累計考核管理模式在護理不良事件管理中的應(yīng)用

累計考核管理模式在護理不良事件管理中的應(yīng)用

謝惠蘭

摘要:[目的]探索累計考核管理模式在護理不良事件管理中的應(yīng)用效果,通過理順管理模式中各主要應(yīng)用系統(tǒng)之間的關(guān)系,建立以系統(tǒng)為導(dǎo)向,實現(xiàn)對不良事件的實時監(jiān)控、系統(tǒng)匯總和專業(yè)分析,提升護理不良事件管理水平。[方法]選擇我院5個試點病房為研究對象,在原有“累計扣分制”被動處罰式的管理模式的基礎(chǔ)上逐步建立為主動預(yù)防式的安全管理模式。比較實施前后護士不良事件發(fā)生率、主動報告率及護理質(zhì)量和病人滿意度的變化情況。[結(jié)果]5個試點病房的不良事件主動報告率較前增多,護理質(zhì)量及病人滿意度提高。[結(jié)論]應(yīng)用累計考核管理模式實施護理不良事件管理,可以提高不良事件主動報告率,改變護理不良事件的結(jié)構(gòu),促成不良事件的良性轉(zhuǎn)歸,確保護理質(zhì)量,提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞:安全管理;累計考核管理模式;不良事件

中圖分類號：R197.323

基金項目:湖南省湘潭市科技計劃資助項目,編號:SF20081002。

作者簡介:謝惠蘭,副主任護師,本科,單位:411100,湖南省湘潭市中心醫(yī)院。

收稿日期:(2014-11-10;修回日期:2015-04-25)

Application of cumulative assessment management model in management of nursing adverse events

Xie Huilan(Xiangtan Central Hospital of Hunan Province,Hunan 411100 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of cumulative assessment management model in the management of nursing adverse events.Through straightening out the relationship between the main application systems in the management model,establish a systems-oriented and realize the real-time monitoring,system summary and professional analysis of adverse events,so as to enhance the management level of nursing adverse events.Methods:The 5 pilot wards in our hospital were selected as the research objects.A safety management model of active prevention type was established on the basis of the management model of the original“accumulation deduction system”passive punishment type,then to compare the changes of the incidence of nursing adverse events,initiative report rate,the quality of nursing and patients’satisfaction before and after the implementation.Results:The initiative report rate of adverse events in 5 pilot wards increased than before,and the quality of nursing and patients’ satisfaction were improved.Conclusion:The application of cumulative assessment management model in the management of nursing adverse events can improve the initiative report rate of adverse events,change the structure of nursing adverse events,contribute to the benign outcome of adverse events,ensure the quality of nursing and enhance the patients’ satisfaction.

Key wordssafety management; cumulative assessment management model; adverse events

模式是解決某一類問題的方法論,即把解決某類問題的方法總結(jié)歸納到理論高度。本研究通過構(gòu)建累計考核管理模式改變以前“扣分、批評、通報、處罰”的被動處罰式安全管理模式,通過理順管理模式中各主要應(yīng)用系統(tǒng)之間的關(guān)系,建立以系統(tǒng)為導(dǎo)向,實現(xiàn)對不良事件的實時監(jiān)控、系統(tǒng)匯總和專業(yè)分析。通過該管理模式實施,強化了護士的安全認知和安全行為,構(gòu)建了積極的病人安全文化氛圍,采用“不懲罰”及“保密”原則,系統(tǒng)的收集、分析、梳理、總結(jié)、共享不良事件信息,暢通了我院不良事件報告系統(tǒng),搭建一個醫(yī)院內(nèi)部的護理安全管理信息平臺。并著重分析系統(tǒng)層面、管理因素、環(huán)境因素的綜合成因,逐步實現(xiàn)從系統(tǒng)的角度處理安全隱患的風險管理策略,達到前饋控制安全事件的發(fā)生。構(gòu)建了一個適合我國國情的護理安全質(zhì)控系統(tǒng)、不良事件報告系統(tǒng)、不良事件信息處理管理系統(tǒng)和病人參與安全管理系統(tǒng)的多層次、多方位的醫(yī)院安全管理模式。現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象選擇某地市級三級甲等醫(yī)院為研究對象,采用便利抽樣方法抽取了5個普通病房作為試點病房。

1.2實施方法實施前(2008年1月—2010年12月):我院在護理安全管理中主要以扣分、通報、批評、懲罰為主的安全管理模式。這一階段主要以巡視檢查的質(zhì)控為主,逐步建立和完善了護理安全三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。各病區(qū)采用累計扣分制[1]來控制護理不良事件發(fā)生率,并將護理不良事件的管理納入績效考核,對于質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題予以量化扣分。實施后(2011年1月—2013年12月):累計考核管理模式實施階段,通過5各試點病房的積極研究與探索,以點帶面,暢通我院護理不良事件和安全隱患主動報告系統(tǒng)。通過進一步加強安全文化教育和培訓(xùn),修訂促進上報的管理策略,來提高護士主動上報行為。主要從安全文化建設(shè)和系統(tǒng)改進兩大方面有機結(jié)合進行干預(yù)。系統(tǒng)改進主要從制度預(yù)案流程的改進、報告系統(tǒng)的改進、不良事件信息處理管理系統(tǒng)的改進進行。安全文化建設(shè)方面主要是:量性和質(zhì)性的綜合研究進行安全文化測評;采用護理質(zhì)量講評會、案例分析、情景模擬、法律法規(guī)、安全知識培訓(xùn)等多途徑、多渠道進行安全培訓(xùn)與教育,借助案例分析、情景模擬等方式讓護士明確報告什么、向誰報告、如何報告,即報告內(nèi)容5W1H,以此來強化護士對病人安全文化的認知和主動報告的意識和行為;設(shè)立院、科兩級上報激勵機制,克服上報不良事件的障礙。對于及時上報又未對病人造成不良后果者,當事人不扣分,也不用擔心被懲罰或者承擔法律責任,同時,上報者給予加分并與個人的素質(zhì)考核掛鉤,其考核得分直接與護士的評先、評優(yōu)、晉升、人才選拔以及績效考核相關(guān),充分調(diào)動了廣大護士的主觀能動性和工作積極性。倡導(dǎo)人文關(guān)懷,減輕護理人員的精神壓力。營造良好的護理安全文化氛圍,促進醫(yī)務(wù)人員更為踴躍的自愿報告。目前,主要是繼續(xù)推進不良事件和病人安全隱患報告工作常態(tài)化,深入分析累計報告,改進系統(tǒng)和流程隱患,營造護理人員善于從不良事件和差錯中學習的安全文化氛圍,使得病人安全管理形成螺旋上升的良性循環(huán)。累計考核管理模式示意圖,見圖1。

1.3觀察指標①實施前后5個試點病房發(fā)生的不良事件數(shù)據(jù)的對比分析及主動呈報情況。②實施前后5個試點病房對上報護理不良事件進行績效考核加分的比較。③護理質(zhì)量指標考核評價情況。所有病區(qū)建立統(tǒng)一的護理質(zhì)量和住院病人滿意度評價標準,對各項指標進行量化處理,取平均分進行實施前后比較。

1.4統(tǒng)計學方法

1.4.1不良事件及加分的數(shù)據(jù)處理將2008年—2013年5個試點病房收集的不良事件的原始資料以及各病區(qū)量化護士績效考核與上報不良事件加分相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析,對比6年護理不良事件,總體分布差異是否有統(tǒng)計學意義。

圖1　累計考核管理模式示意圖

1.4.2護理質(zhì)量指標評價數(shù)據(jù)處理所有病區(qū)建立統(tǒng)一的護理質(zhì)量和住院病人滿意度評價標準,對各項指標進行量化處理,將量化考評數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,取平均分進行實施前后比較,進行P-P圖、Q-Q值檢驗,服從正態(tài)分布并進行方差齊性檢驗,P>0.05顯示方差齊;實施前后進行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12008年—2013年5個試點病房不良事件數(shù)據(jù)比較(見表1～表5)

表1　2008年—2013年5個試點病房護士主動報告不良事件情況

表2　實施前后5個試點病房主動報告率比較

表3　實施前后5個試點病房護理不良事件分類情況比較

表4　2008年—2013年5個試點病房護理不良事件具體分類　例次(%)

表5　實施前后5個病房不良事件級別比較　例次

2.2實施前后5個試點病房護士上報不良事件報告加分情況(見表6)

表6　2008年—2013年5個試點病房

2.3實施前后護理質(zhì)量指標評價情況比較(見表7)

表7　實施前后護理質(zhì)量指標評價情況比較 　 分

3討論

3.1構(gòu)建累計考核管理模式,變被動處罰式的安全管理方式為主動預(yù)防的安全管理模式累計考核管理模式的模式構(gòu)思中,“累計”為累計護理不良事件,對不良事件進行量化管理,“考核” 即將護理不良事件管理納入績效考核,質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的護理不良事件予以扣分,主動報告的予以加分和獎勵。本課題是基于安全科學的新觀點和新理論進行研究的,主要以病人安全文化、不良事件和持續(xù)改進為研究的基準點,通過累計考核管理模式的臨床實施,進一步強化護士的安全認知和安全行為,構(gòu)建積極的病人安全文化,利用護理安全管理質(zhì)控系統(tǒng)、不良事件報告系統(tǒng)、病人參與安全管理系統(tǒng)以及不良事件信息處理系統(tǒng)作為管理工具,將病人安全(不良)事件根據(jù)其性質(zhì)及嚴重程度進行分級、分類,逐步建立不良事件數(shù)據(jù)庫,通過系統(tǒng)的收集、分析、梳理、統(tǒng)計、總結(jié)、共享病人安全事件信息,達到前饋控制安全事件的發(fā)生,形成一個利用差錯信息來提高護理質(zhì)量和病人安全的管理模式。該管理模式的主要應(yīng)用系統(tǒng)如下。

3.1.1促進系統(tǒng)——病人安全文化建設(shè)安全文化就是將“安全”整合到組織的每個單元、注入每個操作規(guī)范之中,就是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為,也是將文化的所有內(nèi)涵以安全為目的的方向推進的一種統(tǒng)一的組織行為。安全文化中最重要的是報告文化,即系統(tǒng)內(nèi)人人都具有報告不安全事件的意愿,人們不因報告事件而受到懲罰,并從事件中進行學習。本課題采用質(zhì)性和量性的綜合研究方法進行安全文化測評,通過安全文化測評改善組織安全文化,進一步了解醫(yī)院護理不良事件報告與安全文化現(xiàn)狀相關(guān)影響因素以及存在的問題,為制訂針對性的護理安全干預(yù)措施和管理策略提供依據(jù);并把安全文化建設(shè)作為本研究一個加強病人安全管理的促進系統(tǒng);通過構(gòu)建積極的安全文化,在日常工作中著力培養(yǎng)護士對安全護理的信念和態(tài)度,以促進安全護理行為的養(yǎng)成,將安全文化視為一種管理思路運用到護理管理工作中去,即從而提高護士主動報告護理安全(不良)事件和安全隱患的積極性,降低護理不良事件的發(fā)生率,保障病人安全。

3.1.2護理安全管理質(zhì)控系統(tǒng)即護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。建立以護理部為中心,各護理單元為網(wǎng)點,形成全院護士人人參與的院、片、科三級安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),護理安全三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)注重對環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理,實施安全反饋機制,以PDCA管理辦法不斷優(yōu)化護理流程、完善安全制度,形成了安全問題由下至上的控制,有效減少不良事件的發(fā)生和傷害。第二,健全護理安全管理制度,對影響病人安全的重要不良事件如用藥錯誤、壓瘡、跌倒、護理相關(guān)病人醫(yī)院感染、管道脫落、病人自殺等建立管理制度。制度里應(yīng)包括對事件發(fā)生風險程度的評估、預(yù)防措施、發(fā)生事件后的登記報告與應(yīng)對措施、對事件的討論分析與改進等。第三,完善護理安全質(zhì)量監(jiān)控機制，包括質(zhì)控的內(nèi)容、質(zhì)控的人員、質(zhì)控的方式、質(zhì)控的頻率、質(zhì)控評分的方法、對質(zhì)控結(jié)果的獎懲措施等。

3.1.3不良事件報告系統(tǒng)不良事件報告系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的強制報告系統(tǒng)和非懲罰的自愿報告系統(tǒng)。事件的后果可有病人傷害的不良事件,也可能沒有傷害或潛在傷害的未遂事件。不良事件報告系統(tǒng)是一種管理工具,它使護理管理者系統(tǒng)收集資料,并通過進行深入分析和學習,最終達到有效預(yù)防不良事件再次發(fā)生的目的。報告系統(tǒng)采用“非懲罰”和“保密”的原則,鼓勵對與護理相關(guān)的病人安全事件的報告,不論事件是否屬于護理人員的差錯。我院高度重視不良事件的報告、分析評估與整改措施的落實,充分利用信息化手段,實時網(wǎng)絡(luò)直報,并對報告科室與人員鼓勵。護理部多次修訂與改進不良事件報告的管理政策、管理方式、報告流程和不良事件報表,使報告的流程簡單、通暢、快捷,報告方式靈活多樣,建立了操作性強的、專門的護理不良事件報告系統(tǒng)。自2014年5月起,我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》3.9.1.1條款A(yù)級標準要求:建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫,購買了山東康網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司的《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)V2.2.3》,該系統(tǒng)出自衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》并與其完全對接,采用上報和管理二級管理模式,實現(xiàn)了本地管理、生成與衛(wèi)生部對接的批量導(dǎo)入和批量查詢數(shù)據(jù)包等功能。本系統(tǒng)還可將本院上報的不良事件數(shù)據(jù)生成曲線圖、餅圖等多種形式的統(tǒng)計圖表,可按照類別、年度進行查詢,讓管理者能夠輕松掌握本院不良事件上報情況。護理部通過認真分析報告信息,發(fā)現(xiàn)小的隱患,尋找大問題的源頭。

3.1.4病人參與安全管理系統(tǒng)由于醫(yī)護人員在工作繁忙忽視某些不利于病人安全的行為,或由于某些習慣性行為而忽略其危害性,但病人能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)不了的危險因素,因此應(yīng)該充分發(fā)揮病人的主體參與性。病人參與安全的參與對象包括病人及其家屬和病人安全的倡導(dǎo)者。強調(diào)醫(yī)護與病人之間的交流和健康信息的傳播,提高病人的衛(wèi)生信息占有,增強其發(fā)現(xiàn)問題的能力。病人及時向醫(yī)護人員反饋信息,為護理工作提供大量改進意見,為預(yù)防不良事件的發(fā)生贏得機會和時間,提高管理效率。

3.1.5不良事件信息處理管理系統(tǒng)美國醫(yī)學會提出,構(gòu)建一個安全的衛(wèi)生系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)是改變理念:從“指責犯錯誤的個體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曞e誤為促進安全性的機會”,這就要求每一個護理安全管理機構(gòu)要有科學的分析問題和處理問題的能力。對護理不良事件的信息的分析、梳理、總結(jié)、共享過程(即護理不良事件信息處理管理系統(tǒng))是護理不良事件管理工作的根本。在獲取安全信息后,運用風險評估或質(zhì)量管理工具如PDCA循環(huán)理論、QCC(品管圈)、RCA(根源分析法)、FMEA(醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析)對不良事件進行分析,根據(jù)事件的嚴重程度、發(fā)生頻率以及對組織產(chǎn)生危害的形式和時間進行分析,以此獲得有價值的信息作為循證證據(jù)來指導(dǎo)護理臨床實踐,避免類似錯誤再次發(fā)生;以分析結(jié)論為線索,查找護理工作制度、工作流程中存在的漏洞與不足,及時組織修訂完善,并加強對修訂后的工作制度和流程培訓(xùn)、檢查考核的力度,確認存在的問題是否得到解決。但是目前部分醫(yī)療機構(gòu)護理不良事件信息處理系統(tǒng)的管理工作依然停留在上報及初級分析階段[2],對護理不良事件的數(shù)據(jù)分析、評價及反饋等環(huán)節(jié),缺乏有效、科學的監(jiān)管,所上報的數(shù)據(jù)資料未能得到充分、有效、科學的利用,也就是說,對安全事件報告信息的分析、處理與反饋等工作還有待進一步加強。

3.1.6護理不良事件信息數(shù)據(jù)庫護理不良事件信息數(shù)據(jù)庫的信息由不良事件、隱患事件、護理質(zhì)量巡查和護理質(zhì)量敏感指標等信息匯聚而成。護理不良事件是指與護理相關(guān)的損傷,在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔,并可能引起護理糾紛或事故的事件;隱患事件又稱幾近錯誤,或近似錯誤,或未遂事件,是指在醫(yī)療保健服務(wù)過程中,意外發(fā)生了錯誤或不良事件,尚未對病人造成損害、疾病或損失,但事實上卻存在著這種可能。包括以下幾種情況:①對病人實施了錯誤的醫(yī)療行為,但未造成危害,或是需要輕微的處置、治療(指給予消毒、鎮(zhèn)痛劑、敷料等);②對病人實施之前已發(fā)現(xiàn)的錯誤的醫(yī)療行為;③對病人實施了錯誤的醫(yī)療行為,但給病人帶來的影響不明確。護理質(zhì)量巡查包括分級護理、護理安全、護士長晚夜班查房、護理文書、病人滿意度等內(nèi)容,護理部每個月(或每季度)根據(jù)質(zhì)控重點,檢查各護理單元質(zhì)量落實情況,將檢查結(jié)果匯總至數(shù)據(jù)庫。本數(shù)據(jù)庫不是簡單的數(shù)據(jù)堆積,以醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)為上報平臺,實現(xiàn)不良事件和護理敏感指標信息的快速傳遞與分析,為護理領(lǐng)導(dǎo)層的管理和決策及時提供可靠的依據(jù)。護理質(zhì)量敏感指標是指一種具體量性的指引,以監(jiān)測、評估病人接受臨床照護服務(wù)的質(zhì)量,是臨床照護實踐方面確定量化的質(zhì)量指標,作為監(jiān)測、評價及改善護理質(zhì)量的依據(jù)。如病人壓瘡發(fā)生率、跌倒/跌倒、非計劃性拔管率、管道脫落發(fā)生率、高危藥物外滲發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、運送病人意外事件發(fā)生率、藥物錯誤發(fā)生例數(shù)、手術(shù)錯誤發(fā)生例數(shù)等。

3.1.7系統(tǒng)之間的相互關(guān)系累計考核管理模式中各系統(tǒng)之間的相互關(guān)系如下,在模式中先進安全文化的建立是一切手段的基礎(chǔ),對整個護理管理系統(tǒng)、不良事件報告系統(tǒng)、護理安全質(zhì)控系統(tǒng)、病人參與安全管理系統(tǒng)等都有引領(lǐng)和指導(dǎo)作用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立先進的安全文化,讓整個系統(tǒng)內(nèi)的人均視安全為第一要務(wù),在工作中一切以病人安全為中心。如果一旦發(fā)生問題,報告系統(tǒng)即要啟動,相關(guān)人員應(yīng)主動報告與病人安全有關(guān)的所有事件,護理不良事件被報告到護理部進行集中管理。護理部對上報的不良事件的信息組織專人運用風險評估或質(zhì)量管理工具如PDCA循環(huán)理論、RCA(根源分析法)、FMEA(醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析)、QCC(品管圈)等對不良事件進行分析,根據(jù)事件的嚴重程度、發(fā)生頻率以及對組織產(chǎn)生危害的形式和時間進行分析,以此獲得有價值的信息作為循證證據(jù)來指導(dǎo)護理臨床實踐,為臨床護理中如何預(yù)防同樣錯誤或事件的發(fā)生提供反饋和行動指南,對改進系統(tǒng)提出建議,避免類似錯誤再次發(fā)生;同時,以分析結(jié)論為線索,查找護理工作制度、工作流程中存在的漏洞與不足,及時組織修訂完善,并加強對修訂后的工作制度和流程培訓(xùn)、檢查考核的力度,確認存在的問題是否得到解決(評估)。對未整改到位的事件再實施有針對性的改進措施,即進入下一輪持續(xù)改進。護理安全質(zhì)量控制系統(tǒng)對整個護理系統(tǒng)內(nèi)各元素進行監(jiān)控,同時對報告系統(tǒng)也要進行監(jiān)控,通過有效的質(zhì)量控制,不斷的改進系統(tǒng),促進系統(tǒng)的完善。與此同時,系統(tǒng)的完善與改進,也促進了病人安全文化的建設(shè),形成一個良性循環(huán)。

3.2量性和質(zhì)性相結(jié)合的綜合研究進行安全文化測評,制訂有針對性的干預(yù)措施與管理策略我院為核定床位1 800張,根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審C級標準規(guī)定,每百張床位年要求報告不良事件數(shù)量>10起。實施前5個試點病房護士主動報告的不良事件數(shù)量僅為36起,護理不良事件高發(fā)生率和低報告率是我們當時遇到的主要瓶頸,課題組決定走出去,擴大樣本量調(diào)查護士對病人安全文化的感知和不良事件報告的認知以及相關(guān)影響因素,期間采用了陸秀文等改編的“不良事件報告認知調(diào)查問卷”和陳方蕾編制的適用于醫(yī)院護理人員的“病人安全文化測評問卷”(PSCAS)對我省6所三級甲等醫(yī)院的1 866名護士進行了問卷調(diào)查[3-5]。根據(jù)量性調(diào)查結(jié)果:護士對病人安全文化和不良事件報告的認知與護士的人口社會學特征有關(guān),醫(yī)院在加強病人安全文化建設(shè)時要考慮不同特征護士的感受,對不同科室、不同人口學特征的護士應(yīng)有規(guī)劃、有側(cè)重地、有針對性地進行病人安全文化新理念的滲透、培訓(xùn)與管理[4]。課題組又采用了目前唯一的基于質(zhì)性研究的安全文化測評工具英國的曼徹斯特病人安全框架(MaPsaF)有針對性地分別對本院33個病區(qū)進行焦點團體訪談,取得良好效果[6]。通過量性和質(zhì)性相結(jié)合的綜合研究方法進行安全文化測評(PSCI)改善組織安全文化,尋找護理安全管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)及潛在隱患,為制訂針對性的護理安全干預(yù)措施和管理策略提供了依據(jù)。例如在系統(tǒng)改進方面:①根據(jù)量性和質(zhì)性研究的測評結(jié)果,護士對護理不良事件的定義、分類、分級缺乏認知且概念不清、不能正確辨別,為便于護士界定不良事件,護理部對護理不良事件進行了定義、分級、分類、術(shù)語統(tǒng)一、規(guī)范。按照中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”根據(jù)級別將醫(yī)療不良事件分為警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件4種情況;護理部下發(fā)《常用臨床護理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理》給臨床一線,加強并發(fā)癥的培訓(xùn)與學習,強化護士對不良事件和并發(fā)癥的區(qū)別,提高護士專業(yè)素質(zhì)。②根據(jù)不良事件的監(jiān)測結(jié)果,依據(jù)高量性、高危險性、高問題傾向性和高成本性的原則,護理部組建了由本院臨床護理專家團隊和骨干組成的院級護理質(zhì)量持續(xù)改進(QCI、QCC、RCA、PDCA)項目小組針對用藥錯誤、標本類錯誤、高危藥物外滲、非計劃拔管、跌倒/墜床、壓瘡等多項不良事件進行專項質(zhì)量控制和持續(xù)改進,目前各項目小組已成為我院護理不良事件長期監(jiān)控的前哨點。③近兩年護理部在全院各臨床科室推廣了護理品管圈活動,很多臨床科室將品管圈模式運用于護理不良事件管理中,取得良好的效果,目前全院近30個護理品管圈小組開展QCC活動。④逐步構(gòu)建為以集中組織式為主不良事件信息處理管理系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中,護理不良事件上報護理部進行集中管理,護理部逐步構(gòu)建護理不良事件數(shù)據(jù)庫和護理質(zhì)量敏感指標體系,定期組織護理安全管理委員會和院級護理CQI項目小組,負責對收集的護理不良事件信息進行系統(tǒng)、科學的分析與評價,運用科學的思維與方法對信息進行逐層提煉,提出建議并整改。將整個過程得到的信息資源通過每個月護士長會議、每季護理質(zhì)量講評會實現(xiàn)全院共享。⑤護理部進一步加強和拓寬護理部管理職能,增設(shè)一名專門負責護理質(zhì)量安全工作的護理部副主任和質(zhì)控護士長2名,使報告事件得到高效、暢通、快捷的分析、處理與反饋。⑥多次組織修訂和規(guī)范管理文件,規(guī)范主動報告不良事件管理政策、管理方式,通過簡化不良事件報表和報告流程,改進報告系統(tǒng)。使報告的流程簡單、通暢、快捷,報告方式靈活多樣,建立一套操作性強的、專門的護理不良事件報告系統(tǒng)。通過改進上述多種形式的管理策略,進一步改善目前護理不良事件高發(fā)生率與低報告率的嚴峻形勢。

3.3構(gòu)建積極的安全文化氛圍,提高不良事件主動報告率2011年對5個試點病房不僅要求上報不良事件同時還要求上報隱患事件,截止2013年12月底5個試點病房護士主動報告不良事件和隱患事件共計439起,護理不良事件主動報告率為21.94%,盡管還有差距,但報告率較之前大大提高。漏報、瞞報、補報的現(xiàn)象減少,上報受獎及瞞報、不報受罰的安全文化氛圍逐漸建立起來。分析其原因:一是通過有針對性的組織加強5個試點病房進行錯誤文化培訓(xùn)體系和醫(yī)院安全文化建設(shè)工作,構(gòu)建積極的、非懲罰性安全文化,護士上報不良事件的意識增強。二是我院設(shè)立院、科兩級上報激勵機制克服了上報不良事件的障礙,是營造護理安全文化的重要保證。一方面,因為及時上報,沒有對病人造成不良后果,當事人不扣分,也不用擔心被懲罰或者承擔法律責任。另一方面,不良事件上報者給予加分并與個人的素質(zhì)考核掛鉤,其考核得分直接與護士的評先、評優(yōu)、晉升、人才選拔以及績效考核掛鉤,這樣充分調(diào)動了護士的主觀能動性和工作積極性,鼓勵護士踴躍上報護理不良事件。本研究顯示,實施前5個試點病房護士上報不良事件共加分72分,占加分總數(shù)的5.39%;實施后5個試點病房護士上報不良事件共加分878分,占加分總數(shù)的30.49%。

3.4通過落實前瞻性的整改干預(yù)措施,改變了護理不良事件的結(jié)構(gòu),促成不良事件的良性轉(zhuǎn)歸雖然5個試點病房上報不良事件的總數(shù)增多,但是對病人造成傷害的不良事件減少,護理不良事件不再局限于打錯針、發(fā)錯藥這種不良治療范圍,通過落實前瞻性的整改干預(yù)措施降低其轉(zhuǎn)變?yōu)閲乐睾蠊牟涣际录?其構(gòu)成比也發(fā)生了明顯的變化,實施前與實施后不良治療所占比例由原來的35.36%下降為20.24%,其他與護理工作相關(guān)的不良事件由原來的64.64%上升為79.76%,從而改變了護理不良事件的結(jié)構(gòu),促進了護理不良事件的良性轉(zhuǎn)歸。2008年—2013年課題組通過對5個試點病房不良事件數(shù)據(jù)持續(xù)的收集、整理、分析,可以具體了解某一事件的表現(xiàn)和長期趨勢,如用藥錯誤類、管道類、治療操作類等不良治療事件和意外事件類所占構(gòu)成比逐年下降,這與實施累計考核模式一直以來進行有針對性的護理安全培訓(xùn)與教育,使護士整體的風險防范意識和綜合素質(zhì)的提高有關(guān);但是護理文書類、標本類、溝通類、醫(yī)院感染類、生活護理類等其他與護理工作相關(guān)的不良事件的構(gòu)成比卻呈逐年上升的趨勢,分析原因可能與近幾年來醫(yī)院擴張,招聘的新畢業(yè)護士數(shù)量增大,經(jīng)驗不足,培訓(xùn)力度不夠,專業(yè)知識不扎實有關(guān)。通過落實前瞻性的整改干預(yù)措施,同時也降低其轉(zhuǎn)變?yōu)樵斐蓢乐夭涣己蠊蘑窦墶ⅱ蚣壊涣?實施后的Ⅱ級不良事件的構(gòu)成比占3%較實施前18%有所下降;未造成后果事件Ⅲ級、Ⅳ級隱患事件實施后較實施前暴露增多。

3.5運用累計考核管理模式管理不良事件,保證了護理質(zhì)量,提高了病人滿意度本研究通過構(gòu)建以不良事件、持續(xù)改進和安全文化為基礎(chǔ)的累計考核管理模式,進一步加強對護理不良事件報告與處置流程管理、營造良好的病人安全文化氛圍及獎懲結(jié)合推進無懲罰原則的實施提高護理不良事件管理效果,進一步加強了護士對病人安全文化和不良事件報告的認知,強化了護士的安全意識與安全行為的養(yǎng)成,提高了護士對護理不良事件的主動上報率。護士整體的風險防范意識和綜合素質(zhì)得到了提高。5個試點病房自2011年至2013年實施累計考核管理模式的3年期間無一例病人糾紛,病人投訴僅2例,護理質(zhì)量不斷提升,病人滿意度提高。本研究對改善我國當前的醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療糾紛管理的現(xiàn)狀起到了積極的推進作用,對于保障病人安全,提高護理服務(wù)質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,減輕醫(yī)務(wù)工作人員壓力,優(yōu)化醫(yī)院管理,減少額外的財政支出等各方面都具有重要意義。

參考文獻:

[1]謝惠蘭,羅敏，譚平花，等.累計扣分制在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護理管理雜志,2006,6(5):30-32.

[2]謝美蓮.護理不良事件信息處理管理系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀[J].護理管理雜志,2013,9(9):635-636.

[3]歐陽慶,劉玉娥,羅敏,等.對護士護理不良事件報告認知狀況的調(diào)查[J].中國現(xiàn)代護理雜志,2013,19(18):2109-2112.

[4]劉玉娥,歐陽慶,羅敏,等.三級甲等醫(yī)院護士安全文化認知及影響因素調(diào)查[J].中國現(xiàn)代護理雜志,2013,19(20):2361-2364.

[5]劉玉娥,羅敏,歐陽慶,等.湖南省三甲醫(yī)院護士不良事件的報告現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J].中國現(xiàn)代護理雜志,2013,19(21):2488-2491.

[6]謝惠蘭,羅敏,歐陽慶,等.中文版曼徹斯特病人安全框架在安全文化測評中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2014,30(11):36-40.

(本文編輯蘇琳)