān)的處理。為預(yù)防感染，注射器、連接管和肝素帽等務(wù)必一次性使用，連接處要用無菌紗布包裹后固定于腹壁上。如有體溫明顯升高，排除其他感染因素外，還應(yīng)考慮是否合并門靜脈溶栓導(dǎo)管的感染。除遵醫(yī)囑積極降溫和應(yīng)用抗生素外，應(yīng)通知醫(yī)生，考慮是否更換導(dǎo)管，并取樣作細菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗。

五、飲食護理

應(yīng)鼓勵患者進食清淡、易消化食物，減輕胃腸道的負擔(dān)[4]。術(shù)后12 h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白、少渣飲食，嚴禁吃刺激性食物。為保持排便通暢，可使用乳果糖清除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。

手術(shù)結(jié)果

24例中19例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕，2周后復(fù)查彩色多普勒超聲提示血栓明顯減少，門靜脈血流再通；留置導(dǎo)管4～6 d后順利拔管，19例均無感染、管腔阻塞及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。另5例患者經(jīng)介入治療后殘存狹窄≤30%，狹窄段兩端壓力梯度≤5 mmHg。側(cè)支循環(huán)靜脈曲張較術(shù)前明顯減少或消失。術(shù)后臨床癥狀消失，隨訪期間超聲檢查均提示門靜脈通暢，未見新的狹窄及血栓形成。

并發(fā)癥的觀察及護理

1.穿刺點出血、血腫：穿刺點局部壓迫24 h，臥床休息，限制活動。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應(yīng)及時排除積血，重新壓迫。

2.注意出血傾向：溶栓治療最常見的并發(fā)癥是腹腔內(nèi)出血，其次是胃腸道出血，后果最為嚴重的是顱內(nèi)出血。密切觀察患者的臨床表現(xiàn)及腹部體征，觀察患者有無腹痛、腹脹、頭暈、惡心、面色蒼白、尿量驟減，有無黑便，皮膚黏膜有無出血點。如果患者出現(xiàn)明顯的腹痛，并伴有腹部肌肉緊張，應(yīng)及時通知醫(yī)生，排除腹腔內(nèi)出血。出血原因有穿刺損傷肝內(nèi)血管、膽管，穿破肝包膜；肝硬化致自身凝血機制降低，抗凝、溶栓治療過程中注意觀察患者口腔、鼻腔黏膜、創(chuàng)面、靜脈穿刺點、胃腸道、泌尿道等處是否有出血。遵醫(yī)囑合理運用止血劑及胃黏膜保護劑。

3.預(yù)防血栓：為了防止血栓的再度形成，術(shù)后需應(yīng)用抗凝劑；要定時復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，及時查看化驗結(jié)果。若血小板計數(shù)和嗜堿性粒細胞明顯升高，通知醫(yī)生是否加強抗凝治療。持續(xù)置管溶栓需要患者長時間臥床，盡管給予了抗凝、溶栓治療，仍有出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的可能。護士應(yīng)將患者雙下肢抬高，鼓勵患者經(jīng)常做抬腿、勾腳等主動運動，患者臥床期間，每2個小時按摩雙下肢1次，尤其是雙小腿的肌肉。護士要定時巡視病房，詢問患者有無雙下肢肌肉腫脹等不適。下肢深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，甚至患者猝死[7-8]。術(shù)后常規(guī)吸氧，觀察有無胸痛、咯血、呼吸困難等異常情況，若出現(xiàn)上述癥狀，立即囑患者平臥，予以高濃度氧氣吸入，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，并立即報告醫(yī)師處置。

4.疼痛：門靜脈支架置入術(shù)后第1天腹部可能有輕微疼痛。門靜脈支架是自膨式金屬支架，釋放后對狹窄段門靜脈的支撐作用造成對血管壁神經(jīng)末梢的持續(xù)刺激可引起不適，一般不需處理。第2天仍有疼痛應(yīng)注意胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

5.門靜脈置管移位、脫落（導(dǎo)管的觀察與護理）：經(jīng)皮肝穿門靜脈插管，并經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶溶栓，如果導(dǎo)管脫出，可導(dǎo)致腹腔或胸腔大出血等嚴重后果，所以防止導(dǎo)管脫出具有重要意義。用4～7號絲線將溶栓導(dǎo)管連同動脈鞘妥善固定于皮膚穿刺處，在導(dǎo)管上做好標(biāo)記，記錄導(dǎo)管外露長度，應(yīng)用透明敷料覆蓋在導(dǎo)管上，以便隨時觀察導(dǎo)管位置及穿刺點的情況。每日定時觀察導(dǎo)管有無脫出現(xiàn)象，如有脫出及時通知醫(yī)生妥善處理。每次更換三通、連接管及注射泵針筒時動作要輕柔，擰緊連接口。用腸系膜形膠帶將溶栓導(dǎo)管外露部分固定在皮膚上。因持續(xù)泵入尿激酶或肝素，導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓堵塞的概率較小。一旦注射泵報警時，排除導(dǎo)管打折后要高度懷疑導(dǎo)管管腔阻塞。利用5 ml注射器回抽血液，可適當(dāng)?shù)亟o予一定的負壓，但回抽時不要用力過大，防止導(dǎo)管的遠端緊貼管壁，造成回抽血不明顯。沖洗后連接注射泵給予尿激酶持續(xù)泵入。復(fù)查溶栓效果滿意后，將溶栓導(dǎo)管拔出后，囑患者臥床制動24 h，并要給予腹帶加壓包扎。金屬支架是通過小的導(dǎo)鞘置入，且釋放后內(nèi)徑較大，可保持極為牢固的位置。固定好的支架一般不會移位脫落[9]。

做好患者宣教工作

因門靜脈血栓為肝移植術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，多數(shù)患者易產(chǎn)生情緒低落、救治無望的心理[10]。部分肝移植術(shù)后的患者情緒處于緊張或焦慮狀態(tài)，大部分患者對介入治療不了解，擔(dān)心疾病的治療效果及預(yù)后，患者常常思想壓力大。護士應(yīng)向患者及家屬說明抗凝、溶栓等治療方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及用藥注意事項，術(shù)前向患者講明術(shù)后會留置導(dǎo)管，講解留置導(dǎo)管的目的及注意事項，以免患者在活動或睡眠時不慎脫管而發(fā)生出血。術(shù)后指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥。對患者出現(xiàn)的憂郁、煩躁等情況，可以通過家屬或病友了解患者的興趣愛好及心理活動等情況，有針對性地實施心理上的護理，最大限度地取得患者配合是溶栓成功的重要因素。

結(jié) 論

經(jīng)皮肝穿門靜脈置管溶栓通過恢復(fù)人體正常血流動力學(xué)，改善了肝功能，效果遠優(yōu)于外周靜脈溶栓，有利于提高患者的生活質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)的護理是介入溶栓成功的關(guān)鍵因素之一，避免了接受二次開腹手術(shù)，順利清除血栓，減輕了患者的痛苦。

1 嚴律南.原位肝移植中的一些技術(shù)問題—我們的體會[J].中華外科雜志，2004，9（4）：1196-1197.

2 呂立志，胡還章，江藝，等.肝移植供肝切取與修整技術(shù)[J].解剖與臨床，2004，9（4）：247-248.

3 於曉娟，樓立蘭，張筱鳳．內(nèi)鏡治療膽漏和繼發(fā)膽管狹窄患者的護理[J]．護理與康復(fù)，2005，4(6)：432-433．

4 章建紅，王霞．晚期癌癥患者的惡心、嘔吐[J]．國際護理學(xué)雜志，2006，25(4)：307.

5 張煒煒，孔文韜，周鐵，等．超聲引導(dǎo)下PTCD 治療梗阻性黃疸[J]．肝膽外科雜志，2005，13(2)：115-117．

6 安蘇芳，應(yīng)麗麗.肝移植患者術(shù)后ICU 期的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（20）：2166-2167.

7 劉清欣，王建華，羅劍鈞，等．肝癌致下腔靜脈梗阻的內(nèi)支架治療[J]．介入放射學(xué)雜志，2007，16(3)：168-170．

8 王建華，王小林，顏志平．腹部介入放射學(xué)[M]．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：180．

9 韓新巍，李永東，馬南，等．膽管癌性阻塞內(nèi)支架術(shù)后再狹窄的介入治療[J]．介入放射學(xué)雜志，2002，11( 5): 354-356．

10 趙潔,王曉娜.肝癌行放射介入療法致惡心嘔吐2280例的護理對策[J].中國臨床醫(yī)藥實用雜志,2004，8（1）:73-74.

Clinical care of percutaneous transhepatic portal thrombolysis for thrombosis after liver transplantation

Zhang Qiuhong, Wang Jianfeng, Wei Baojie, Huang Qiang. Department of Interventional Radiology, Beijing
Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Objective:To explore the significance of clinical care attending to patients with percutaneous transhepatic portal thrombolysis for thrombosis after liver transplantation.Methods:Retrospective analysis of 24 patients who developed portal vein thrombosis following liver transplantation was conducted. Percutaneous transhepatic portal thrombolysis of the portal vein was performed in all patients. The clinical data, follow-up imaging data and perioperative care were summarized.Results:Nineteen patients(19) recovered well after the treatment with clinical symptoms relieved remarkably and vascular recanalization of the portal vein confirmed by color Doppler ultrasonography. No complications occurred and the catheters were removed successfully in these cases. The esophageal-gastric varices were alleviated in 5 patients. The clinical symptoms of portal vein thrombosis were relieved in varying degrees in all patients after PTPT.Results:All patients were followed up by color Doppler ultrasonography with confirmed patency of the portal vein in all cases. Stenosis and thrombosis were not shown.Conclusions:Intensive perioperative care is of critical importance to successful thrombolysis in patients with portal vein thrombosis after liver transplantation.

Liver transplantation; Venous thrombosis; Nursing

2016-03-12）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.013

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科

張秋紅，王劍峰，魏寶杰，等.介入治療肝療肝移植術(shù)后門靜脈血栓的護理[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4 （2）：115-118.