左側(cè)旁道合并Mahaim纖維參與的房室折返`性心動過速1例

燕成英(1971~)，女，漢族，青海籍，副主任醫(yī)師

左側(cè)旁道合并Mahaim纖維參與的房室折返`性心動過速1例

燕成英1，王曉勇1，李強(qiáng)2

(1.西寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科)

中圖分類號R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.03.014

患者，男性，46歲，因間斷心悸、氣短9年，欲行射頻消融術(shù)入院。心悸呈突發(fā)突止?fàn)顟B(tài)，持續(xù)數(shù)小時，自行緩解，無黑矇及暈厥。體表心電圖正常。采

用GE多導(dǎo)心臟電生理儀行心內(nèi)電生理檢查，結(jié)果：第一種陣發(fā)性室上性心動過速(Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)(圖1)。

第一種PSVT，體表QRS形態(tài)呈左束支阻滯圖形，逆?zhèn)鰽波為順向性傳導(dǎo)順序，提示經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?/p>

房室結(jié)逆?zhèn)?，頻率為175次/分，并可在發(fā)作過程中轉(zhuǎn)變?yōu)榈诙NPSVT(圖2)。

體表QRS形態(tài)呈左束支阻滯圖形，逆?zhèn)鰽波為逆向性傳導(dǎo)，提示經(jīng)左側(cè)旁道逆?zhèn)?/p>

經(jīng)左側(cè)旁道(Accessary pathway，AP)逆?zhèn)鳎膭舆^速時頻率為170次/分。上述兩種PSVT體表圖除發(fā)作頻率不同外，均表現(xiàn)為左束支阻滯心動過速(圖3)。

心室拖帶后，PSVT逆?zhèn)魍緩桨l(fā)生變化，拖帶停止時由左側(cè)旁道逆?zhèn)鳎瑑蓚€周期后轉(zhuǎn)為房室結(jié)快徑逆?zhèn)?

射頻消融阻斷左側(cè)AP后，予心房程序刺激S1S2(600/330ms)時H波消失，體表心電圖為左束支阻滯圖形，并誘發(fā)左束支阻滯心動過速，予S1S2(600/330~220ms)刺激時均誘發(fā)左束阻滯心動過速，并且AV間期逐漸延長，呈遞減現(xiàn)象，體表預(yù)激程度不變，診斷為mahaim纖維參與的房室折返性心動過速(圖4)。

圖4　心動過速發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

在左前斜45°，竇性心律下消融電極于三尖瓣上9點處標(biāo)測到小A大V，AV間可見mahaim電位，位于H波之前10 ms，于該處60W、45。消融200 s，術(shù)后反復(fù)心房(室)刺激均未誘發(fā)心動過速。

形成折返取決于折返環(huán)的心肌組織不應(yīng)期及其傳導(dǎo)時間的匹配和單向阻滯等因素[1]。房室AP合并房室結(jié)折返性心動過速，或者多房室AP參與的房室折返性心動過速(Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)并不少見，但房室AP合并mahaim纖維參與的心動過速，并形成兩種折返機(jī)制者相對較少。非典型AP具有以下特點：1)單方向前向傳導(dǎo)；2)傳導(dǎo)時間長；3)遞減傳導(dǎo)，因此不能介導(dǎo)順向性AVRT，但可以介導(dǎo)逆向性AVRT，此時非典型旁路作為前傳支，一般利用另一條旁路作為逆?zhèn)髦2]。本例消融前即表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)及房室旁路兩種路徑室房逆?zhèn)鳎纬蓛煞NPSVT，并且可在心動過速發(fā)作時交替逆?zhèn)?，而前傳只表現(xiàn)為經(jīng)mahaim纖維前傳，可能是心動過速發(fā)作時無論經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鬟€是經(jīng)左側(cè)旁路逆?zhèn)?，均表現(xiàn)為左束支阻滯心動過速的原因。發(fā)生心律失常時可經(jīng)mahaim纖維前傳，而致寬QRS波群，嚴(yán)重時可影響血流動力學(xué)。因此，對同一患者，有不同頻率、不同形態(tài)的QRS波群時應(yīng)想到多種折返機(jī)制，其基礎(chǔ)可為多發(fā)性旁路，需消融阻斷AP后才能發(fā)現(xiàn)另外的非典型房室間旁路尤其是mahaim纖維。

參考文獻(xiàn)

[1]Mark E Josephson.臨床心臟電生理學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司，2011(163-166).

[2]Miller J，Olgin JE.Catheter ablation of ftee-wall accessory pathways and “Mahaim” fibr-es.In Zipes DP，Haissaguerre M(eds).Catheter Ablation of Arrythmias.Armonk，NY，F(xiàn)uturs，2001，277-303.

收稿日期2014-06-09