燒傷膿毒癥患者外周C-反應(yīng)蛋白和CD64水平動(dòng)態(tài)變化

作者單位：110034沈陽,武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科

燒傷膿毒癥患者外周C-反應(yīng)蛋白和CD64水平動(dòng)態(tài)變化

樊霞,韓忠學(xué),付景林

【摘要】目的探討早期燒傷膿毒癥患者外周C-反應(yīng)蛋白(C- reactive protein,CRP)和CD64水平動(dòng)態(tài)變化。方法選擇我院燒傷科2013-01至2014-01收治的80例燒傷患者，根據(jù)是否診斷燒傷膿毒癥分為兩組，燒傷膿毒癥組40例和對(duì)照組40例。兩組患者入院后及時(shí)給予抗生素抗感染治療，補(bǔ)液抗休克治療，創(chuàng)面積極換藥，保持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。對(duì)比燒傷膿毒癥組和對(duì)照組中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平以及不同燒傷面積患者中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平。結(jié)果燒傷膿毒癥組和對(duì)照組中性粒細(xì)胞CD64分別為(65.2±18.6)%、(16.8±5.7)%， 兩組CRP水平為(157±34.8)mg/L、(19.6±2.2)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；燒傷膿毒癥組患者(燒傷面積小于60%)和燒傷膿毒癥組患者(燒傷面積大于60%)中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平分別為(46.8±13.5)%、(135.7±32.8)mg/L；(76.9±24.3)%，(189.6±40.5)mg/L，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.6、7.9，P<0.05)。在燒傷膿毒癥時(shí),中性粒細(xì)胞CD64的ROC曲線下面積(AUC)最大,優(yōu)于CRP(P<0.05)。采用約登指數(shù)(正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1)最大值所對(duì)應(yīng)值,得出有意義指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn)(cut-off point),得出對(duì)CD64、CRP對(duì)診斷燒傷膿毒癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示CD64靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP(P<0.05)。結(jié)論在燒傷伴膿毒癥的細(xì)菌感染中，CD64具有較高的特異性，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP。

【關(guān)鍵詞】燒傷；膿毒癥；C-反應(yīng)蛋白；CD64；燒傷面積

作者簡(jiǎn)介：樊霞，本科學(xué)歷，主管技師，E-mail:haolilaishiyue@126.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R644

Peripheral C-reactive protein and CD64 level dynamic change in patients with burn and sepsis

FAN Xia，HAN Zhongxue，and FU Jinglin.Department of Clinical Laboratory, Liaoning Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shenyang 110034,China

Abstract【】ObjectiveTo study the peripheral C- reactive protein and CD64 level dynamic change in patients with early burn and sepsis. MethodsA total of 80 burn patients were collected in this hospital from 2013 January to 2014 January in burn department. According to the diagnosis, they of burn sepsis were divided into 2 groups, burn sepsis group (40 cases) and control group (40 cases). After admission, two groups of patients were promptly given antibiotics to prevent infection, fluid infusion, anti shock, wound dressing changed actively, maintaining water and electrolyte balance for symptomatic and supportive treatment. Comp Neutrophil CD64 and C- reactive protein (CRP) levels in burn sepsis group and control group were compared and neutrophils level and CD64 and C- reactive protein (CRP) level in patients with different burn area. ResultsIn burn sepsis group and control group, neutrophil CD64 and CRP levels were(65.2±18.6)%, (157±34.8)mg/L; (16.8±5.7)%, (19.6±2.2)mg/L, the difference was statistically significant (t=12.4, 13.8, P<0.05). In burn sepsis group (patients with burn area of less than 60%) and burn sepsis patients (burned area greater than 60%), levels of neutrophil CD64 and CRP were( 46.8±13.5)%, (135.7±32.8)mg/L; (76.9±24.3)%, (189.6±40.5)mg/L, the difference was statistically significant (t=8.6, 7.9, P<0.05). In burn sepsis, ROC curve area of neutrophil CD64 (AUC) under the maximum, was better than that of CRP (P<0.05). Using Youden index (the correct index = sensitivity + specificity -1) corresponding to the maximum value; the optimum truncation points meaningful index (cut-off point), draw on the CD64, CRP sensitivity, in the diagnosis of burn sepsis specificity, positive predictive value and negative predictive value; the results showed that the CD64 sensitivity and specificity and the positive predictive value and negative predictive value were higher than those of CRP (P<0.05). ConclusionsThere is a very high specificity of bacterial infection of CD64 on burn with sepsis;its sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value are higher than CRP.

【Key words】burn; sepsis; C- reactive protein; CD64; burn area

近30年來，燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。燒傷感染的發(fā)生高，病情進(jìn)展迅速，重度燒傷若治療不及時(shí)，膿毒癥發(fā)生比例很高。而且膿毒癥早期臨床癥狀不典型性，造成患者病死率高。研究發(fā)現(xiàn)，急性期蛋白對(duì)診斷早期燒傷膿毒癥有很高的價(jià)值[1]。但是感染、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、分娩等眾多刺激都可以上調(diào)或降低急性期蛋白水平,所以急性期蛋白的臨床研究?jī)r(jià)值有所爭(zhēng)議。近幾年來，研究發(fā)現(xiàn)外周CRP和CD64水平能及時(shí)判斷細(xì)菌感染的發(fā)生，診斷早期膿毒癥有較高特異性[2]。本研究對(duì)我院燒傷科2013-01至2014-01收治的80例燒傷患者，進(jìn)行早期燒傷膿毒癥患者外周CRP和CD64水平動(dòng)態(tài)變化的觀察分析，旨在探討CRP和CD64對(duì)燒傷感染患者診斷的臨床價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇我院燒傷科收治的80例燒傷患者。根據(jù)是否診斷燒傷膿毒癥分為兩組，燒傷膿毒癥組40例和對(duì)照組40例。燒傷膿毒癥組，男22例，女18例，平均年齡(42.8±7.9)歲，平均燒傷面積(65.8±23.9)%；對(duì)照組為燒傷后局部感染的患者，平均年齡(41.6±5.9)歲，其中男20例，女20例，平均燒傷面積(63.1±21.7)%。兩組人員性別、年齡及燒傷面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。兩組患者入院后及時(shí)給予抗感染、抗休克、創(chuàng)面積極換藥、保持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床資料、治療經(jīng)過完整。(2)燒傷膿毒癥的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷學(xué)分會(huì)關(guān)于燒傷膿毒癥的診斷與鑒別診斷，即：創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性、血培養(yǎng)陽性、體溫大于38 ℃、白細(xì)胞明顯升高、臨床表現(xiàn)及體征等表現(xiàn)。(3)每個(gè)研究對(duì)象能配合護(hù)理人員，自愿參與本次研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者。(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全,惡性腫瘤,自身免疫性疾病者。(3)哺乳期婦女，妊娠期婦女。(4)藥物有過敏，惡性心律失常者。

1.4研究方法患者入院后第2日，凌晨6點(diǎn)采集所有研究對(duì)象5 ml靜脈血,。血樣抗凝，放入離心機(jī)內(nèi)，2000 r/ min，離心10 min，去除上清液，取下層血漿，置-15 ℃冷凍冰箱保存，使用日本日立生化分析儀分析測(cè)定CRP，采用比濁法測(cè)定，正常值為<10 mg/L。CD64樣本血加入CD64抗體及溶血素，使用流式細(xì)胞儀分析，分析軟件為德國(guó)拜耳公司B-Dlink，以(%)表示陽性結(jié)果，正常值為7%～30%。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)燒傷膿毒癥組和對(duì)照組中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平，以及不同燒傷面積中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平。采用約登指數(shù)(正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1)最大值所對(duì)應(yīng)值,得出有意義指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn),計(jì)算CD64、CRP對(duì)診斷燒傷膿毒癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2　結(jié)　　果

2.1中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平比較燒傷膿毒癥組和對(duì)照組入院時(shí)中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，燒傷膿毒癥組和對(duì)照組出院時(shí)中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。燒傷膿毒癥組燒傷面積小于60%和燒傷面積大于60%中性粒細(xì)胞CD64分別為(46.8±13.5)%、(76.9±24.3)%， CRP水平分別為(135.7±32.8)mg/L；(189.6±40.5)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1燒傷膿毒癥組和對(duì)照組不同時(shí)期中性粒細(xì)胞

CD64及CRP水平比較

組別中性粒細(xì)胞CD64(%)CRP(mg/L)入院時(shí) 燒傷膿毒癥組65.2±18.6①157.0±34.8① 對(duì)照組16.8±5.719.6±2.2出院時(shí) 燒傷膿毒癥組32.0±12.3②11.5±2.3② 對(duì)照組23.8±8.2③4.5±1.9

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與入院時(shí)對(duì)照組比較，②P<0.05；與入院時(shí)燒傷膿毒癥組比較③P<0.05

2.2中性粒細(xì)胞CD64和CRP的ROC曲線下面積比較在燒傷膿毒癥時(shí),中性粒細(xì)胞CD64的ROC曲線下面積(AUC)最大,優(yōu)于CRP(P<0.05)。采用約登指數(shù)(正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1)最大值所對(duì)應(yīng)值,得出有意義指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn),得出對(duì)CD64、CRP對(duì)診斷燒傷膿毒癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示CD64靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP(P<0.05，表2)。

表2　CD64、CRP對(duì)診斷燒傷膿毒癥的靈敏度、

3　討　　論

重度燒傷是一種涉及多系統(tǒng)全身性疾病，感染是燒傷最常見的并發(fā)癥。因臨床表現(xiàn)復(fù)雜及不典型，如查體陽性率低，血培養(yǎng)時(shí)間久，且陽性率低，所以抗生素濫用后導(dǎo)致多種耐藥菌株感染，使得早期診斷及判斷膿毒癥的嚴(yán)重程度非常困難[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，重度燒傷死亡的主要原因是燒傷后膿毒癥。膿毒癥與發(fā)生休克、炎性反應(yīng)、免疫介導(dǎo)、凝血機(jī)制等有關(guān)，原因在于免疫失調(diào)和凝血障礙。

CRP最早于1930年發(fā)現(xiàn)，與肺炎鏈球菌c多糖體反應(yīng),炎性反應(yīng)后數(shù)小時(shí)增加百倍以上。本研究發(fā)現(xiàn)，燒傷膿毒癥組和對(duì)照組CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于CRP是由肝臟合成的血漿蛋白,急性期的炎性反應(yīng)導(dǎo)致CRP增高，重度燒傷患者發(fā)生膿毒癥后，CRP反應(yīng)非常靈敏，在疾病幾小時(shí)內(nèi)迅速達(dá)到高峰。有研究指出，在燒傷膿毒癥患者體內(nèi)其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)，與其他炎性反應(yīng)因子如WBC、ESR密切相關(guān)性[3]，而臨床醫(yī)師依賴血培養(yǎng)時(shí)間需要較長(zhǎng),且陽性率不高，當(dāng)燒傷膿毒癥患者抵抗力增強(qiáng)時(shí)，CRP早于WBC恢復(fù),敏感性極高。CRP臨床上作為療效判斷和停用抗菌藥物的重要指標(biāo)[5]。CRP升高的機(jī)制:當(dāng)燒傷伴膿毒癥后,巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生IL-1,IL-6,TNF等,這些炎性反應(yīng)灶合成增多,進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致外周組織中單核細(xì)胞被激活,作用于肝臟的靶細(xì)胞,使IL-6轉(zhuǎn)錄因子活化,激活JAK等酪氨酸激酶,增加CRP的合成。此后細(xì)菌內(nèi)毒素、壞死組織誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞中大量的炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放,刺激肝細(xì)胞大量合成CRP。通過積極的治療后,早期活化的炎性細(xì)胞被抑制,細(xì)胞免疫功能恢復(fù)平衡,病情轉(zhuǎn)歸,但后期CRP降低的幅度與創(chuàng)面未修復(fù)及組織損傷因素有關(guān)[6]。本研究結(jié)果表明，燒傷膿毒癥組和對(duì)照組中性粒細(xì)胞CD64水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即中性粒細(xì)胞表面CD64與燒傷感染有相關(guān)性。研究分析認(rèn)為，CD64是FC受體，屬免疫球蛋白超家族的成員，受細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，起到體液免疫和細(xì)胞免疫的連接作用[7]。正常情況下，CD64分布于單核細(xì)胞及樹突細(xì)胞表面，而在中性粒細(xì)胞表面表達(dá)十分低。當(dāng)燒傷伴膿毒癥后，細(xì)菌的脂多糖和刺激因子使CD64在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)，CD64水平與內(nèi)毒素、細(xì)胞因子呈正比，且與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)[8-12]。本研究結(jié)果表明，燒傷膿毒癥組和燒傷膿毒癥組不同燒傷面積的中性粒細(xì)胞CD64及CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明CRP和CD64水平高低與患者燒傷面積有關(guān)。

本研究運(yùn)用ROC曲線分析結(jié)果顯示，燒傷膿毒癥患者中性粒細(xì)胞CD64的ROC曲線下面積(AUC)最大,優(yōu)于CRP。采用約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)值,得出有意義指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn)(cut-off point),得出對(duì)CD64、CRP對(duì)診斷燒傷膿毒癥的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示CD64靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP(P<0.05)。這表明PCT在膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于CRP,考慮與其獨(dú)特的動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)[13-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，燒傷膿毒癥組和對(duì)照組出院時(shí)中性粒細(xì)胞CD64為(14.3±2.3)%、(7.5±1.2)%，CRP水平分別為(12.5±2.3)mg/L、(6.5±1.9)mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖然隨著疾病的進(jìn)展，中性粒細(xì)胞CD64及CRP呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，較好地反映了疾病的發(fā)生發(fā)展過程，與預(yù)后呈密切聯(lián)系。

綜上所述，在燒傷伴膿毒癥的細(xì)菌感染中，CD64具有較高的特異性，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于CRP。對(duì)觀察分析早期燒傷膿毒癥患者外周CRP和CD64水平動(dòng)態(tài)變化有較好的臨床價(jià)值。

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(2014-10-10收稿2015-01-16修回)

(責(zé)任編輯郭青)