血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前交通動脈瘤189例

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前交通動脈瘤189例

劉佳強，李真保，方興根，吳德剛，趙心同，陳三送，狄廣福，陳建民，賴年升

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：總結前交通動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的經(jīng)驗和體會。方法：回顧性分析我院經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的189例前交通動脈瘤的臨床資料，造影隨訪3～24個月。結果：成功栓塞前交通動脈瘤189例，致密栓塞161例；瘤體少量顯影12例；瘤頸少量殘留16例。術中并發(fā)腦血管痙攣12例；血栓形成6例；術中破裂3例，2例因出血死亡。單純彈簧圈栓塞治療146例，支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤43例。術后92例造影隨訪3～24個月均無再出血,14例復發(fā)，23例支架輔助治療患者隨訪中均未見復發(fā)及再出血。結論：血管內(nèi)栓塞治療前交通動脈瘤療效可靠。支架輔助彈簧圈栓塞可降低寬頸前交通動脈瘤的復發(fā)率。早期治療，合理應用各種輔助技術，正確處理術中并發(fā)癥可有效提高治療質量并減少預后不良。

【關鍵詞】前交通動脈瘤；血管內(nèi)治療；介入治療；彈簧圈；支架

【文獻標識碼】【中圖號】R 743.3;R 651.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.014

文章編號：1002-0217(2015)02-0155-04

收稿日期：2014-10-13

作者簡介：王兵(1970-)，男，主治醫(yī)師，博士，(電話)0553-3907557，(電子信箱)wangbing2003@medmail.com.cn.

Endovascular embolization for anterior communicating artery aneurysms: Clinical analysis in 189 casesLIUJiaqiang,LIZhenbao,FANGXinggen,WUDegang,ZHAOXintong,CHENSansong,DIGuangfu,CHENJianmin,LAINiansheng

Department of Neurosurgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To summarize the experience of endovascular embolization in treatment of anterior communicating artery aneurysm.Methods: The clinical data were retrospectively examined in 189 cases with anterior communicating artery aneurysm undergone treatment in our hospital.Results: Endovascular embolization achieved in the total 189 cases,in which 161 were complete occlusion,12 were near-complete occlusion at the body and 16,at the neck of aneurysm.Intraoperatively complicated cerebral vasospasm occurred in 12 cases,thrombosis in 6,and rupture in 3.Two deaths occurred.146 cases were managed with simple coiling embolization,and 43 with stent-assisted coil delivery to wide-necked intracranial aneurysm.By angiographic results after surgery,follow-up in 3 to 24 months showed no re-bleeding in 92 cases,yet relapse occurred in 23,and no recurrence and re-bleeding occurred in 23 cases managed with stent-assisted coil.Conclusion: Endovascular embolization can be reliable and effective for anterior communicating artery aneurysm.Stent-assisted coil delivery may reduce the recurrent rate for wide-necked intracranial aneurysm.Early treatment,appropriate application of assisted technique as well as active management of intraoperative complication can improve the prognosis.

【Key words】 aanterior communicating artery aneurysm;endovascular treatment;embolization;coil;stent

前交通動脈瘤是發(fā)生率較高的顱內(nèi)動脈瘤，因其解剖位置的特殊性使得前交通動脈瘤無論是手術治療還是介入栓塞都有較高的難度，近年來隨著介入手術的飛速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前交通動脈瘤療效可靠[1]。2012年關于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的指南[2]中指出，對于血管內(nèi)栓塞和手術夾閉均可行者應推薦血管內(nèi)栓塞。血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷小，治療時間短，住院時間短，預后良好等特點，尤其適用于年齡大(>70歲)以及臨床分級差(WFNS分級Ⅳ/Ⅴ級)的患者。我院自2010年1月～2014年5月采用介入栓塞治療顱內(nèi)前交通動脈瘤189例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料血管內(nèi)栓塞治療前交通動脈瘤189例，男性101例，女性88例；年齡23～84歲，平均年齡(54.7±11.2)歲。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級61例，Ⅲ級78例，Ⅳ級32例，Ⅴ級0例。急性期治療破裂前交通動脈瘤147例。單純彈簧圈栓塞治療146例，其中采用雙導管技術治療13例。支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coiling，SAC)治療寬頸動脈瘤43例。

1.2影像學檢查頭顱CT檢查提示SAH 186例。經(jīng)腦動脈CTA檢查初步證實前交通動脈瘤85例。所有患者均行DSA確診前交通動脈瘤。92例患者存在病變側A1段優(yōu)勢征。

1.3治療方法所有患者均在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術，麻醉完成后，雙側腹股溝區(qū)消毒鋪單，Seldinger法穿刺右側股動脈，置入6F動脈血管鞘，6F導引導管置于患側頸內(nèi)動脈巖骨段(雙側A1段發(fā)育正?；颊咧?F單彎造影管于對側頸內(nèi)動脈，用于術中監(jiān)測對側血流)行3D腦血管造影并重建動脈瘤模型，測量前交通動脈瘤的大小及瘤頸寬度并選擇最佳治療工作角度，全身靜脈肝素化，微導管頭端塑形后路圖下超選進入動脈瘤腔，根據(jù)所測量數(shù)據(jù)選擇合適規(guī)格的彈簧圈進行填塞。對于單純彈簧圈栓塞困難的患者，如寬頸或復雜的前交通動脈瘤，使用支架輔助技術，支架導管輔助技術或雙導管技術來完成。SAC患者術前至少3日連續(xù)口服氯吡格雷 75 mg+阿司匹林100 mg/d，或術前2 h予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg納肛。

1.4術后處理術后密切觀察患者生命體征，意識狀態(tài)，語言能力，肢體活動及液體出入量變化。術后給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，抑酸劑預防應激性消化道出血，預防腦血管痙攣及癲癇并加強營養(yǎng)支持。嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血患者給予腰穿或腰大池引流，出血破入腦室或腦積水患者行腦室外引流術，合并顱內(nèi)血腫有手術指征者予行開顱血腫清除術。SAC術后3日低分子肝素皮下注射，氯吡格雷 75 mg/d連續(xù)6周,阿司匹林100 mg/d長期服用。部分SAC患者進行了氯吡格雷藥物指導的基因檢測，均根據(jù)檢測結果指導雙抗用藥。

2結果

2.1治療結果采用血管內(nèi)栓塞方法成功治療189例顱內(nèi)前交通動脈瘤，急性期治療(發(fā)病72 h內(nèi))147例。術后即刻造影顯示致密栓塞161例；瘤體少量顯影12例；瘤頸少量殘留16例。單純彈簧圈栓塞治療146例，其中雙導管技術治療13例；SAC治療寬頸動脈瘤43例。

術中并發(fā)腦血管痙攣12例，經(jīng)導管內(nèi)推注罌粟堿后緩解；術中血栓形成6例，給予替羅非班導管內(nèi)溶栓后5例再通，1例血流減慢；術中破裂3例，1例因出血死亡；1例患者麻醉中動脈瘤再次破裂，立即予行彈簧圈栓塞，栓塞術后復查頭顱CT見額葉血腫形成，即行開顱血腫清除，術后7日因多臟器功能衰竭死亡。

2.2隨訪結果造影隨訪患者92例，隨訪時間3～24個月，平均(6.5±4.2)個月，無再出血病例，14例患者出現(xiàn)復發(fā)，9例患者進行了再治療，23例SAC患者造影隨訪期間均未見動脈瘤復發(fā)及再出血。

2.3預后情況根據(jù)GOS評分評估患者的預后情況，出院時5分為恢復良好，144例；4分為輕度殘疾，23例；3分重度殘疾，11例；2分植物生存，9例；1分死亡，2例。隨訪患者92例，至患者最后一次隨訪5分者82例，4分8例，3分2例。

3討論

前交通動脈復合體解剖位置的特殊性使得前交通動脈瘤無論是手術治療還是介入栓塞都具有較高的難度，尤其是在復雜動脈瘤的治療上更具有挑戰(zhàn)性,如寬頸，巨大，梭形以及分葉和多囊等情況的前交通動脈瘤。隨著顱內(nèi)支架、球囊等治療材料的問世和多種輔助栓塞技術的衍生，讓此類復雜動脈瘤通過介入手術得到了更好的治療。

多數(shù)窄頸的前交通動脈瘤使用單純彈簧圈栓塞(coiling alone,CA)即可取得滿意的治療效果。CA的手術安全性要高于SAC，但對于寬頸、大型動脈瘤的治療復發(fā)率較高。Piotin等[3]報道，直徑≤10 mm的動脈瘤CA組復發(fā)率為28．8%，而SAC的復發(fā)率僅為2．9%；直徑>10 mm的動脈瘤CA組復發(fā)率為55.1%，SAC的復發(fā)率為32.6%。SAC治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤具有致密栓塞率高，復發(fā)率低等優(yōu)點(圖1)。Geyik等[4]報道了500例SAC治療的病例，在為期1～5年的影像隨訪中致密栓塞率為90.8%，復發(fā)率僅為2%。支架輔助技術在提高了治療質量的同時也帶來了更多的手術并發(fā)癥。Nishido等[5]通過對1 505個患者的1 815枚顱內(nèi)動脈瘤(其中446枚前交通動脈瘤)的治療方法進行比較分析，支架組的復發(fā)率明顯低于非支架組，但手術相關并發(fā)癥以及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率均高于非支架組。本組使用SAC治療寬頸前交通動脈瘤43例，隨訪23例均未見復發(fā)；但術中有血栓形成的6例患者中4例與支架或支架導管的使用有關。

前交通周圍血管的變異也為治療帶來了難度，血管變異導致前交通復合體部的血流動力學改變是前交通動脈瘤形成和破裂的誘因之一。腦血管造影時一側大腦前動脈A1段明顯增粗或者雙側大腦前動脈A2段同時顯影稱為大腦前動脈A1優(yōu)勢征,該征象提示對側A1段可能存在有纖細、缺如或發(fā)育不良、狹窄等情況。研究表明[6-7]，約73%的前交通動脈瘤患者存在單側的大腦前動脈A1段的優(yōu)勢供血，大腦前動脈A1優(yōu)勢征引起分叉處血管的壁面切應力及湍流的增加，是前交通動脈瘤形成和破裂的重要危險因素。本組病例中有92例患者(48.7%)存在病變側的大腦前動脈A1段優(yōu)勢供血。

a,b.DSA-3D重建多囊寬頸前交通動脈瘤模型；c.支架導管超選至對側A2段，微導管超入動脈瘤腔，支架半釋放覆蓋瘤頸后填塞動脈瘤；d,e.即刻造影見支架展開良好，動脈瘤填塞致密，雙側A2段血流通暢；f,g.雙容積掃描顯示動脈瘤體部完全不顯影，瘤頸少量殘留；h.Dyna CTA掃描觀察血管內(nèi)支架形態(tài)

圖1SAC治療復雜前交通動脈瘤

在寬頸前交通動脈瘤合并A1段優(yōu)勢征尤其是對側的A1段血管缺如的情況下，前交通動脈的存在就有著無比的重要性，那么在栓塞前交通動脈瘤時就務必要保證前交通復合體以及對側A2段的血流暢通。這種情況我們首選支架輔助，當支架不能被成功布置時可嘗試使用雙導管技術來完成。雙微導管技術是指同時布置2根微導管于瘤腔內(nèi)交替輸送彈簧圈對動脈瘤進行填塞，兩個成團的彈簧圈相互纏繞形成穩(wěn)定結構。具有操作簡單，治療費用低，對載瘤動脈及穿支血管的影響小，并發(fā)癥少等特點[8]，適用于巨大、寬頸、分葉或多囊的顱內(nèi)動脈瘤(圖2)。

a.DSA見前交通分葉型動脈瘤；b.DSA-3D重建動脈瘤模型；c.兩個微導管分別超選至動脈瘤子腔；d.填塞彈簧圈至動脈瘤不顯影；e.即刻造影見動脈瘤被致密填塞；f.術后3D重建見動脈瘤完全不顯影

圖2雙導管技術治療分葉型前交通動脈瘤

術中并發(fā)癥的預防和處理：術中動脈瘤破裂是一個嚴重并發(fā)癥，?？晌＜吧g中動脈瘤破裂發(fā)生率約為4%[1,9]。由于不能臨時阻斷血流和吸除積血，介入術中發(fā)生動脈瘤破裂應立即中和肝素后快速填塞彈簧圈直至造影時無造影劑外泄，后繼續(xù)填塞達致密。術后及時復查頭顱CT，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫還應盡快手術清除。

腦血管痙攣是影響患者預后的重要因素[1]。導管、導絲的刺激是引起術中血管痙攣的主要原因，造影時可見明顯的造影劑滯留，導管頭端附近血管呈串珠樣。出現(xiàn)血管痙攣應及時后撤導管，嚴重者出現(xiàn)血流阻斷，立即予以罌粟堿導管內(nèi)緩慢推注至血管痙攣得到控制方可繼續(xù)手術。

血栓形成所導致的系列缺血性并發(fā)癥在介入手術中是難以避免的，是導致介入治療患者預后不良的重要因素。血栓形成多與血管內(nèi)侵襲性操作和支架的使用有關，在SAC中發(fā)生率約35.8%[6,10]。手術中要做到操作規(guī)范、手法輕柔，注意觀察血管走形的變化以及是否有斑塊的附著，同時雙抗的作用效果也是至關重要的。

隨著介入材料和技術的發(fā)展以及治療經(jīng)驗的不斷累積，前交通動脈瘤的血管內(nèi)治療成功率日漸提高，治療效果令人滿意。Fang等[1]的一項薈萃分析統(tǒng)計了1 552例采用介入治療的前交通動脈瘤，結果顯示治療后即刻造影致密栓塞率為88%，后期造影隨訪為85%；術中動脈瘤破裂發(fā)生率為4%；總體病死率為3%。本組189例中，144例達治愈效果，即刻造影和隨訪中動脈瘤的致密栓塞率分別為85.2%和84.1%；術中動脈瘤破裂發(fā)生率為1.6%；病死率為1.1%，與Fang等[1]的報道相似。分析手術療效主要與以下因素有關。

3.1早期診斷頭顱CT檢查確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。頭顱CT確診SAH后初步篩查行腦動脈CTA，其優(yōu)點在于方便快捷和相對的安全，造影劑由外周靜脈注入動脈瘤破裂風險較小[11]。CTA在顱內(nèi)動脈瘤的診斷中也有著較高的臨床價值，尤其是對于前交通動脈瘤有著較高的檢出率[12]，可作為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后的常規(guī)篩查。

3.2早期治療圍手術期動脈瘤破裂再出血的發(fā)生率會隨時間的推移而增加，發(fā)病后6 h內(nèi)再出血的發(fā)生率約為10.9%，動脈瘤破裂再出血是導致病人死亡和預后不良的主要原因，約3%的患者在圍手術期因再出血導致死亡，80%存在預后不良[1,13]。對此國內(nèi)專家已達成共識[14]，應在條件允許的情況下盡早行手術治療。

3.3個體化治療復雜的前交通動脈瘤，單純彈簧圈栓塞常很困難，首次治療多數(shù)難以到達致密栓塞。根據(jù)病人的條件和病情來制定相應的治療方案，復雜動脈瘤采用多種輔助技術，如雙導管技術，導管、球囊或支架輔助的瘤頸重塑技術等可提高治療的成功率。此外，抗血小板的治療效果在SAC中有著重要意義，一項前瞻性實驗[15]提出對支架置入的患者進行氯吡格雷基因分型檢測,并指導抗血小板的用藥方案有助于降低支架介入術后血栓類事件發(fā)生的風險。我院自2013年8月份開展對SAC治療顱內(nèi)動脈瘤患者行氯吡格雷用藥指導的基因檢測，為SAC治療患者提供個體化的雙抗用藥方案，降低了SAC術后的支架血栓發(fā)生率。

【參考文獻】

[1]Fang S,Brinjikji W,Murad MH,etal.Endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysms: a systematic review and meta-analysis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(5): 943-947.

[2]Connolly ES Jr,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,etal.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association[J].Stroke，2012，43(6): 1711-1737.

[3]Piotin M,Blanc R,Spelle L,etal.Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: clinical and angiographic results in 216 consecutive aneurysms[J].Stroke，2010，41(1): 110-115.

[4]Geyik S,Yavuz K,Yurttutan N,etal.Stent-Assisted Coiling in Endovascular Treatment of 500 Consecutive Cerebral Aneurysms with Long-Term Follow-Up[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34(11):2157-2162.

[5]Nishido H,Piotin M,Bartolini B,etal.Analysis of Complications and Recurrences of Aneurysm Coiling with Special Emphasis on the Stent-Assisted Technique[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，35(2):339-344.

[6]Tarulli E,Sneade M,Clarke A,etal.Effects of circle of willis anatomic variations on angiographic and clinical outcomes of coiled anterior communicating artery aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(8): 1551-1555.

[7]XU Liyan,ZHANG Fang,WANG Haibao,etal.Contribution of the hemodynamics of A1 dysplasia or hypoplasia to anterior communicating artery aneurysms: a 3-dimensional numerical simulation study[J].J Comput Assist Tomogr，2012，36(4): 421-426.

[8]尹龍,黃楹,魏銘,等.雙微導管技術栓塞復雜顱內(nèi)動脈瘤[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013(3): 216-221.

[9]Lin Tzu-Kang,Hsieh Tsung-Che,Tsai Hong-Chieh,etal.Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm[J].Acta Neurol Taiwan，2013，22(3): 106-111.

[10] HONG Yuan,WANG Yongjie,DENG Zheng,etal.Stent-assisted coiling versus coiling in treatment of intracranial aneurysm: a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2014，9(1): e82311.

[11] Westerlaan HE,Van Dijk JM,Der Weide MC J,etal.Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage: CT angiography as a primary examination tool for diagnosis——systematic review and meta-analysis[J].Radiology，2011，258(1): 134-145.

[12] 徐文,鄭曉林.256層螺旋CT血管成像診斷腦動脈瘤的價值并與DSA的比較[J].中國CT和MRI雜志，2014(4): 92-95.

[13] Wu Te-Chang,Tsui Yu-Kun,Chen Tai-Yuan,etal.Rebleeding of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in computed tomography angiography: risk factor,rebleeding pattern,and outcome analysis[J].J Comput Assist Tomogr，2012，36(1): 103-108.

[14] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會神經(jīng)介入學組.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識(2013)[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93(39): 3093-3103.

[15] Roberts JD,Wells GA,Le MMR,etal.Point-of-care genetic testing for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective,randomised,proof-of-concept trial[J].Lancet，2012，379(9827): 1705-1711.

·臨床醫(yī)學·