高壓氧治療成人出血型煙霧病的療效分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王霞，戴嵬

煙霧病是頸內(nèi)動(dòng)脈末端慢性進(jìn)行性狹窄，導(dǎo)致腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)支循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)，最后雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，煙霧狀血管消失，頸外和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向顱內(nèi)形成大量代償。煙霧病可以發(fā)生在兒童到成人的任何年齡段。兒童主要表現(xiàn)為缺血癥狀[1]，成人除了缺血灶癥狀外還表現(xiàn)為出血癥狀。煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血是影響生存和使功能預(yù)后惡化的重要因素，臨床癥狀可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、肌無(wú)力和言語(yǔ)障礙等。近年研究認(rèn)為高壓氧對(duì)以腦梗死為主要表現(xiàn)的煙霧病有療效[2]，但出血型煙霧病的高壓氧治療研究極少[3]。本文回顧分析高壓氧對(duì)成人出血型煙霧病患者的療效及風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究方法連續(xù)收集我院2010年1月-2015年1月收治的成人出血型煙霧病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管造影檢查，符合煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②首次或多次出現(xiàn)腦出血臨床表現(xiàn)，發(fā)病后2～4周，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像提示無(wú)再出血、腦梗死；③年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、腦外傷、神經(jīng)纖維瘤病、鐮狀細(xì)胞病、唐氏綜合征、放射性損傷等原因?qū)е吕^發(fā)性腦血管病變引起煙霧綜合征的患者；②既往有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者；③既往有腦血管重建術(shù)史；④無(wú)癥狀患者。

1.2 研究方法 患者入院后，給予對(duì)癥治療，由高壓氧?？漆t(yī)師與家屬溝通后根據(jù)家屬意見(jiàn)選擇是否采用高壓氧治療，分為高壓氧組和常壓氧組。收集患者的一般資料、病史、影像學(xué)結(jié)果、高壓氧治療次數(shù)及自發(fā)病至開(kāi)始高壓氧治療的間隔時(shí)間等信息，評(píng)估患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分，并隨訪發(fā)病90 d時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分，mRS 0～2分為預(yù)后良好，mRS 3～6分為預(yù)后不良[4]。

1.3 治療方案 高壓氧治療采用國(guó)產(chǎn)高壓氧氣艙，升壓30 min，穩(wěn)壓60 min，目標(biāo)壓力為2個(gè)大氣壓，使用無(wú)重復(fù)式面罩吸入純氧，減壓30 min。每天1次，每周高壓氧治療6次。根據(jù)患者病情并參考家屬意愿決定高壓氧治療時(shí)間，次數(shù)不設(shè)上限。常壓氧治療采取持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管或面罩供氧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，采用表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以高壓氧組患者是否預(yù)后良好為因變量，高壓氧組單因素分析中P＜0.1的因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析高壓氧組療效的影響因素，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 研究期間內(nèi)收集到以腦出血為表現(xiàn)的成人煙霧病患者47例，研究期間均使用常規(guī)康復(fù)功能鍛煉治療，90 d隨訪時(shí)失訪6例，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共41例，其中男19例，女22例，男女比例1∶1.16。年齡18～59歲，平均（29.23±3.76）歲。

2.2 高壓氧組和常壓氧組比較 本研究41例入選患者中高壓氧組21例，常壓氧組20例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)GCS/NIHSS評(píng)分、出血部位分布、出血量差異比較無(wú)顯著性。高壓氧組臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙11例，肢體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙7例，語(yǔ)言障礙3例。常壓氧組意識(shí)障礙13例，肢體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙5例，語(yǔ)言障礙2例。高壓氧組發(fā)病90 d mRS評(píng)分低于常壓氧組（Z=－2.328，P=0.003）（表1）。

2.3 高壓氧療效的影響因素 高壓氧治療次數(shù)范圍12～60次，平均（32.07±6.92）次。發(fā)病至治療間隔時(shí)間范圍12～45 d，平均（23.14±7.69）d。高壓氧治療次數(shù)及治療間隔時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布。將90 d mRS評(píng)分作為觀察高壓氧組療效的指標(biāo)。根據(jù)患者是否預(yù)后良好將高壓氧組分為兩亞組，并進(jìn)行單因素分析。兩亞組在高壓氧治療次數(shù)方面差異有顯著性。在性別、年齡、發(fā)病時(shí)GCS/NIHSS評(píng)分、出血部位分布、出血量差異無(wú)顯著性（療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)[5]）（表2）。以患者是否預(yù)后良好為因變量，將單因素分析中的P＜0.1的變量帶入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示高壓氧治療次數(shù)是高壓氧組療效的影響因素，隨著治療次數(shù)的增加，預(yù)后情況獲得改善（OR0.790，95%CI0.681～0.903，P=0.001)。

2.4 高壓氧治療風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng) 高壓氧治療過(guò)程中所有患者均未發(fā)生再出血、梗死事件，有5例患者訴耳鳴、耳脹，經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)高壓氧治療。

3 討論

煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血是影響生存和使功能預(yù)后惡化的重要因素。出血是由腦血流動(dòng)力學(xué)壓力升高和周圍動(dòng)脈瘤的破裂引起側(cè)支循環(huán)（煙霧狀血管）中擴(kuò)張血管的破裂造成的。有報(bào)道稱出血型煙霧病患者再出血率為7.09%[6]。

煙霧病患者首次發(fā)病顱內(nèi)出血所致的死亡率為6.8%～20%，再次出血使功能預(yù)后惡化并且增加死亡率[6-7]。再出血可能發(fā)生在同一部位，也可發(fā)生在不同部位。有報(bào)道指出在傳統(tǒng)藥物治療情況下，30%～65%的患者在首次出血2～20年后再次發(fā)生出血，隨訪過(guò)程中再出血患者數(shù)量呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[6，8]。

出血型煙霧病可以行腦血管重建術(shù)，但是缺乏足夠的證據(jù)支持。尚未建立再出血預(yù)防的治療原則。腦血管造影顯示直接術(shù)后煙霧狀血管數(shù)目減少和（或）周圍動(dòng)脈瘤的消失?；谘鲃?dòng)力學(xué)負(fù)荷的減輕，理論上認(rèn)為直接吻合術(shù)可以預(yù)防再次出血并降低再出血發(fā)生率。有報(bào)道指出與藥物治療相比，出血型煙霧病患者行手術(shù)治療后再出血率明顯降低。出血型患者行直接吻合術(shù)后再出血和缺血損傷的頻率明顯降低[9]。但是也有許多報(bào)道否認(rèn)血管重建術(shù)預(yù)防再次出血的作用[7]。有研究指出出血型煙霧病行血管重建術(shù)的作用要弱于缺血型煙霧病患者，并且新的代償血管的產(chǎn)生和煙霧狀血管的消失在許多患者中并未出現(xiàn)[10]。然而有學(xué)者指出在預(yù)防出血型煙霧病患者發(fā)生缺血損傷方面血管重建術(shù)是有效的[11]。

有文獻(xiàn)報(bào)道高壓氧治療以腦梗死為主要表現(xiàn)的煙霧病有效[2，12-13]，但缺乏高壓氧治療出血型煙霧病的系統(tǒng)研究。本研究使用回顧性對(duì)照研究方法，對(duì)高壓氧治療成人出血型煙霧病的治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高壓氧組患者發(fā)病90 d后mRS評(píng)分低于常壓氧組（Z=－2.328，P=0.003）（表1），提示高壓氧治療可改善患者預(yù)后。目前認(rèn)為高壓氧治療煙霧病有效的可能機(jī)制是擴(kuò)大氧氣彌散距離[13]，提高缺血腦組織的氧分壓和改善腦組織能量代謝等[14-15]。此外，高壓氧還通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、改善血腦屏障通透性等機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用[16]。

表1 高壓氧組與常壓氧組患者臨床資料比較

表2 高壓氧組內(nèi)治療預(yù)后及影響因素比較

高壓氧劑量的確定涉及治療次數(shù)、單次治療持續(xù)時(shí)間、治療壓力等方面[16]。影響高壓氧療效最關(guān)鍵的因素是劑量[17]。本研究中高壓氧治療的壓力為2個(gè)大氣壓，每次治療時(shí)間均為2 h。在維持治療壓力及單次治療持續(xù)時(shí)間不變的情況下，發(fā)現(xiàn)高壓氧組的療效與高壓氧治療次數(shù)有關(guān)，治療次數(shù)越多，預(yù)后越好，而且，多因素分析后顯示高壓氧組的療效與性別、年齡、發(fā)病時(shí)GCS/NIHSS評(píng)分、出血部位分布、出血量無(wú)關(guān)。多次高壓氧治療增加療效的機(jī)制可能是高壓氧治療時(shí)，腦組織處于高氧狀態(tài)；治療結(jié)束后，腦組織處于相對(duì)低氧狀態(tài)；多次干預(yù)，使腦組織在高氧、低氧狀態(tài)間反復(fù)交替，能夠誘導(dǎo)低氧誘導(dǎo)因子-1產(chǎn)生，具有腦保護(hù)作用。本研究中采用的高壓氧治療方案，已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，為國(guó)內(nèi)外高壓氧學(xué)界廣泛采用，保證了治療的安全性[18]。高壓氧治療過(guò)程中所有患者均未發(fā)生再出血、梗死事件，未出現(xiàn)氧中毒等不良反應(yīng)。

本研究存在一定的局限性：第一，樣本量較小，研究對(duì)象均未涉及進(jìn)行腦血管重建手術(shù)治療后的患者；第二，神經(jīng)功能評(píng)價(jià)僅限于運(yùn)動(dòng)功能，未涉及認(rèn)知領(lǐng)域。需要大樣本、更深入的研究來(lái)進(jìn)一步明確高壓氧治療出血型煙霧病的治療策略及預(yù)后評(píng)價(jià)。

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