眼科醫(yī)院門診3種人工淚液聯(lián)用處方調查與分析

林偉豪，宋少剛，朱家蒂，吳嬋娟

（1.廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳518118；2.廣東省深圳市眼科醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳518040；3.成都醫(yī)學院藥學系，四川 成都610500）

干眼癥又稱角膜干燥癥，是指淚液質、量異?；騽恿W異常，導致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱［1］，臨床表現(xiàn)為眼部干燥、易疲倦、有異物感、痛灼熱感等。近年來其發(fā)病率逐年上升，由于發(fā)病機制復雜，診療規(guī)范尚未建立，各級醫(yī)師對其認識及診療水平存在較大差異，為臨床治療帶來一定困難［2］。人工淚液作為治療干眼癥的一線藥物，使用越來越多，較易發(fā)生不合理用藥情況。特別是三聯(lián)用藥現(xiàn)象突出，存在藥物濫用、誘發(fā)藥品不良反應的可能。在此以深圳市眼科醫(yī)院為例回顧性研究3種人工淚液聯(lián)用情況，以規(guī)范、合理使用該類藥物，并為干眼癥的臨床治療提供合理化建議?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調取深圳市眼科醫(yī)院門診2018年診斷為干眼癥的處方共23 966張，以Excel軟件進行歸納整理，篩選出診斷為雙眼干眼癥且聯(lián)用3種人工淚液的處方1 071張?；颊咧校?17例，女654例（0.64∶1）；年齡31～60歲。處方來自56位醫(yī)師，開方數(shù)前7位的醫(yī)師分別以甲、乙、丙、丁、戊、己、庚代指。

1.2 方法

對1 071張?zhí)幏街猩婕暗乃幬锇从昧窟M行排序并歸類，統(tǒng)計各類人工淚液的處方數(shù)量和使用頻率，以出現(xiàn)頻次較多的人工淚液為主導分別組合其他人工淚液，從而統(tǒng)計出3種人工淚液聯(lián)用的處方數(shù)并排序，并對處方醫(yī)師的分布進行分析。

從使用較多的3種人工淚液聯(lián)用處方中隨機挑選100例處方，對患者進行電話隨訪，若聯(lián)系不上則重新挑選隨訪對象。隨訪內容包括干眼癥是否有好轉、是否知道患病原因、醫(yī)師開具的藥是否用完，記錄調查結果并進行統(tǒng)計與分析。

2 結果

結果見表1至表5。隨訪患者中，自述痊愈及基本好轉49例，未好轉51例；對于患病原因，29例知道，71例不知道；醫(yī)師開具藥物使用完畢61例，其中31例主觀感覺病情未好轉；未用完藥物39例，其中19例自述已痊愈或基本好轉。

表1單種人工淚液使用數(shù)量及金額

表2單種人工淚液處方使用頻率（n＝1 071）

表3玻璃酸鈉類人工淚液使用頻率（n＝1 071）

3 討論

3.1 人工淚液分類

人工淚液是治療干眼癥的一線藥物，主要作用是潤滑眼球表面，同時補充缺少的淚液，稀釋眼表的可溶性炎性介質，降低淚液滲透壓，并減少高滲透壓引起的眼表面反應［2］。市售人工淚液各有優(yōu)劣，臨床醫(yī)師應根據(jù)病情輕重選擇，輕度宜選黏度低的人工淚液，中重度宜選黏度高的人工淚液，眼表炎癥較重患者優(yōu)先考慮不含防腐劑的人工淚液。

人工淚液按成分及作用的不同可分為三大類：1）潤滑作用類，主要成分是高分子聚合材料如玻璃酸鈉、羧甲基纖維素鈉、聚乙烯醇、卡波姆等，這些成分具有黏度高、保濕性好的特點；2）牛血清提取物人工淚液，如小牛血去蛋白提取物，可促進細胞能量代謝，改善組織營養(yǎng)，刺激細胞再生和加速組織修復；3）細胞因子人工淚液，包括堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等，可促進角膜上皮細胞再生，縮短受損角膜愈合時間［3］。

表4使用數(shù)量較多的三藥聯(lián)用方式及處方醫(yī)師分布

表5處方醫(yī)師分布情況（n＝1 071）

3.2 常用單品使用情況

本研究結果顯示，在三藥聯(lián)用處方中，人工淚液使用數(shù)量和頻率排前3的為重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和卡波姆滴眼液，作用相同但規(guī)格不同的玻璃酸鈉滴眼液的總使用量超過上述三者。需要注意的是，人工淚液的使用方法通常為每日4次，不同人工淚液間隔5 min使用。過度頻繁滴用眼藥會完全沖走正常的淚膜，加快淚液的蒸發(fā)，故一般1日不超過6次［4-5］。

重組牛堿性成纖維細胞生長因子：牛堿性成纖維細胞生長因子對源于中胚層和外胚層的細胞具有促進修復和再生作用。動物實驗結果表明，該藥對家兔堿燒傷角膜上皮的再生、角膜基質層和內皮層的修復均有促進作用［6］，適用角膜上皮缺損和點狀角膜病變，復發(fā)性淺層點狀角膜病變、輕中度干眼癥、角膜擦傷、輕中度化學燒傷、角膜手術及術后愈合不良等。但應注意，該藥主要作用是促進角膜修復，治療干眼癥并非首選。

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠：為第5代人工淚液，是目前唯一含維生素A的角膜保護凝膠，可治療各種干眼癥，促進損傷角膜、結膜的愈合。該藥主要用于角膜保護的輔助治療，并非治療干眼癥的主要藥物。

卡波姆滴眼液：適用于淚液產生不足引起的干眼癥及輔助治療各種眼表疾病，包括角膜上皮的損傷，大皰及手術后創(chuàng)傷愈合等和眼科檢查（如三面鏡、房角鏡檢查等）的潤滑劑?？ú窞樗苄阅z，較一般滴眼液稍稠，用藥后可有短暫視力模糊現(xiàn)象。故患者在駕駛車輛或操作機械前使用該藥，須待視力影響消除后再工作。

玻璃酸鈉滴眼液：玻璃酸鈉因其帶有大量負電荷的陰離子，可大量吸收水分，潤滑眼表，具有優(yōu)異的保水性。還可與纖連蛋白結合，促進角膜上皮細胞的連接和伸展，利于角膜上皮細胞的修復，促進創(chuàng)傷愈合。玻璃酸鈉滴眼液是治療干眼癥的經(jīng)典人工淚液，在治療干眼癥的藥物中屬高輸出藥品［7］。不同規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液各有特點。10 mL和0.4 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液均不含防腐劑，而0.4 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液采用單劑量包裝，可防止污染。進口的玻璃酸鈉滴眼液（愛麗）濃度比國產的高，主要用于治療嚴重干眼癥，10 mL規(guī)格的玻璃酸鈉滴眼液屬特殊大包裝。首次使用人工淚液的患者，可先用國產玻璃酸鈉；長期使用人工淚液的患者，則較宜選擇不含防腐劑的人工淚液。

3.3 三藥聯(lián)用的合理性

該院3種人工淚液的聯(lián)用方式大多以玻璃酸鈉類人工淚液為主，分別組合其他人工淚液，說明玻璃酸鈉滴眼液在該院治療干眼癥的人工淚液中是主要藥物，與總體趨勢相符，但用藥不完全合理。如使用頻次較高的維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液及玻璃酸鈉類滴眼液均有潤滑眼表、促進角膜上皮細胞修復的功能，這3種藥品聯(lián)用屬重復用藥。《干眼臨床診療專家共識》中尚無相應規(guī)定，因此，即使屬重度干眼癥也不宜同時使用3種人工淚液，而應在使用黏度較高人工淚液的基礎上，聯(lián)合使用抗炎藥［8］，或進行手術治療，如永久性淚小點封閉、眼瞼手術等。

除無據(jù)可依外，3種人工淚液聯(lián)用也給患者用藥帶來了極大不便：用藥次數(shù)過多，耗時較長；有些藥品需冷藏儲存，不方便使用；多數(shù)患者的用藥依從性差，不能遵醫(yī)囑，影響療效［9-10］。另外，目前許多市售人工淚液均含防腐劑，已證明防腐劑（如苯扎氯銨）可破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)結帶，增加細胞對水和各種離子的通透性，降低人工淚液的療效［11-12］。

3.4 醫(yī)師處方偏好

本研究中，人工淚液三聯(lián)用藥處方超半數(shù)來自醫(yī)師甲，其開具的處方數(shù)為其他醫(yī)師的10倍甚至更多，處方數(shù)前5位的醫(yī)師開具處方合計占比72.92%，說明3種人工淚液聯(lián)用處方主要集中于個別醫(yī)師。

3.5 電話隨訪結果分析

隨訪結果表明，3種人工淚液聯(lián)用治療干眼癥的效果并不顯著，且醫(yī)師開具的藥品偏多，造成浪費。另外，大部分患者都表示醫(yī)師并未告知其患病原因，這存在醫(yī)師未準確判斷病情的可能，此時不應讓患者聯(lián)用多種藥物。

3.6 小結

人工淚液的聯(lián)用規(guī)范尚未在相關研究報告、文獻及干眼臨床診療專家共識中提及。本研究結果表明，醫(yī)院治療干眼癥藥物的使用基本符合總體趨勢，但聯(lián)用3種人工淚液不完全合理，導致人工淚液的使用有濫用傾向，同時也易使患者對藥物產生耐藥性，增加臨床治療難度。因此，建議應加強用藥管理，規(guī)范干眼癥治療藥物的合理使用。