生物反饋治療卒中后焦慮抑郁狀態(tài)伴失眠的研究

杜曉霞，徐舒，宋魯平

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）發(fā)病率高。不同國家不同研究的報道中，其發(fā)病率在44%～95%[1-4]。卒中后睡眠障礙的類型包括失眠、睡眠增多、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、異態(tài)睡眠、鼾癥等[5-6]。卒中后焦慮和抑郁是卒中常見的并發(fā)癥之一[7]。卒中所致的認知功能障礙、焦慮和抑郁還可能誘發(fā)和加重失眠。

失眠導致患者康復訓練時注意力不集中，主動配合性差，延緩患者的康復，影響預后[8]。目前，失眠治療主要有藥物治療和非藥物治療（包括心理行為治療、物理因子治療等）[9]。多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）排除阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）后，失眠的治療重點是良好的睡眠衛(wèi)生習慣，并使用認知行為技術(shù)，包括睡眠限制、刺激控制和漸進式放松療法等[10]。本項研究擬觀察生物反饋療法治療卒中后焦慮抑郁狀態(tài)伴失眠的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年4月-2016年2月中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院康復科治療的成年卒中患者。入組標準：①年齡≥18歲；②腦出血和腦梗死，病程在1個月以上，符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準[11]；③符合焦慮、抑郁及失眠的診斷標準；④患者的焦慮、抑郁情緒及失眠狀態(tài)出現(xiàn)在卒中后；⑤意識清楚、查體合作，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作；②卒中前有睡眠障礙及抑郁等精神疾病史；③智力障礙及明顯失語者；④重癥患者無法配合康復治療者。

焦慮、抑郁診斷參考《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》（第四版）標準[12]：漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）≥7分：可能有焦慮，≥14分：肯定有焦慮（輕度），≥21分：肯定有明顯焦慮（中度），≥29分嚴重焦慮（重度）。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）（21項）≥7分：輕度抑郁，≥17分：中度抑郁，≥24分：重度抑郁。

卒中后抑郁和焦慮的診斷另外需要符合以下條件：①患者有卒中病史及卒中后相應的神經(jīng)功能缺損；②抑郁和焦慮的出現(xiàn)和卒中的發(fā)生有明顯的關(guān)系，通常在卒中后數(shù)天就可出現(xiàn)；③非短暫性，通常要持續(xù)2周以上；④抑郁和焦慮影響了患者的社會功能，尤其影響了患者積極參與神經(jīng)功能的恢復；⑤除外其他原因?qū)е碌囊钟?，如興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應。

失眠診斷參考《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》中繼發(fā)性失眠癥的診斷標準[13]和《中國成人失眠診斷與治療指南》標準[14]。失眠發(fā)生在卒中后，卒中后出現(xiàn)睡眠數(shù)量的減少和睡眠質(zhì)量的下降，總睡眠時間小于6 h和日間功能障礙。

以上心理量表的評估由心理科醫(yī)師完成。

1.2 研究方法 評估后納入符合入組條件的卒中后焦慮抑郁伴失眠患者32例，所有納入研究的患者均給予生物反饋治療。全部患者常規(guī)治療原發(fā)病并進行康復訓練。

生物反饋治療儀器采用中科心橋（北京）心理醫(yī)學研究院心率變異性（heart rate variability，HRV）檢測及訓練系統(tǒng)，給予每周5次，每次30 min的催眠鐘擺、荷花、心靈家園進行放松、緩解情緒康復訓練。催眠鐘擺是通過腦部計算機接口（brain computer interface，BCI）技術(shù)將人的腦電波信號轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，傳送給電腦系統(tǒng)，電腦編制一個擺動的鐘擺的畫面。當人的大腦放松、思維抑制時鐘擺的擺動就會變慢，反之鐘擺變快?；颊咄ㄟ^形象地控制鐘擺的擺動速度來控制大腦，從而有利于入睡。荷花和心靈家園的訓練是采用中科心橋（北京）心理醫(yī)學研究院提供的“最佳心理狀態(tài)檢測與訓練系統(tǒng)”，用于檢測與訓練自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能。當患者的自主神經(jīng)平衡時電腦畫面的荷花就會逐漸長大并盛開，心靈家園會逐步建立起來。相反，當患者交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)過度活躍時，荷花就會慢慢變小，心靈家園也會慢慢拆除。患者通過控制畫面的呈現(xiàn)以及治療師的訓練提示，不斷變化自己的狀態(tài)，逐步找到自主神經(jīng)平衡的調(diào)節(jié)方法。生物反饋訓練時間定于晚餐后進行。

全部患者在治療前及治療后4周采用HAMA和HAMD進行焦慮抑郁測評，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和患者健康問卷-9（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）在治療前后進行分析評定，同時統(tǒng)計患者每夜實際睡眠時間治療前后的變化，生物反饋治療前和治療4周后簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-mental State Examination，MMSE）、Fugle-Meyer肢體功能評分（Fugle-Meyer Scale，F(xiàn)MS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入32例患者，研究過程中，1例患者因為注意力不集中退出訓練，另外1例患者因為出現(xiàn)癥狀性癲癇退出訓練。完成訓練和治療的30例患者中男性26例，女性4例，腦出血患者14例，腦梗死患者16例，年齡34～75歲，平均（49.33±11.09）歲。

2.2 治療后HAMA、HAMD和睡眠時間變化治療后患者睡眠時間較治療前顯著增加[（4.81±1.58）hvs（7.30±1.34）h，P＜0.001]。HAMA[（17.50±8.41）vs（9.00±7.01）]和HAMD[（19.53±7.82）vs（9.23±4.42）] 評分均有顯著改善（均P＜0.001）。

2.3 治療后PSQI和PHQ-9變化 患者經(jīng)過生物反饋治療后較治療前PSQI[7（5.5，11）vs18（15，23）]和PHQ9[10（9，14）vs18（14.5，27）]評分無顯著差異。

2.4 訓練后MMSE、FMS、NIHSS及BI的變化患者訓練后其MMSE、FMS及BI的評分沒有顯著變化，但NIHSS評分顯著降低（表1）。

表1 生物反饋訓練后患者認知功能、運動功能及生活自理能力變化

3 討論

生物反饋又稱自主神經(jīng)學習法，是在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種心理治療技術(shù)，被認為是繼醫(yī)學傳統(tǒng)治療、藥物和物理治療之外的一種新的治療和預防疾病的方法，是操作性條件反射的范例。通過反饋的圖像及音樂信號自我調(diào)節(jié)，并轉(zhuǎn)化為易于患者掌握和調(diào)控的信號，患者可以通過信號反饋提供的信息，調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律，降低自主神經(jīng)的興奮性[15-16]。目前，生物反饋技術(shù)用于臨床相對較少[17]。我們的研究發(fā)現(xiàn)入組的30例患者治療前后HAMA、HAMD、夜間睡眠時間評分情況均有改善，差異有顯著性，說明隨著生物反饋治療可以改善卒中患者的焦慮抑郁情緒，而且隨著焦慮抑郁情緒的改善，睡眠時間也有增加。本研究中訓練4周前后患者的PSQI和PHQ-9均有改善，雖無統(tǒng)計學意義，但能看到功能改善的趨勢?？祻椭委?周后雖然MMSE評分、FMS分數(shù)和BI指數(shù)的改善沒有達到統(tǒng)計學意義，但標記卒中嚴重性的NIHSS評分顯著降低，表明生物反饋治療有利于神經(jīng)功能的恢復。

卒中后睡眠障礙有不同表現(xiàn)，本研究的入選病例均為失眠伴焦慮抑郁患者，需要與其他原因引起的卒中后睡眠障礙患者鑒別[18]。常見的呼吸相關(guān)性睡眠障礙，如睡眠呼吸暫停并不適合生物反饋訓練。相對于其他治療，生物反饋治療要求患者有一定的認知能力，能夠集中精力配合訓練，故本研究所選入組患者認知功能障礙相對較輕。

卒中后患者多要經(jīng)歷震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期、適應期等心理康復過程?？祻托枰颊咧鲃訁⑴c以取得更好的效果，卒中后焦慮抑郁和失眠嚴重影響患者的康復速度。生物反饋技術(shù)用于治療失眠已有數(shù)十年[19]，能避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物導致的不良反應和成癮傾向，消除患者的心理負擔，對于卒中后失眠患者，如能配合訓練，能夠改善情緒和睡眠[20]。在臨床中可以擴大應用病例數(shù)并推廣至其他腦損傷患者的失眠康復治療中，但要注意分析患者睡眠障礙的類型和患者認知功能的篩查。

本研究存在不足之處，由于入組條件的限制，病例來源可能存在偏倚；研究樣本量偏少，由于樣本量的關(guān)系，沒有分層比較輕中重度焦慮抑郁患者對生物反饋治療的療效差異，在以后的研究中會進一步改善。

1 Marquez-Romero JM，Morales-Ramirez M，Arauz A.Non-breathing-related sleep disorders following stroke[J].Neurologia，2014，29：511-516.

2 王嬌，梅麗，孟會紅，等.腦卒中后睡眠障礙的臨床相關(guān)因素研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，4：281-285.

3 孟會紅，梅風君.多導睡眠圖對卒中后睡眠障礙的評價意義[J].現(xiàn)代電生理學雜志，2012，4：226-230.

4 Wallace DM，Ramos AR，Rundek T.Sleep disorders and stroke[J].Int J Stroke，2012，7：231-242.

5 白瑩，張寧，王春雪.卒中后睡眠障礙研究進展[J].中國卒中雜志，2013，8：407-411.

6 Pasic Z，Smajlovic D，Dostovic Z，et al.Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke[J].Med Arh，2011，65：225-227.

7 王伊龍，張寧，張彤，等.神經(jīng)內(nèi)科患者伴發(fā)抑郁狀況與用藥情況的橫斷面調(diào)查[J].中國卒中雜志，2010，4：798-800.

8 Wang L，Tao Y，Chen Y，et al.Association of post stroke depression with social factors，insomnia，and neurological status in Chinese elderly population[J].Neurol Sci，2016，37：1305-1310.

9 劉珂，屈云.失眠的物理因子治療[J].華西醫(yī)學，2010，11：2121-2123.

10 Im K B，Strader S，Dyken ME.Management of sleep disorders in stroke[J].Curr Treat Options Neurol，2010，12：379-395.

11 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-380.

12 劉新民，伍漢文.臨床急癥[M].沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2006：163-165.

13 中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：118-122.

14 張鵬，趙忠新.《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，5：363-367.

15 姜乾金.醫(yī)學心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：146-148.

16 鄭延平.生物反饋的臨床實踐[M].北京：高等教育出版社，2003：111.

17 陸雪松，姜亞軍，顧迅，等.肌電生物反饋治療腦卒中患者的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2003，7：56-57.

18 Ferre A，Ribo M，Rodriguez-Luna D，et al.Strokes and their relationship with sleep and sleep disorders[J].Neurologia，2013，28：103-118.

19 Cortoos A，Verstraeten E，Cluydts R.Neurophysiological aspects of primary insomnia：implications for its treatment[J].Sleep Med Rev，2006，10：255-266.

20 李鷗，馮曉梅，郭知學.生物反饋治療卒中后失眠癥的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，17:1870-1871.