皮電生物反饋治療卒中后抑郁的對(duì)照研究

林曉玲，宋魯平

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見的并發(fā)癥。國內(nèi)研究顯示其發(fā)生率為20%～40%[1]，國外報(bào)道發(fā)生率為40%～60%[2]。PSD可延緩患者神經(jīng)功能及日常生活能力的康復(fù)，是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。研究報(bào)道，卒中患者持續(xù)存在的抑郁癥狀是決定其預(yù)后水平的主要因素之一[4]，甚至與患者一年后死亡率密切相關(guān)[5]。按世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的要求，卒中康復(fù)的目的是改善運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知和其他受損功能，使患者在精神、心理和社會(huì)上再適應(yīng)，恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)和人與人之間的交往，盡可能恢復(fù)患者的生活活動(dòng)能力。生物反饋是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的行為治療方法，其中利用皮膚電反應(yīng)作為反饋指標(biāo)的訓(xùn)練方法稱為皮膚電反應(yīng)生物反饋（galvanic skin response，GSR）。目前國外已有學(xué)者利用GSR治療伴有焦慮癥狀的情緒障礙患者，取得了一定療效，而國內(nèi)GSR應(yīng)用于PSD的研究甚少，因此有必要探討GSR治療PSD的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)入組2014年3月-2015年4月在北京博愛醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的住院PSD患者。PSD的篩選方法：利用抑郁自評(píng)量表（Selfrating Depression Scale，SDS），總粗分為20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，總粗分的正常參考值上限為41分，標(biāo)準(zhǔn)分等于總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分正常參考值上限為53分，標(biāo)準(zhǔn)分＞53分，考慮為抑郁障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性及出血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實(shí)，并伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙的首次發(fā)作的卒中患者；③符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼中抑郁狀態(tài)定義，不伴精神病性癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，伴或不伴焦慮癥狀；④漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-24項(xiàng)，總分＞20分者；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥神志清楚，定向力完整，無明顯記憶、理解和智能障礙；⑦能夠配合完成各項(xiàng)測(cè)試和治療，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)精神病性癥狀；②既往精神障礙及情緒障礙病史；③伴發(fā)嚴(yán)重肺感染、中樞性呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、高熱等影響心臟活動(dòng)的疾??；④伴發(fā)其他器質(zhì)性疾病，心律失常病史（心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮）、甲狀腺功能亢進(jìn)、暈厥史及自主神經(jīng)功能紊亂；⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙、癡呆、認(rèn)知障礙及失語癥；⑥近期家庭突然出現(xiàn)意外事件或有不良的應(yīng)激性生活事件（如喪偶、喪子、下崗等）；⑦不能配合、不能依從治療方案。

1.2 研究方法 將入組患者隨機(jī)分成GSR組和對(duì)照組，均給予常規(guī)康復(fù)治療，GSR組在此基礎(chǔ)上接受GSR生物反饋治療（每次40 min，每周3次，共4周），對(duì)照組僅使用電腦開展放松治療而沒有反饋信號(hào)，使患者平靜呼吸，保持清醒。在治療前后采用HAMD進(jìn)行評(píng)估，并在安靜狀態(tài)下進(jìn)行各生理指標(biāo)的采集，比較兩組訓(xùn)練前后抑郁癥狀及生理指標(biāo)的變化。

本研究中的HAMD量表測(cè)試由2名臨床心理科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)估，并進(jìn)行一致性測(cè)驗(yàn)。

1.2.1 生理指標(biāo)的采集 生理指標(biāo)的采集設(shè)在北京博愛醫(yī)院的生物反饋及認(rèn)知實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。室溫保持在24～26℃。室內(nèi)應(yīng)保持安靜，除了生物反饋儀器以外，其他電子設(shè)備在開始治療后都需要關(guān)機(jī)，在測(cè)試過程中盡量避免外界干擾。利用南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司提供的VBFB-3000多通道生物反饋儀，采集PSD患者訓(xùn)練前后在安靜狀態(tài)下各生理指標(biāo)（心率、腦電、肌電、皮電、皮溫、呼吸等）。

1.2.2 生物反饋實(shí)驗(yàn)程序 生物反饋訓(xùn)練采用的平臺(tái)軟件系統(tǒng)為BioNeuro Infiniti 5.1中文漢化版本。GSR生物反饋的實(shí)驗(yàn)程序基于《生物反饋教程——體驗(yàn)性教學(xué)和自我訓(xùn)練手冊(cè)》[7]。訓(xùn)練分為兩個(gè)階段：第一階段為基線階段，要求患者在安靜狀態(tài)下坐位休息10 min后，在睜眼平靜呼吸的狀態(tài)下，記錄2 min的各項(xiàng)生理指標(biāo)。第二階段為訓(xùn)練階段，訓(xùn)練分兩個(gè)部分，每個(gè)部分訓(xùn)練時(shí)間為10 min，訓(xùn)練之間休息2 min。首先將監(jiān)測(cè)皮膚電反應(yīng)的感受器放置于食指和無名指上。根據(jù)患者基線階段的皮膚電反應(yīng)設(shè)定反饋閾值，訓(xùn)練時(shí)讓患者注意電腦屏幕上的音頻或視頻反饋信息，全身放松（只有當(dāng)患者足夠放松，皮電指標(biāo)低于閾值，電腦屏幕上的視頻或音頻反饋信息方可流暢進(jìn)行）。讓患者體會(huì)全身放松皮電降低時(shí)的感受。整個(gè)訓(xùn)練過程大約40 min。

表1 GSR組與對(duì)照組訓(xùn)練前后HAMD因子及總分的比較

表2 GSR組與對(duì)照組訓(xùn)練前后生理指標(biāo)的比較

1.3 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共納入符合入組和排除標(biāo)準(zhǔn)的PSD患者24例，其中GSR組11例，對(duì)照組13例。

2.2 GSR生物反饋訓(xùn)練對(duì)HAMD的影響 GSR組訓(xùn)練前后比較：GSR組訓(xùn)練后HAMD量表中的焦慮軀體化因子（P＜0.001）、認(rèn)知因子（P=0.002）、阻滯因子（P＜0.001）、睡眠因子（P=0.001）、絕望因子（P＜0.001）和抑郁總分（P＜0.001）較訓(xùn)練前均有顯著降低。

GSR組與對(duì)照組組間比較：訓(xùn)練前GSR組與對(duì)照組比較，HAMD各因子及抑郁總分均沒有顯著差異。訓(xùn)練后GSR組與對(duì)照組比較，焦慮軀體化因子（P=0.034）、認(rèn)知因子（P=0.019）及抑郁總分（P=0.011）均顯著降低（表1）。

2.3 GSR生物反饋訓(xùn)練對(duì)生理指標(biāo)的影響 GSR組訓(xùn)練前后比較：安靜狀態(tài)下，訓(xùn)練后皮電顯著降低（P=0.023）。

GSR組與對(duì)照組訓(xùn)練前后比較：GSR組與對(duì)照組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后比較各生理指標(biāo)均沒有顯著差異（表2）。

3 討論

PSD的發(fā)病機(jī)制目前存在兩種學(xué)說[8]，一種為生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為卒中后神經(jīng)解剖學(xué)或生化學(xué)方面改變引起的內(nèi)源性抑郁，卒中損害了腦干藍(lán)斑等結(jié)構(gòu)向丘腦和額葉投射的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元以及其傳導(dǎo)通路，致使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降，從而誘發(fā)抑郁發(fā)作。另外一種為心理-社會(huì)因素，認(rèn)為PSD的發(fā)生率與患者的日常生活能力有密切的關(guān)系，日常生活能力下降者由于喪失獨(dú)立生活能力產(chǎn)生很大的心理壓力，同時(shí)因?yàn)樯钚枰獎(jiǎng)e人照顧而加重了這種壓力，從而導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生。Whyte等[9]對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制學(xué)說及其證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，提出PSD是多因素疾病，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，可能是生物學(xué)因素和心理學(xué)因素共同作用導(dǎo)致了PSD的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[10]，與情緒外周神經(jīng)機(jī)制關(guān)系最為密切的是自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。情緒活動(dòng)通常伴有生理指標(biāo)的變化，而情緒活動(dòng)所伴隨的生理指標(biāo)并不是單一變化的。汗腺活動(dòng)是產(chǎn)生和影響皮膚電反應(yīng)的重要因素，由于汗腺活動(dòng)是受體內(nèi)外溫度和人的生理心理活動(dòng)兩種主要因素的影響，尤其是人的生理心理反應(yīng)性出汗是受交感神經(jīng)作用引起的，因此皮膚電反應(yīng)可以作為反映交感神經(jīng)活動(dòng)的間接指標(biāo)[11]。

許多研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者存在自主神經(jīng)功能的受損，導(dǎo)致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂，PSD患者表現(xiàn)為更高的自主神經(jīng)功能喚醒水平，患者自主神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重受損，機(jī)體對(duì)于生理環(huán)境改變的適應(yīng)能力較差。生物反饋訓(xùn)練運(yùn)用生物反饋技術(shù)進(jìn)行心理技能訓(xùn)練。個(gè)體首先意識(shí)到自身生理信號(hào)，依靠?jī)x器調(diào)節(jié)生理狀態(tài)，并訓(xùn)練個(gè)體改變不同的生理指標(biāo)，通過反饋不斷強(qiáng)化，使生理變化朝著良性方向發(fā)展，然后把這種能力應(yīng)用到?jīng)]有反饋信號(hào)的情境中去。生物反饋對(duì)于自主神經(jīng)功能具有重要的調(diào)節(jié)作用。因此，利用生物反饋干預(yù)PSD患者是有效的。

常青等[12]對(duì)13例大學(xué)生進(jìn)行皮膚點(diǎn)反應(yīng)生物反饋訓(xùn)練，結(jié)果表明GSR生物反饋訓(xùn)練能增強(qiáng)被試對(duì)交感神經(jīng)反應(yīng)的自控能力，更容易由緊張轉(zhuǎn)入放松狀態(tài)。王智等[13]對(duì)48例大一學(xué)生進(jìn)行不同反饋形式的生物反饋訓(xùn)練和音樂放松訓(xùn)練，以皮電作為生物反饋訓(xùn)練中的反饋指標(biāo)，結(jié)果顯示生物反饋及音樂訓(xùn)練能有效降低疲勞感、激動(dòng)性和軀體狀態(tài)焦慮水平，提高平靜感水平。朱建中等[14]利用皮電生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合米氮平治療PSD，結(jié)果表明輔助生物反饋訓(xùn)練可加快改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)表明，GSR生物反饋可改善PSD患者的抑郁癥狀，經(jīng)訓(xùn)練后患者生理指標(biāo)得到改善，與之前研究結(jié)果是一致的。

研究發(fā)現(xiàn)[15]，皮電由交感神經(jīng)支配而不受副交感神經(jīng)影響，因此，汗腺活動(dòng)的大小，可以作為交感神經(jīng)活動(dòng)程度的指標(biāo)。目前皮膚電反應(yīng)被用于探查人類生理心理活動(dòng)過程，同時(shí)也作為評(píng)價(jià)人的意向活動(dòng)、喚醒水平和情緒反映等的一種指標(biāo)。采用皮電這一生理指標(biāo)進(jìn)行反饋訓(xùn)練，讓患者全身放松、平靜呼吸，使皮電減小，通過給予視頻及音頻反饋，讓患者感受全身放松的狀態(tài)，使其經(jīng)過訓(xùn)練后在撤除反饋信號(hào)后，個(gè)體在遇到壓力應(yīng)激時(shí)，也能夠調(diào)整好情緒反應(yīng)。

由于PSD患者病情一般較為復(fù)雜，常同時(shí)合并多種慢性疾病，這些疾病本身及服用相應(yīng)藥物和改善情緒的藥物都可能對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。PSD患者心理狀態(tài)的抑郁期一般持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，本實(shí)驗(yàn)不能排除患者抑郁癥狀的改善是其心理變化的一個(gè)自然恢復(fù)過程。因此在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，入選那些肢體功能處于平臺(tái)期，抑郁癥狀仍持續(xù)的患者，以明確生物反饋的真正療效。

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