大規(guī)模傷害事件緊急醫(yī)學(xué)應(yīng)對專家共識

中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會災(zāi)害救援分會

本文首次發(fā)表在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》，2016，25(4)：329-337

重大災(zāi)難往往造成大規(guī)模傷害事件(mass casualty incidents,MCI)，醫(yī)療服務(wù)需求短時間內(nèi)突然顯著增加或異常復(fù)雜，加上對災(zāi)區(qū)直接沖擊造成不同程度的應(yīng)對負(fù)荷損失，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的需求激增與醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)對能力失衡[1]。MCI后，進(jìn)行有效的緊急醫(yī)學(xué)應(yīng)對，有助于提高醫(yī)學(xué)應(yīng)對效率和改善傷員結(jié)局，避免造成更嚴(yán)重的后果[2],為此，有必要建立對MCI緊急醫(yī)學(xué)應(yīng)對的專家共識。

一、MCI的定義和評估

推薦意見1 MCI不僅是指突發(fā)公共事件導(dǎo)致的人員大量傷亡，更重要的是受影響地區(qū)是否能有效應(yīng)對該突發(fā)公共事件。

定義MCI不僅要考量突發(fā)公共事件導(dǎo)致的傷員絕對數(shù)量，同時更要考量該事件是否超過了當(dāng)?shù)乜捎冕t(yī)療資源應(yīng)對MCI的能力[3]。MCI指事件規(guī)模超過當(dāng)?shù)噩F(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運或醫(yī)院的處理能力，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源無法滿足救護(hù)需求[4-5]。如2008年四川汶川地震[6]、2010年海地地震[7]、2011年日本地震[8]、2013年四川蘆山地震[9]等均屬于MCI范疇，這些災(zāi)難事件重要的共同點是事件所造成的人員大量傷亡，其影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)?shù)氐目蓱?yīng)對能力。與傳統(tǒng)傷亡事件相比，MCI具有3個特征：(1)事件導(dǎo)致大量的人員傷亡，使已有可用資源和醫(yī)療需求之間產(chǎn)生了矛盾；(2)由于受到MCI沖擊，救治人員、應(yīng)急設(shè)施以及后勤供給的損失或缺乏進(jìn)一步加重這一矛盾；(3)MCI中的救援環(huán)境或條件，往往限制醫(yī)療應(yīng)對的開展[10]。

推薦意見2 由于需要考慮MCI引起的人員傷亡及其醫(yī)療應(yīng)對這兩個方面，MCI沒有絕對的數(shù)量定義值。

MCI定義包括傷員數(shù)量和應(yīng)對能力這兩個方面。一次MCI中，通常認(rèn)為至少3例患者，但是由于不同地區(qū)具有不同的應(yīng)對傷亡能力，MCI很難絕對量化。如在一個偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村，同時2例危重癥患者和1例輕癥患者，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)若不足以應(yīng)對，可認(rèn)為是MCI。在城市，可能需要5例或5例以上患者才會宣布MCI[11]。因此，突發(fā)公共事件能否被認(rèn)定為MCI，取決于傷員數(shù)量及其傷情程度是否超出當(dāng)?shù)乜捎冕t(yī)療資源的應(yīng)對能力。

二、MCI緊急醫(yī)療應(yīng)對系統(tǒng)及其指揮系統(tǒng)

推薦意見3 應(yīng)對MCI需要調(diào)動許多應(yīng)對資源，可能涉及眾多應(yīng)對主體，需在MCI發(fā)生后早期，構(gòu)建其緊急指揮系統(tǒng)(incident command system,ICS)及其緊急醫(yī)療應(yīng)對系統(tǒng)(emergency medical response system,EMRS)。

處置MCI，需要許多應(yīng)對組織共同參與,首要任務(wù)是按照“統(tǒng)一指揮、分級負(fù)責(zé)”的原則，組建ICS，明確權(quán)責(zé)，整合資源和統(tǒng)一指揮[12]。MCI發(fā)生后，越早組建ICS，越能掌握應(yīng)對的主動權(quán)。很多研究認(rèn)為及時有效地組建ICS是必須的，同時指出ICS應(yīng)按需進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大或縮小規(guī)模[13]?！?·11”事件之后，提升EMRS的能力來應(yīng)對重大災(zāi)難，大力發(fā)展、訓(xùn)練、裝備各地EMRS的儲備力量，使其能應(yīng)對潛在威脅的挑戰(zhàn)日益受到重視，忽視緊急醫(yī)療的作用將在以后災(zāi)難中付出代價[14]。Schultz等[15]指出，建立緊急醫(yī)療應(yīng)對系統(tǒng)不僅可行，還可降低地震等MCI的早期病死率。我國在近年來各種重大災(zāi)難事件應(yīng)對實踐的基礎(chǔ)上，已經(jīng)構(gòu)建了政府主導(dǎo)的緊急醫(yī)療救援體系，其應(yīng)急指揮、現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治、衛(wèi)生防疫等相互配合。

推薦意見4 MCI的ICS統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)的緊急醫(yī)療應(yīng)對，一般包括指揮、計劃、執(zhí)行、后勤、管理等基本工作架構(gòu)，相互配合、協(xié)調(diào)一致，共同做好MCI的緊急醫(yī)療應(yīng)對。

從設(shè)置角度，ICS可以向縱向和橫向擴(kuò)展。縱向擴(kuò)展包括國家ICS、省級ICS以及市縣級ICS等。橫向擴(kuò)展包括各部門ICS、聯(lián)動部門ICS和其他部門[16]。在我國，根據(jù)區(qū)域分布，依托醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分別組建了應(yīng)對突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)學(xué)救援、突發(fā)中毒、傳染病防控和核輻射事件等應(yīng)急救援隊伍。Rune和Braut[13]指出，應(yīng)急指揮職責(zé)包括現(xiàn)場評估、制定計劃、分配資源及監(jiān)督實施等。MCI時，ICS具體職責(zé)分為指揮決策和現(xiàn)場控制。(1)應(yīng)急決策指揮系統(tǒng)是應(yīng)急處置系統(tǒng)的中樞，基本職能為:①應(yīng)急準(zhǔn)備； ②預(yù)案啟動； ③災(zāi)情公布；④危險評價；⑤資源調(diào)度；⑥方案制定。(2)現(xiàn)場控制系統(tǒng)在指揮決策系統(tǒng)的統(tǒng)一指揮下，動態(tài)管理現(xiàn)場，主要職能為:①現(xiàn)場執(zhí)行：結(jié)合現(xiàn)場災(zāi)情，具體實施現(xiàn)場應(yīng)急任務(wù)?？茖W(xué)評估現(xiàn)場傷亡情況及現(xiàn)場環(huán)境安全性，合理調(diào)配醫(yī)療資源和科學(xué)設(shè)置現(xiàn)場救援工作區(qū)域。②現(xiàn)場評估：評估收集與監(jiān)控現(xiàn)場災(zāi)害危害程度、應(yīng)急需求及現(xiàn)場人員危險程度等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，調(diào)整現(xiàn)場應(yīng)對方案。③現(xiàn)場反饋：評估現(xiàn)場災(zāi)害暴露、發(fā)展趨勢及應(yīng)對狀況等，實時向指揮中心反饋[14]。上述職能需要統(tǒng)一的指揮結(jié)構(gòu)，以相互配合，協(xié)調(diào)一致，共同做好MCI的緊急醫(yī)療應(yīng)對[13,17]。在我國，衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)配由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫等組建的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急隊伍?，F(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援系統(tǒng)一般由指揮系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)(主要包括檢驗、放射、超聲、帳篷門診、手術(shù)及病房等)、應(yīng)急車輛和后勤保障等集成，可開展現(xiàn)場醫(yī)療緊急救援等處置，在近年來重大災(zāi)難醫(yī)療救援中發(fā)揮了重要作用。

推薦意見5 MCI時，EMRS一般涉及傷員搜尋與營救、傷員檢傷分類與初步治療、傷員疏散轉(zhuǎn)運和傷員確定性治療等基本環(huán)節(jié)，上述環(huán)節(jié)間的運行不銜接或應(yīng)對負(fù)荷不匹配，可能影響整體傷員救治的時效性和整體救治結(jié)局。

MCI傷員救治過程一般包括現(xiàn)場搜尋與營救、檢傷分類、初步治療、傷員后送、確定性治療等多個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)互相影響[18]，上述各救援環(huán)節(jié)構(gòu)成了EMRS。檢傷分類是為了區(qū)別傷情的輕重緩急，以確定傷員處置的優(yōu)先順序?，F(xiàn)場往往不具備大手術(shù)所需的物質(zhì)和環(huán)境條件,也不具備術(shù)后所需的監(jiān)測和傷員恢復(fù)條件,傷員經(jīng)現(xiàn)場初步穩(wěn)定后，應(yīng)盡可能迅速轉(zhuǎn)往后方進(jìn)行確定性治療?？焖?、高效的傷員后送是提高救治率和生存率的重要環(huán)節(jié)。在地震等類型的MCI中，因特殊的地理形勢,道路交通阻斷,直升機(jī)轉(zhuǎn)運日益受到重視[19]。傷員到后方醫(yī)院后，應(yīng)再檢傷分類。輕傷員可行門診治療，必要時可設(shè)專門的輕傷員診治區(qū)域，對中、重度傷員應(yīng)合理安排處置順序，及時實施早期治療和?？浦委?，或向更高等級醫(yī)院后送[20]。上述因素均為影響傷員預(yù)后的因素，區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)保證上述流程的順暢進(jìn)行，是縮短傷員確定性治療時間，改善傷員預(yù)后的關(guān)鍵[21]。值得注意的是，MCI發(fā)生后，還可能有部分有行動能力的傷員自行抵達(dá)醫(yī)院，未經(jīng)現(xiàn)場檢傷分類。為此，MCI事發(fā)區(qū)域醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的檢傷分類區(qū)域，重視傷員的檢傷分類工作。對特殊類型的MCI，如核應(yīng)急相關(guān)事件，應(yīng)重視院前與院內(nèi)的洗消處理程序培訓(xùn)與相應(yīng)的設(shè)備配置。

三、MCI傷員的搜尋與營救

推薦意見6 MCI傷員搜尋與營救取決于應(yīng)急物資、設(shè)備、設(shè)施、技術(shù)與人員因素，也易受EMRS外部因素影響，對事件發(fā)生的時間、地理位置、氣候條件、交通狀況等救援環(huán)境因素依賴程度高。

搜救傷員包括確定傷員所在位置，將傷員從被困處營救出來[22]。近年來，聲波/振動生命探測儀、光學(xué)生命探測儀、熱成像生命探測儀、生物雷達(dá)和電磁波生命探測儀等評估技術(shù)以及搜救犬能協(xié)助傷員定位，以及依靠強(qiáng)有力的剪斷、鉆孔及提起工具，大大提高了受困傷員的搜救成功率。MCI現(xiàn)場，當(dāng)?shù)孛癖娡ǔ榈谝话l(fā)現(xiàn)者，應(yīng)強(qiáng)化民眾的初步急救水平，發(fā)揮自救及救人的能力[23]。此外，傷員的搜尋與營救還受到了EMRS外部因素的影響，包括事件發(fā)生的時間、地理位置、氣候條件、交通狀況等。如玉樹地震中，玉樹地處高原寒帶， 空氣中氧含量顯著低于平原，從平原急進(jìn)高原開展救援工作極易出現(xiàn)高原反應(yīng)，甚至引發(fā)肺水腫、腦水腫等，給救援帶來了極大阻礙[24]。道路交通狀況在傷員搜救中起著至關(guān)重要的作用。蘆山地震時，道路受損嚴(yán)重，救援車僅靠疏通出的部分道路開往災(zāi)區(qū)救援，因社會車輛阻塞了救援道路，嚴(yán)重影響救援效率。救援志愿者蜂擁而入致?lián)矶虏豢?，也?yán)重影響救援效率[25]。地震造成的人員傷亡隨地震發(fā)生時間不同而有差異，尤其是夜間地震會加重室內(nèi)人員傷亡，被埋在倒塌房屋的概率較大，特別在23∶00至次日凌晨5∶00，救援更加困難[26]。

推薦意見7 傷員搜尋與營救是MCI緊急醫(yī)療應(yīng)對的上游環(huán)節(jié)，并不僅僅是依靠醫(yī)療專業(yè)人員參與，更多地依靠與搜救有關(guān)的其他專業(yè)人員，以及軍隊、當(dāng)?shù)孛癖姾蜕鐣驹刚叩墓餐行騾⑴c，以形成協(xié)同應(yīng)急救援能力。

傷員搜尋與營救是依靠眾多救援力量協(xié)同救援的過程。玉樹震后10 min，駐玉樹部隊850人展開救災(zāi)，不到 3 h，首支救災(zāi)部隊4 000人從西寧出發(fā)，國家地震應(yīng)急救援隊 11 h后抵達(dá)災(zāi)區(qū)。汶川震后18 min，軍隊啟動應(yīng)急預(yù)案，1 h后，駐汶川部隊和武警部隊展開救災(zāi)，42 min后首支救援部隊從成都出發(fā)，33 h后，第1支部隊徒步進(jìn)入震中汶川。蘆山地震救援中，軍隊和武警部隊?wèi)?yīng)急響應(yīng)迅速[27]。MCI時，搜救隊伍中有醫(yī)療專業(yè)人員參與，將有效提高對傷員的現(xiàn)場醫(yī)療處理能力。在MCI應(yīng)急救援中，非政府組織(non-government organization，NGO)和志愿者是一支重要的應(yīng)對力量，救援經(jīng)驗顯示普通民眾往往是突發(fā)公共事件緊急救援的第一實踐者，因此應(yīng)急預(yù)案需要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)普通民眾以及志愿者的應(yīng)急救援能力[28]，同時保證有序、協(xié)調(diào)、順利地進(jìn)行救援工作[29]。

推薦意見8 MCI傷員搜尋與營救最主要目的是傷員脫困和進(jìn)行最基本的傷員生命支持。對特殊類型的MCI，在此基礎(chǔ)上應(yīng)給予針對性的緊急處置。

對10 490例唐山地震傷員的統(tǒng)計研究表明，被救時間與生存率的關(guān)系密切，震后30 min內(nèi)挖出的傷員，救活率為99.3%，震后第1天為81.0%，第2天為33.7%，第3天為36.7%，第4天為19.0%，第5天僅為7.4%。因此，必須在災(zāi)后盡快搜救可能幸存的傷員，幫助傷員盡早脫困并進(jìn)行最基本的傷員生命支持[22]，包括迅速給幸存者建立輸液通路補(bǔ)充液體以糾正脫水，對于威脅生命的緊急情況如氣道阻塞、大出血等，進(jìn)行快速處理[30]。對特殊類型的MCI，在此基礎(chǔ)上應(yīng)給予針對性的緊急處置。如在火災(zāi)事故中，煙霧吸入性損傷的發(fā)生率高，及時開放氣道，給予患者充足的氧氣尤為重要[31]。對核應(yīng)急相關(guān)事件，需加強(qiáng)現(xiàn)場環(huán)境的輻射監(jiān)測，對被救傷員進(jìn)行必要的輻射檢測和洗消處理。

四、MCI傷員的檢傷分類與初步治療

推薦意見9 MCI的傷員檢傷分類是通過所選擇的分檢程序?qū)Υ笠?guī)模傷員進(jìn)行分類，以確定傷員獲得轉(zhuǎn)運后送或確定性救治的優(yōu)先順序。

在有大量傷員且醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的救援現(xiàn)場，如何運用有限的醫(yī)療救護(hù)人員、儀器設(shè)備、急救藥品及運輸工具，使更多傷員得到有效救治十分重要[32]。這就需要檢傷分類，依據(jù)檢傷分類原則，利用各種有效的檢傷分類工具，對傷員進(jìn)行傷情的評估和判斷，決定不同傷員救治及后送的優(yōu)先順序，以有效利用有限的醫(yī)療資源，降低傷員整體病死率[33]。檢傷分類會受到災(zāi)難種類、傷亡人數(shù)、傷情程度、地理位置、資源多少等多種因素制約，需檢傷分類人員綜合判斷[32]。MCI后的早期階段，易發(fā)生現(xiàn)場檢傷分類不規(guī)范，導(dǎo)致對傷員的分診不足或過度[34]。分診不足，需要緊急救治的重傷員將會延遲治療，增加可預(yù)防死亡的發(fā)生率[35-36]。分診過度，將非重癥傷員分類至需要緊急救治、住院或者轉(zhuǎn)運的區(qū)域，會加重大量傷員與有限醫(yī)療資源之間的矛盾，增加重癥傷員的病死率[37]。研究表明，分診過度與重傷員的死亡呈線性相關(guān)[34]。對檢傷分類人員進(jìn)行培訓(xùn)，可降低分診不足與分診過度的發(fā)生率[35,38]。此外，MCI中傷員的檢傷分類須動態(tài)進(jìn)行[32,34]。

推薦意見10 對搜尋到的傷員進(jìn)行檢傷分類后，對不能及時轉(zhuǎn)運的危重傷員進(jìn)行初步穩(wěn)定干預(yù)，以增加后續(xù)醫(yī)療干預(yù)對傷員結(jié)局改善的可能性。

傷員的存活取決于從受傷開始到接受確定性治療的各個環(huán)節(jié)，包括現(xiàn)場救援、醫(yī)療運送、急診室、手術(shù)室、ICU 和病房等，現(xiàn)場初步穩(wěn)定干預(yù)是傷員救治生存鏈的開始，也是重要的一環(huán)[39]。Kellermann和Peleg[40]在總結(jié)波士頓爆炸傷員救治經(jīng)驗時指出，現(xiàn)場旁觀者對傷員的及時救治十分重要。大量傷員出現(xiàn)時，應(yīng)根據(jù)傷情傷類，進(jìn)行檢傷分類，確定救治的先后順序和救治重點，而不能采取常態(tài)下的診治方法。有些傷員需現(xiàn)場搶救，但有些傷員應(yīng)及時后送到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院去救治[41]。研究表明，大量傷員時，組織專門人員做好傷員的分類后送工作十分重要，較重傷員經(jīng)立即穩(wěn)定性處理后，迅速組織力量將其后送接受進(jìn)一步治療[42]?，F(xiàn)場救護(hù)中遵循先救命后治傷，先救重后治輕，先穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運的原則，盡最大努力救治最大多數(shù)傷員。傷員經(jīng)現(xiàn)場初步救治后可降低傷殘。常見現(xiàn)場初步穩(wěn)定干預(yù)措施包括緊急氣道處理、抗休克、止血、清創(chuàng)、包扎、固定、補(bǔ)液，部分傷員還需行骨筋膜室切開減壓等緊急處理[19,27,43]。

推薦意見11 MCI時，傷員檢傷分類應(yīng)綜合考慮有限的可用應(yīng)急資源，對最需要急迫處置的傷員進(jìn)行合理救治，以提高大規(guī)模傷員的整體存活率。

MCI時，大量傷員的醫(yī)療需求往往超過當(dāng)?shù)乜捎玫尼t(yī)療資源[44]。在現(xiàn)場醫(yī)療點，從大量傷員中分檢出需緊急救治的重傷員是檢傷分類的主要任務(wù)，傷員越多，準(zhǔn)確分檢的挑戰(zhàn)越大，而重傷員獲得緊急救治的時間越長，可預(yù)防死亡的發(fā)生率則越高[44]。分檢過程中，如果不考慮有限的醫(yī)療資源，易導(dǎo)致過度分檢，而過度分檢會導(dǎo)致后方醫(yī)院超負(fù)荷，增加重傷員的病死率[34]。加強(qiáng)對分檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高現(xiàn)場分檢的準(zhǔn)確率[38]。設(shè)立二次分檢區(qū)，可提高分檢準(zhǔn)確率[45-48]。

五、MCI傷員的轉(zhuǎn)運與疏散

推薦意見12 MCI發(fā)生后，迫切的救援任務(wù)是在最短的時間內(nèi)，需要多部門、多環(huán)節(jié)相互配合，應(yīng)急轉(zhuǎn)運和疏散大量需要救治的傷員。傷員轉(zhuǎn)運過程中要避免二次損傷。

地震常常造成災(zāi)區(qū)嚴(yán)重的設(shè)施破壞，易發(fā)次生災(zāi)害，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)損毀、物資供應(yīng)缺乏，在災(zāi)區(qū)現(xiàn)場難以進(jìn)行除現(xiàn)場急救以外的醫(yī)療救治工作[49]。除極輕傷員外，多數(shù)傷員均需后送?？焖?、高效的傷員后送是提高救治生存率的重要環(huán)節(jié)[50]。日本 Hanshin-Awaji 地震和海地地震救援表明，災(zāi)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)無法承載大量傷員救治需求時，傷員快速后送是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[51-52]。災(zāi)后當(dāng)傷員救治需求超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的救治能力時，安全快速的后送是挽救生命的關(guān)鍵[53]。多方人員的協(xié)調(diào)配合是高效、安全轉(zhuǎn)運傷員的重要保證[54]。在傷員獲救后，需采取措施來避免幸存者在轉(zhuǎn)運過程中受到進(jìn)一步損害，如使用頸托和脊柱板搬運，避免加重脊髓損傷等[55]。Rathore等[56]報告2005年巴基斯坦地震救援中，用各種運輸工具后送脊柱骨折的幸存者時，未及時使用脊柱板，出現(xiàn)了幸存者神經(jīng)受損癥狀和脊髓損傷程度加重，影響傷殘率。

推薦意見13 MCI傷員應(yīng)急轉(zhuǎn)運與疏散，與傷員數(shù)量和傷情程度有關(guān)，也與轉(zhuǎn)運通道建立和轉(zhuǎn)運工具數(shù)量有關(guān)，只有建立可進(jìn)行大規(guī)模傷員轉(zhuǎn)運的通道，才能保證大規(guī)模傷員的應(yīng)急轉(zhuǎn)運與疏散。

MCI傷員轉(zhuǎn)運途徑包括路運、空運和水運3種。救護(hù)車和救護(hù)直升機(jī)是常用的后送工具，救護(hù)車適用于短途運送，救護(hù)直升機(jī)適用于長途運送。空運包括直升機(jī)和固定翼飛機(jī)轉(zhuǎn)運，兩者的選擇主要取決于空運的距離。轉(zhuǎn)運距離<500 km宜用直升機(jī)；>500 km可考慮采用固定翼飛機(jī)。轉(zhuǎn)運方式選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)時綜合條件、傷員輕重和道路狀況等綜合判定。Baack等[57]調(diào)查顯示，傷員轉(zhuǎn)運約2 h車程內(nèi)應(yīng)以救護(hù)車為主，對危重傷員，車輛轉(zhuǎn)運時間大于2 h時應(yīng)爭取空運方式。有調(diào)查顯示，Bam 地震傷員后送工具依次是飛機(jī)(65%)、救護(hù)車(17%)、私家車(8%)，以及救護(hù)車和飛機(jī)聯(lián)合轉(zhuǎn)運(10%)[58]。我國用飛機(jī)轉(zhuǎn)運大規(guī)模傷員始于唐山地震救援[59]，汶川和玉樹地震中，由于災(zāi)區(qū)特殊的地理位置，破壞嚴(yán)重的地面環(huán)境，空運是一種很有效的傷員后送方式。據(jù)統(tǒng)計，汶川地震中，汶川、茂縣、理縣 3 個重災(zāi)縣后送危重傷員的空運比例達(dá) 97.7%[60]。MCI傷員可采用立體轉(zhuǎn)運機(jī)制[61]。

推薦意見14 MCI傷員應(yīng)急轉(zhuǎn)運與疏散，是在傷員檢傷分類的基礎(chǔ)上，按照傷情程度及醫(yī)療資源的分布狀況，合理選擇傷員的后送方式和后送目的地。在傷員轉(zhuǎn)運與疏散同時，也要保障人員、裝備和救援物資等醫(yī)學(xué)救援力量及時投送。

MCI傷員應(yīng)急轉(zhuǎn)運與疏散中，很重要的一點就是將傷員進(jìn)行合理的分配，不恰當(dāng)?shù)姆峙淇赡軙?dǎo)致將傷員分配至不具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)院[62-63]。傷員后送方式的選擇主要在傷員檢傷分類的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境以及道路交通的受損程度。生命體征不穩(wěn)定的危重傷員需現(xiàn)場穩(wěn)定性處理或立即轉(zhuǎn)送至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待穩(wěn)定后再進(jìn)一步后送[64-66]。玉樹地震地處高原，震中位于高寒山區(qū)，災(zāi)情嚴(yán)重，地面后送工具難以發(fā)揮作用。除地震當(dāng)天安排后送的首批傷員乘大巴車轉(zhuǎn)運至西寧外，僅有少數(shù)傷員以救護(hù)車或社會車輛方式向相鄰地區(qū)轉(zhuǎn)運，絕大部分傷員均以空運后送。在選取后方醫(yī)院時應(yīng)事先充分評估其收治能力是否符合傷員需求[60]。玉樹地震后，為減輕西寧市醫(yī)院的工作負(fù)荷，部分傷員由西寧轉(zhuǎn)運至西安、蘭州和成都等地。通過合理的檢傷分類和有效溝通，將傷員快速后送至就近、設(shè)備良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，可提高傷員的生存率[67-68]。救治能力較好的醫(yī)院一般為大型綜合性醫(yī)院，?？讫R全、?？崎g有長期協(xié)作，便于救治隊伍建立，設(shè)施和能力完備[69]。應(yīng)急力量投送是應(yīng)急救援的核心內(nèi)容，科學(xué)高效的救援投送對控制事態(tài)、化解險情、降低損害，有重要作用[70]。在傷員轉(zhuǎn)運與疏散同時，也要保障人員、裝備和救援物資(如擔(dān)架、頸托、夾板和繃帶等)醫(yī)學(xué)救援力量及時投送。

六、MCI傷員的確定性治療

推薦意見15 MCI傷員確定性治療環(huán)節(jié)是改善傷員結(jié)局的重要階段，應(yīng)盡早建立固定或臨時傷員確定性治療場所，多學(xué)科、多專業(yè)人員參與，來滿足大規(guī)模傷員的確定性救治需要。

診斷和處理是否準(zhǔn)確和及時往往比傷情本身更影響生存率[71]。傷后接受確定性治療時間是影響傷員結(jié)局的重要因素。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，傷后1 h稱為“黃金時間”，前10 min被稱為“白金時間”。對可能存活的重癥傷員，縮短其院前時間，盡快實施確定性治療，可提高存活率[72-74]。災(zāi)難救援經(jīng)驗顯示，為提高傷員存活率及改善預(yù)后，縮短傷員從受傷地點轉(zhuǎn)運至醫(yī)療救治地點的時間至關(guān)重要。巴基斯坦地震和卡特里娜颶風(fēng)救援結(jié)果提示應(yīng)早期對傷員開展專科治療[75-76]。汶川地震中21.07%的重傷員在地震后72 h內(nèi)獲得了確定性治療，96%的重傷員在地震后7 d獲得了確定性治療，這在降低汶川地震傷員病死率和傷殘率中發(fā)揮了重要作用[77]。MCI后往往很難及時聯(lián)系到救護(hù)車把危重傷員送往后方醫(yī)院，醫(yī)療隊可在移動醫(yī)院內(nèi)對危重傷員進(jìn)行必要的處理，病情穩(wěn)定后后送。吳曉等[78]總結(jié)帳篷ICU在地震救治中的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)帳篷ICU成功搶救了感染性休克、創(chuàng)傷性休克、擠壓傷、筋膜間隔綜合征、心臟驟停等傷員。震后開胸手術(shù)的監(jiān)護(hù)，為傷員確定性治療前移至現(xiàn)場提供了很好的典范。吳振茹等[79]總結(jié)了在汶川地震中帳篷手術(shù)室的建立和使用，手術(shù)患者16例，未有1例發(fā)生手術(shù)室切開感染，帳篷手術(shù)室在地震時臨時搭建，可保證傷員得到及時手術(shù)。應(yīng)進(jìn)一步完善移動醫(yī)院的危重病搶救單元，做好搜救現(xiàn)場的醫(yī)療后盾[55]。此外，MCI傷員往往是多發(fā)傷、復(fù)合傷，涉及多系統(tǒng)，此類傷員的確定性救治往往需要多學(xué)科、多專業(yè)人員的參與?！?·12”天津港?；穾焯卮蟊ㄊ鹿侍幚碇?，多家醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)迅速檢傷分類、外科系統(tǒng)的多個臨床科室、檢驗、放射、行政、后勤密切協(xié)作，輕傷員急診處置，重傷員迅速檢查，確定診斷后進(jìn)行手術(shù)或收住院，救治卓有成效[69]。

推薦意見16 MCI傷員確定性治療環(huán)節(jié)仍需開展分類治療，把握救治重點，對已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的傷員仍需動態(tài)再分檢，按傷員的傷情程度予以相應(yīng)的確定性治療優(yōu)先順序，以確保傷員院內(nèi)合理分類救治。

MCI中，短時間內(nèi)增加的傷員數(shù)量往往會超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理能力[80]。已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的傷員仍需動態(tài)再分檢，一方面使短期內(nèi)有限的醫(yī)療資源得到合理利用，另一方面也便于對急危重癥傷員進(jìn)行迅速救治，降低傷殘率[33,81-82]。劉紀(jì)寧調(diào)查表明，按傷情程度分為危重癥、中度、輕傷，并以此為基礎(chǔ)決定傷員的診治順序，通過上述有效的預(yù)檢分診，快速有效區(qū)分傷員的病情輕重，降低病死率，對保障傷員順利救治至關(guān)重要[82]。Bradt等[83]確定了22項應(yīng)對急診室超負(fù)荷能力措施中就包括有效分診以及提高急診科的患者流。對住院患者快速有效分流，制定住院患者分流標(biāo)準(zhǔn)，來保證醫(yī)院內(nèi)的空床位數(shù)，以有效應(yīng)對超負(fù)荷需求[84-85]。當(dāng)醫(yī)療資源不足時，院內(nèi)分流對于應(yīng)急處理大量傷員至關(guān)重要，院內(nèi)分檢的主要目的是識別存在威脅生命損傷的傷員，并給予緊急的醫(yī)療干預(yù)。院內(nèi)分檢也可能存在不同程度的分檢過度或不足。院內(nèi)分檢的標(biāo)準(zhǔn)流程以及對分檢人員的培訓(xùn)方案還有待完善[86-87]。

推薦意見17 MCI傷員確定性治療環(huán)節(jié)對醫(yī)療資源條件的依賴性較高。確定性治療場所并不局限于固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于移動醫(yī)療設(shè)施和裝備的使用，可有條件擴(kuò)展確定性治療的場所。

MCI現(xiàn)場，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能面臨破壞，供水供電受限，衛(wèi)生條件差，醫(yī)療器械、藥品供應(yīng)不足，輔助檢查能力有限。此種情況下，應(yīng)以搶救生命、急救處理，安全后送傷員到有較好條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確定性治療，不應(yīng)強(qiáng)求在醫(yī)療環(huán)境較差的條件下進(jìn)行較大的確定性治療[88]。確定性治療場所并不局限于固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于移動醫(yī)療設(shè)備的使用，可有條件地擴(kuò)展確定性治療場所。組建輕型飛行醫(yī)療隊和前線外科手術(shù)隊等方式，強(qiáng)調(diào)前線醫(yī)療隊的多功能性、可擴(kuò)展性和機(jī)動性，保證前線的機(jī)動能力和救治能力，為傷員后送提供條件，提高救治效率[89-93]。在災(zāi)難救援中移動醫(yī)院的應(yīng)用越來越多，常用的移動醫(yī)院以方艙、帳篷和汽車為基礎(chǔ)條件[93-97]。另外，醫(yī)療列車、醫(yī)療船舶和飛行醫(yī)院各有所長，與移動醫(yī)院優(yōu)勢互補(bǔ)[94-97]，已逐漸在汶川地震和蘆山地震的救援中使用[98]。

七、MCI傷員的心理救援

推薦意見18 心理救援是MCI緊急醫(yī)療應(yīng)對的重要組成部分。應(yīng)根據(jù)緊急醫(yī)療應(yīng)對的部署，合理安排心理救援的工作重點，對重點人群早期采用“心理疏導(dǎo)”和“心理危機(jī)干預(yù)”技術(shù)開展心理救援。

作為一種重大應(yīng)激事件，災(zāi)難會對個體心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響[99]。趙國秋等[100]調(diào)查汶川地震后急性應(yīng)激障礙(acute stress reaction，ASD)的發(fā)生率顯示，四川省某縣災(zāi)區(qū)群眾的ASD發(fā)生率為12.59%。汪永光等[101]對“7·23”溫州動車事故中73名傷員的災(zāi)后心理反應(yīng)分析提示，近1/3傷員存在應(yīng)激/創(chuàng)傷心理障礙。另有研究表明，地震后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率為2%～87% ?！?·11”事件后，心理衛(wèi)生重要性被廣泛認(rèn)識，被納入災(zāi)難應(yīng)急反應(yīng)體系[102]。災(zāi)難相關(guān)精神/心理異常往往在災(zāi)后立即發(fā)生[103]，傷員既要面對身體的傷害，還會普遍存在情緒、認(rèn)知等異常，需及時獲得心理救援[103]。心理疏導(dǎo)和心理危機(jī)干預(yù)是科學(xué)救援的重要環(huán)節(jié)。調(diào)查顯示，對汶川地震60例傷員進(jìn)行心理救援的調(diào)查結(jié)果顯示，其心理不適感(焦慮、恐懼、睡眠障礙等)均有明顯改善[104]。調(diào)查結(jié)果表明，唐山地震中幸存孤兒不同程度地處于緊張、恐懼、慌亂的狀態(tài)，醫(yī)療人員在現(xiàn)場醫(yī)療急救開展的同時進(jìn)行心理干預(yù)治療，通過誘導(dǎo)其傾訴、積極暗示等心理干預(yù)，穩(wěn)定其情緒，有效地消除了幸存者的緊張、恐怖、焦慮等情緒及導(dǎo)致的心理應(yīng)激反應(yīng)[105]。在“8·12”天津港危化品庫特大爆炸事故中，心理干預(yù)人員對傷員開展心理危機(jī)篩查和跟蹤隨訪，并將心理危機(jī)干預(yù)范圍擴(kuò)大到傷難者親屬和參與救治的醫(yī)務(wù)人員，針對重點人群和入院傷員開展心理干預(yù)近1 700人次[69]。應(yīng)重視對救援人員的心理篩查和心理輔導(dǎo)工作。

八、MCI傷員的早期康復(fù)治療

推薦意見19 MCI后，大量傷員會出現(xiàn)身心障礙和功能康復(fù)需求，在醫(yī)療緊急救治期之后,需進(jìn)行全面的康復(fù)工作,以提高傷員的整體康復(fù)效果及生存質(zhì)量。

MCI后，大量傷員會出現(xiàn)身心障礙以及功能康復(fù)方面的需求，災(zāi)后康復(fù)越來越受到重視[106-107]。卓大宏[106]認(rèn)為，災(zāi)難救援中康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)揮其獨特貢獻(xiàn)[107]。在“9·11”事件及2005年卡特里娜颶風(fēng)后，有調(diào)查評估傷員的康復(fù)需求時發(fā)現(xiàn)，骨折、皮膚損傷、疼痛、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及心理改變、截肢等為主要康復(fù)需求。不僅要幫助傷員身體方面康復(fù)，還應(yīng)重視傷員在心理-社會方面的康復(fù)，要發(fā)揮治療團(tuán)隊的協(xié)同作用，重視與不同專業(yè)之間的密切合作[108-110]。汶川地震后，《地震傷員康復(fù)指導(dǎo)規(guī)范》的頒布，有力地推動了災(zāi)難康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[110]?！?·12”天津港危化品庫特大爆炸事故中，在大部分危重傷員轉(zhuǎn)危為安后，傷員被安排在多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療[69]。

九、MCI的公共衛(wèi)生應(yīng)對

推薦意見20 MCI時，為指導(dǎo)公共衛(wèi)生應(yīng)對，公共衛(wèi)生快速評估應(yīng)與傷員緊急救護(hù)同時進(jìn)行。通過早期評估，了解MCI對公共衛(wèi)生和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的影響，以及急需解決的公共衛(wèi)生問題，以實施適度、及時和針對性強(qiáng)的公共衛(wèi)生應(yīng)對措施。公共衛(wèi)生及其應(yīng)對狀況是醫(yī)療衛(wèi)生救援信息發(fā)布的內(nèi)容之一。

MCI時，需要對現(xiàn)場進(jìn)行快速的公共衛(wèi)生評估，以確保所采取措施具有針對性和有效性[110]。緊急狀態(tài)下現(xiàn)場的公共衛(wèi)生快速評估，提出公共衛(wèi)生需求和擬優(yōu)先的干預(yù)措施，是災(zāi)難應(yīng)對中必不可少的環(huán)節(jié)[111-112]。災(zāi)后公共衛(wèi)生狀況與需求評估分為緊急狀態(tài)下的快速評估與災(zāi)后詳細(xì)評估[113]，緊急狀態(tài)下的快速評估，指在災(zāi)后緊急救援同時[114]，在最短時間內(nèi)對災(zāi)區(qū)開展快速的衛(wèi)生評估，以了解災(zāi)區(qū)基本的公共衛(wèi)生狀況及其應(yīng)對能力，識別最主要的公共衛(wèi)生隱患，確定干預(yù)策略、類型和優(yōu)先項目[115-116]。WHO推薦，在災(zāi)后24 h、3 d和1周等不同時段內(nèi)，快速評估與公共衛(wèi)生相關(guān)的居住情況、食品、飲用水、環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、傳染病防控等。初始的快速評估要求迅速、簡略，其評估及時性通常比完整性及準(zhǔn)確性更重要[114,117]。汶川地震后，抗震救災(zāi)防疫隊緊急赴汶川負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)汶川縣衛(wèi)生防疫工作[118]。震后5 d，疾控網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)，在安置點實行癥候群監(jiān)測[119]。震后10 d內(nèi)，衛(wèi)生防疫隊員3 558名和衛(wèi)生監(jiān)督員1 211名被派往災(zāi)區(qū)[120]。“8·12”天津港?；穾焯卮蟊ㄊ鹿屎蟮?天，快速評估臨時安置點傳染病防控措施落實情況，重點開展傳染病預(yù)防、飲食飲水衛(wèi)生安全等工作[69]。

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