胃鏡及超聲造影在診斷EHH患者中的應用價值比較

論著

胃鏡及超聲造影在診斷EHH患者中的應用價值比較

李博璋黃越前丁飛躍孫嫣

作者單位： 510150廣州市，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】目的探討胃鏡和超聲造影檢查診斷食管裂孔疝(EHH)中的臨床價值及運用方法。方法采用胃鏡及超聲造影檢查對168例高度懷疑為EHH的患者(反酸、胃部燒灼感及胸背疼痛等表現(xiàn))進行檢查，并將檢查結果與患者的臨床最終確診結果進行比較，對兩種方法診斷EHH的診斷學價值進行分析，同時總結EHH患者在兩種檢查方式下的表現(xiàn)特點。結果168例患者中，最終臨床確診為EHH的患者27例(16.07%)；胃鏡檢查主要表現(xiàn)為27例患者的胃食管連接部上移到食管裂孔環(huán)以上，門齒距離胃連接部的距離<38 cm，平均距離為(35.1±4.0)cm；18例患者可見較為明顯的膈疝囊；13例患者可見反流性食管炎。超聲造影檢查可見26例患者表現(xiàn)為疝囊，疝囊直徑4.38～5.51 cm，平均年齡(4.82±3.71)cm，17例患者表現(xiàn)為食管裂孔變寬，最寬距離約為3.86 cm，11例患者發(fā)現(xiàn)胃底部橫隔異常，13例患者見胃壁滑動征。超聲造影診斷EHH的靈敏度=92.59%、特異度=97.87%、誤診率=2.13%、漏診率=7.41%、與臨床診斷結果的一致性檢驗Kappa=0.891，P=0.000。胃鏡診斷EHH的靈敏度=85.19%、特異度=94.33%、誤診率=5.67%、漏診率=14.81%、與臨床診斷結果的一致性檢驗Kappa=0.750，P=0.000。胃鏡+超聲造影診斷EHH的靈敏度=96.30%、特異度=99.30%、誤診率=0.71%、漏診率=3.70%、與臨床診斷結果的一致性檢驗Kappa=0.956，P=0.000，ROC曲線下面積AUC=0.969。結論胃鏡與超聲造影檢查診斷EHH各具優(yōu)勢，二者聯(lián)合應用可以提高診斷的準確性，同時降低漏診和誤診率。

【關鍵詞】胃鏡；超聲造影；食管裂孔疝；臨床價值

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.029

【中圖分類號】R 571.6

收稿日期：(2015-03-11)

食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia，EHIH)是指原本存在于腹腔內(nèi)的器官在特殊情況下異常穿過膈食管裂孔進入胸腔引起的疾病，是臨床膈疝疾病中較為常見的一種。多數(shù)EHIH患者沒有明顯或特異的臨床癥狀和體征，診斷較為困難，且容易被漏診和誤診。胃鏡和鋇餐造影檢查已成為該疾病常用的臨床診斷措施。變更患者的檢查體位，采取恰當措施使患者的腹部壓力增加，可使90%的患者出現(xiàn)滑動疝的臨床癥狀和體征[1]。目前，臨床上對胃鏡檢查EHIH凸出膈肌上方多少距離方可稱為裂孔疝仍沒有統(tǒng)一的規(guī)定[2]。X線鋇餐造影檢查對患者具有一定的放射損傷，僅適用于部分患者。本文探討超聲造影和胃鏡對EHIH的診斷價值，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院消化內(nèi)科2011年3月至2014年9月收治的168例高度懷疑為EHH的患者，男94例，女74例；年齡18～74歲，平均年齡(51±19)歲；病程1周～20年，平均(7.6±4.1)年；臨床表現(xiàn)：反酸、噯氣及胃部燒灼感121例，胸骨及劍突下疼痛37例，咽部異物感53例，背部疼痛87例，嘔血病史患者4例。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：所有患者均具有上述臨床表現(xiàn)中的一種或多種；愿意接受本研究的兩種檢查方法；經(jīng)醫(yī)師綜合評價患者的身體狀況能夠耐受本研究的兩項檢查；均取得患者的知情同意。

1.2.2排除標準：合并嚴重的心、肺、腎、腦等部位的嚴重疾?。缓喜乐氐南詽儾橛谢顒有猿鲅幕颊?；未完成本研究的兩項檢查的患者；未在我院最終確診病情的患者。

1.3檢查方法

1.3.1超聲造影檢查：采用凸陣探頭，頻率為4.0 MHz 對患者進行檢查。檢查前6 h患者不可進食和飲水，檢查時間盡可能盡量集中在同一時間段?；颊邫z查前先服用500 ml左右溶有造影劑的糊狀液體，然后立即進行檢查。從患者的左肋間斜面開始進行掃描，重點觀察疝囊和食管裂孔的大小及其動態(tài)變化，測量患者胃底的大小，觀察胃壁有無滑動，疝囊囊壁有沒有占位等。

1.3.2胃鏡檢查：我院的電子胃鏡是奧林巴斯公司生產(chǎn)，型號為GIF HQ260。患者左側臥位，經(jīng)口腔進鏡，至齒狀線結束，測量患者門齒與齒狀線間的距離，觀察患者是否出現(xiàn)食管裂孔壓跡。如果出現(xiàn)壓跡，需測量門齒到壓跡的距離，計算疝囊的長度(即門齒與齒狀線的距離減去門齒與壓跡的距離)。轉(zhuǎn)動胃鏡，觀察患者的胃底和賁門口。在緩慢退鏡過程中需認真觀察食管黏膜的炎癥和潰瘍情況。

1.4診斷標準

1.4.1胃鏡診斷EHH標準：①食管胃連接部上移到食管裂孔環(huán)以上；②門齒距離食管胃連接部距離<38 cm；③患者賁門裂口變寬，可超過胃鏡直徑的2倍以上；④膈上可見胃黏膜的疝囊腔；⑤常伴有反流性食管炎。其中第①②③項加任意其他一項作為陽性診斷(EHH患者)依據(jù)。

1.4.2超聲造影診斷EHH標準：①出現(xiàn)隔上囊疝；②隔上囊疝出現(xiàn)胃黏膜；③出現(xiàn)A環(huán)；④出現(xiàn)B環(huán)；其中第1或4項加其他任意一項診斷為陽性(EHH患者)。

2結果

2.1臨床確診情況本研究選取的168例患者中，最終臨床確診為EHH的患者27例(16.07%)，胃鏡檢查診斷為EHH31例、超聲造影檢查診斷EHH有28例。

2.2胃鏡檢查結果主要表現(xiàn)為27例患者的胃食管連接部上移到食管裂孔環(huán)以上，門齒距離胃連接部的距離<38 cm，平均距離(35.1±4.0)cm；18例患者可見較為明顯的膈疝囊；13例患者可見反流性食管炎。

2.3超聲造影檢查結果可見26例患者表現(xiàn)為疝囊，疝囊直徑4.38～5.51 cm，平均直徑(4.82±3.71)cm，17例患者表現(xiàn)為食管裂孔變寬，最寬距離約為3.86 cm，11例患者發(fā)現(xiàn)胃底部橫隔異常，13例患者見胃壁滑動征。

2.4診斷學評價

2.4.1超聲造影與臨床確診結果比較：超聲造影診斷EHH的靈敏度=92.59%、特異度=97.87%、誤診率=2.13%、漏診率=7.41%、陽性預測值=89.29%、陰性預測值=98.57%、與臨床診斷結果的一致性檢驗Kappa=0.891，P=0.000。見表1。

表1　超聲造影檢查與臨床確診結果比較　例

2.4.2胃鏡與 85.19%、特異度=94.33%、誤診率=5.67%、漏診率=14.81%、陽性預測值=74.19%、陰性預測值=94.08%、與臨床診斷結果一致性檢驗Kappa=0.750，P=0.000。見表2。

表2　胃鏡檢查與臨床確診結果比較　例

2.4.3胃鏡+超聲造影與臨床確診結果比較：胃鏡+超聲造影診斷EHH的靈敏度=96.30%、特異度=99.30%、誤診率=0.71%、漏診率=3.70%、陽性預測值=96.30%、陰性預測值=99.29%、與臨床診斷結果的一致性檢驗Kappa=0.956，P=0.000，ROC曲線下面積AUC=0.969。見圖1，表3。

圖1　胃鏡+超聲造影檢查診斷EHH的ROC曲線

表3　胃鏡+超聲造影檢查與臨床確診結果比較

3討論

EHIH患者可無明顯的臨床癥狀或者僅有輕微的不適，患者臨床癥狀的嚴重程度與疝囊體積和食管炎癥的程度沒有明顯的相關性[3]?；加惺彻芰芽尊薜幕颊哌€可同時伴有食管炎癥。任何年齡段的人均可發(fā)生該病，但是患者的臨床癥狀隨著其年齡的增加而增多且加重。由于該病在臨床上并不常見，加上患者沒有典型的臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，且難于診斷[4]。裂孔小患者沒有明顯的癥狀，臨床多采用藥物治療；裂孔較大，患者有明顯的臨床癥狀，在藥物治療無效的前提下選擇外科手術治療。

臨床醫(yī)生多以胃鏡和鋇餐檢查的結果作為臨床診斷EHIH的依據(jù)[5]。EHIH在胃鏡下的征象有齒狀線的位置從正常位置向膈肌上方移動，齒狀線和食管裂孔壓跡間的長度增加，His角度逐漸變鈍，一直到消失，賁門口擴大、緊張度下降[6]；鏡下還可觀察到壓跡環(huán)和賁門環(huán)。中度和輕度患者鏡下可看到位于齒狀線和壓跡之間的較大的疝囊，兩者間的距離長度就是疝囊的大小。食管黏膜出現(xiàn)充血、水腫炎癥征象，嚴重者甚至可出現(xiàn)糜爛。本文胃鏡觀察到胃食管連接部移動到食管裂孔環(huán)之上的患者27例，觀察到明顯的疝囊18例，有反流性食管炎13例。

據(jù)報道，EHIH的胃鏡診斷結果僅能作為該疾病的旁證，80%的患者鏡下僅可見程度不等的異常，無明顯癥狀的患者容易被漏診[7]。本文胃鏡診斷的誤診率為2.13%和漏診率為7.41%，與相關文獻[8]結果相當。病變輕者內(nèi)鏡下無異常表現(xiàn)，臨床診斷困難，該類患者需進行綜合檢查以提高其診斷。胃鏡對病灶的顯示清楚、直觀，同時還可對可疑病變進行活組織病理檢查，明確診斷疾病。胃鏡可診斷裂孔疝的同時還可判斷患者是否存在反流性食管炎，并判斷炎癥的嚴重程度，排除Barrett食管、食管腫瘤等疾病。

超聲造影檢查時患者無痛苦，沒有損傷，可重點觀察敏感區(qū)域，患者年齡和身體素質(zhì)的好壞不影響檢查結果。超聲造影除了顯示疝囊外，還可觀察到賁門、腹段食管、胃底和橫膈等部位的病變，而且超聲造影還可顯示食管壁內(nèi)及其周圍組織的病變，達到綜合診斷的目的?；颊叻迷煊皠┑亩嗌倏蓪Τ曉\斷結果產(chǎn)生一定的影響，服用過少，胃部充盈體積較小而壓力較小，疝囊無法顯示清楚，而且造影劑在胃底和賁門部分布較少使該部位無法很好地顯影；另外，超聲造影檢查無法觀察到管壁黏膜的病變，對反流性食管炎、Barrett食管等疾病的臨床診斷價值低[9]。超聲造影觀察到病變或可疑病變時不能同時進行病理檢查。EHIH超聲造影的主要征象為疝囊移動至膈肌上方位置，部分患者可觀察到食管-胃環(huán)[10]，胃壁蠕動癥，食管裂孔增寬及胃底橫膈異常等。本文超聲檢查結果為膈肌上方出現(xiàn)疝囊的患者26例，食管裂孔變寬患者17例，發(fā)現(xiàn)胃底部橫隔異常11例，見胃壁滑動征13例。

綜上所述，對EHIH患者來說，超聲造影和胃鏡檢查均有優(yōu)缺。胃鏡檢查的靈敏度為85.19%，部分病例可出現(xiàn)假陽性結果，但其獨特的優(yōu)勢在于診斷EHIH的同時清楚顯示管壁黏膜的病變，對可疑病灶還可進行病理活檢，使疾病得到明確診斷。超聲造影的靈敏度為92.59%，但其對黏膜病變無法準確診斷。二者結合可明顯提高EHIH的診斷率，減少漏診率。

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