超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱內(nèi)壓增高的研究進(jìn)展及其臨床意義

王麗娟，陳盈，邢英琦

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是神經(jīng)科常見的臨床病理綜合征，也是導(dǎo)致病情惡化、預(yù)后不良或死亡的最常見原因之一。引起ICP增高的常見病因有：腦血管疾病、顱內(nèi)炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變等。尤其大量顱內(nèi)出血或大面積腦梗死的患者，常常伴有高顱壓，此時(shí)病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，危及生命[1]。所以早期診斷至關(guān)重要。

有創(chuàng)性ICP監(jiān)測目前仍然是評估ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這項(xiàng)檢查費(fèi)用昂貴，有多種禁忌證及并發(fā)癥，可導(dǎo)致出血、感染等。故有創(chuàng)性ICP監(jiān)測在臨床上未能得到廣泛應(yīng)用。故臨床急需無創(chuàng)性ICP檢測技術(shù)來有效地幫助醫(yī)生早期、快速地篩查ICP增高的患者。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，這項(xiàng)無創(chuàng)、床旁、快捷、低廉的檢查技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。如今，運(yùn)用超聲技術(shù)檢測視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）又為早期有效診斷ICP增高提供了依據(jù)，在國外的臨床工作中為患者及醫(yī)生提供了莫大的幫助[2]。本文將對超聲測量ONSD相關(guān)結(jié)構(gòu)在早期診斷ICP增高中的應(yīng)用做一綜述。

1 視神經(jīng)及其周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖

視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時(shí)間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經(jīng)外面包繞著由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔[3]（圖1）。

在視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔里內(nèi)包含了腦脊液以及由小梁、間隔和支柱組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液是自由相通的。當(dāng)ICP增高時(shí)顱內(nèi)充盈的腦脊液通過視神經(jīng)管進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙擴(kuò)張，即理論上講視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙的擴(kuò)大與ICP增高呈時(shí)相一致性[3]。以上述的解剖特點(diǎn)為基礎(chǔ)，學(xué)者們通過多個(gè)實(shí)驗(yàn)證實(shí)上述理論的真實(shí)性。有些學(xué)者通過動(dòng)物模型，新鮮的人類尸體標(biāo)本以及人類視神經(jīng)鞘離體實(shí)驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)ICP增高導(dǎo)致ONSD擴(kuò)張[4-6]。這些現(xiàn)象證實(shí)了視神經(jīng)及其周圍組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也提示了視神經(jīng)鞘本身可能具有彈性而允許在ICP增高時(shí)視神經(jīng)鞘能夠迅速地?cái)U(kuò)張。

2 超聲測量ONSD的臨床研究進(jìn)展

早在1968年，Hayreh提出視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力一致[7]。隨著A型超聲及B型超聲的問世，學(xué)者們可以通過超聲技術(shù)識別視神經(jīng)及其周圍組織，現(xiàn)代高頻率轉(zhuǎn)換器使得上述結(jié)構(gòu)能夠更清晰地顯示。Galetta等人發(fā)現(xiàn)超聲技術(shù)可以檢測到ICP增高的患者ONSD增粗[8]。隨后，Hansen通過腰椎穿刺注入或抽出液體來改變ICP，發(fā)現(xiàn)ONSD的擴(kuò)張與ICP增高有明確的相關(guān)性[9]。隨后有研究將此項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用于臨床，選擇眼球后3 mm的位置測量ONSD（圖2），得出ONSD與ICP有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.46～0.74[10-15]，認(rèn)為ONSD增粗是ICP增高早期的敏感指標(biāo)[16-17]。國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究較國外少，但是近幾年也有研究報(bào)道超聲測量ONSD可以有效診斷我國高ICP患者[18-22]。

圖1 視神經(jīng)及其周圍組織橫斷面示意圖（作者原創(chuàng)）

3 超聲檢測ONSD評估ICP增高的臨界值

西方國家在該領(lǐng)域的研究較多，不同研究得出的臨界值有些差別，多數(shù)研究結(jié)果顯示評估ICP增高的ONSD的臨界值為5.0～5.9 mm[14，23-25]。表1總結(jié)了幾項(xiàng)較具有國際影響力的研究結(jié)果[10-15，22，26-27]。國外研究多推薦ONSD＞5 mm作為診斷高ICP的標(biāo)準(zhǔn)[28-29]。國內(nèi)此領(lǐng)域的研究相對較少，僅有幾項(xiàng)研究針對顱腦損傷患者進(jìn)行了ONSD超聲檢測。張銳等[21]對35例顱腦損傷患者進(jìn)行研究，得出5 mm為ONSD診斷ICP增高的最佳臨界值。黎君彥等[30]運(yùn)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）影像及臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)對ICP進(jìn)行計(jì)分，得出診斷ICP增高患者的ONSD臨界值為5.3 mm。

圖2 ONSD測量[22]

但是近幾年國外有研究提出臨界值應(yīng)稍低于5.0 mm[10，27，31]。有研究證實(shí)當(dāng)ICP升至13 mmHg時(shí)ONSD就已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張[32]，當(dāng)ICP超過15 mmHg時(shí)，4.5 mm作為ONSD臨界值時(shí)敏感性及特異度較高[33]。王麗娟等對我國279例可疑高ICP患者進(jìn)行了研究，每例患者均在發(fā)病早期進(jìn)行了腰椎穿刺測量腦脊液壓力值作為對照，結(jié)果顯示早期診斷ICP增高的ONSD最佳臨界值是4.1 mm[22]。此外國外有研究證實(shí)當(dāng)ICP升高至20 mmHg時(shí)已經(jīng)進(jìn)入臨床必須給予降ICP治療的時(shí)期，此時(shí)ONSD已經(jīng)擴(kuò)張至5.2～5.9 mm[12，14，26]。可見在ICP增高早期時(shí)ONSD已經(jīng)開始擴(kuò)張，待ONSD擴(kuò)張到5 mm甚至5.9 mm時(shí)，患者已進(jìn)入急需降顱壓治療的階段，此時(shí)腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。而且既往的研究是多針對病情較嚴(yán)重需要在重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者，此時(shí)測得ONSD已經(jīng)極度擴(kuò)張，并且有研究表明重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜或機(jī)械通氣都有可能會(huì)影響ONSD的改變[34]，上述原因均可導(dǎo)致研究結(jié)果中求得評估高ICP的ONSD診斷值變大。由于高ICP容易導(dǎo)致重要的不良預(yù)后及死亡，所以臨床更需要的是早期發(fā)現(xiàn)ICP增高，即敏感度更高的診斷值。如果能夠在早期發(fā)現(xiàn)ICP增高，就可以及時(shí)預(yù)防及糾正ICP繼續(xù)增高。

此外有研究結(jié)果顯示成人正常的ONSD明顯小于5 mm。Ballantyne等[35]報(bào)道英國正常成人ONSD的平均值為3.2～3.6 mm。Soldatos等[13]發(fā)現(xiàn)希臘正常成人ONSD平均值為（3.6±0.6）mm。國內(nèi)也有相關(guān)的報(bào)道，李臻等學(xué)者[18]對82例成人視神經(jīng)鞘的橫斷面進(jìn)行測量，得出ONSD的均值為（4.06±0.58）mm。王麗娟等對230例健康受試者的ONSD均進(jìn)行了矢狀位和橫斷面的測量，得出ONSD平均值為（3.4580±0.2767）mm[36]?？梢姷侥壳盀橹?，ONSD正常值范圍以及ICP增高患者ONSD的診斷值尚無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來還需要我們進(jìn)行多中心大樣本量的研究。

表1 評估ICP增高的ONSD最佳臨界值

4 超聲檢測ONSD評估ICP增高的優(yōu)點(diǎn)

超聲檢測ONSD評估ICP增高技術(shù)無創(chuàng)、簡便、低廉，且可床旁進(jìn)行檢測。有研究證實(shí)此項(xiàng)技術(shù)不同觀察者間的差異很小[34]。超聲檢測ONSD與磁共振成像[37]及CT[38]的測量值有較高的一致性，可以作為評估ICP增高首選的無創(chuàng)性篩查技術(shù)來初步評估患者ICP。并且ONSD的超聲檢測還可以動(dòng)態(tài)觀察ICP增高的變化，既可對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)評估[39]，又對臨床治療起到了重要的指導(dǎo)意義。超聲成像技術(shù)已在各級醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、甚至社區(qū)健康中心普及。超聲檢測ONSD簡單易學(xué)，操作者間的差異小，上述優(yōu)點(diǎn)都使超聲檢查ONSD評估ICP增高能夠被廣泛地運(yùn)用及推廣，其可以作為評估ICP增高常用及首選的無創(chuàng)性檢查，可以在患者入院之前或剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行此快捷無創(chuàng)的篩查，用以初步評估患者顱內(nèi)壓情況，提示臨床醫(yī)師，并為是否需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院或患者是否需要有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測提供有效的指導(dǎo)作用。

5 超聲檢測ONSD未來的發(fā)展方向

運(yùn)用超聲檢測ONSD評估ICP增高已在國外的醫(yī)療界得到了廣泛的關(guān)注及推廣。近期有研究報(bào)道ONSD可動(dòng)態(tài)觀察ICP增高的變化，了解高ICP的治療效果，指導(dǎo)臨床用藥[40]，在外科手術(shù)中此項(xiàng)技術(shù)可以幫助醫(yī)生了解ICP的變化[41]。甚至有研究還證實(shí)ONSD可以預(yù)測患者的不良預(yù)后[42]，未來我們還希望運(yùn)用此項(xiàng)技術(shù)可以對卒中患者，例如出血或梗死患者的不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，可見超聲ONSD具有廣闊的研究前景，需要進(jìn)行更深入的研究。

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