努力突破嚴(yán)重創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)救治瓶頸

努力突破嚴(yán)重創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)救治瓶頸*

張連陽

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心·創(chuàng)燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實驗室， 重慶 400042)

【摘要】提升院內(nèi)緊急救治能力，是低成本、快速度和高效率改善嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局的途徑。本文基于2012年12月以來我國30家醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力建設(shè)狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)，闡述了嚴(yán)重創(chuàng)傷、黃金時間、損害控制、創(chuàng)傷救治體系及院內(nèi)救治等概念。根據(jù)調(diào)研證實創(chuàng)傷是各級醫(yī)院的主要病種和手術(shù)類型，針對制約創(chuàng)傷救治能力的醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)因素，以及各級醫(yī)院的主要瓶頸，提出了構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的創(chuàng)傷院內(nèi)救治流程，在黃金時間內(nèi)遵循損害控制策略實施緊急救治，特別是在學(xué)科、人才建設(shè)方面建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，從而奠定嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治能力持續(xù)提升的堅實基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重創(chuàng)傷； 醫(yī)院內(nèi)救治； 瓶頸

【中圖分類號】R 826.1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項目：國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)；重慶市集成示范計劃(cstc2013jcsfC10001)

收稿日期：( 2015-05-13； 編輯： 張文秀)

Overcoming the difficulties of in-hospital trauma care in ChinaZHANG Lianyang

(TraumaCenter,StateKeyLaboratoryofTrauma,BurnsandCombinedInjury,InstituteofSurgeryResearch,

DapingHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042,China)

Abstract【】Enhancing the emergency treatment capacity during hospitals is a way to improve the outcome of severe trauma, which is low-cost, rapid and efficient. Based on data of 30 hospitals of China about their trauma care capacity since Dec. 2012, the author introduced concepts of severe trauma, gold time, damage control, trauma care system and in-hospital care, etc. It has been confirmed that trauma is a major disease and a surgical type for hospitals of different levels. Meanwhile, the author discussed factors restricting trauma care capacity and the main bottleneck of hospital of different levels, proposed to build the in-hospital trauma care process in line with the development trend of modern medicine. It is important to apply damage control within the golden hour, and to establish the mechanism for improving the construction of discipline and talents, so as to achieve a continuous increase of in-hospital trauma care capacity.

【Key words】Severe trauma； In-hospital care; Overcoming

執(zhí)行編委簡介：張連陽，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所·全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷?？漆t(yī)院院長，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會災(zāi)難醫(yī)學(xué)分會常委，秘書長，青年委員會主任委員；中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會常務(wù)委員，創(chuàng)傷急救和多發(fā)傷專委會主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會副會長兼總干事；全軍急診醫(yī)學(xué)專委會常務(wù)委員，全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷專委會委員；重慶市醫(yī)學(xué)會災(zāi)難專業(yè)委員會主任委員等?！秳?chuàng)傷外科雜志》主編，《中華創(chuàng)傷雜志》《中華消化外科雜志》《西部醫(yī)學(xué)》等10余種雜志編委。

嚴(yán)重創(chuàng)傷在疾病譜中雖位居第四，但其對社會生產(chǎn)力的危害性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任何疾病。如2012年交通事故造成130萬人死亡，占死亡人口總數(shù)的2.2%。預(yù)計到2030年，交通事故將導(dǎo)致185萬人喪生，占死亡人口總數(shù)的2.6%[1]。發(fā)達(dá)國家自上世紀(jì)70年代開始建設(shè)的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，已經(jīng)成功將三峰模式的創(chuàng)傷死亡轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ絒2]。我國創(chuàng)傷死亡模式仍然呈現(xiàn)三峰曲線，相對于院前救治，提升院內(nèi)緊急救治能力是低成本、快速度和高效率改善嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局的途徑，是現(xiàn)階段最有效的縮短傷后確定手術(shù)時間、提高救治成功率的舉措[3]。本文基于2012年12月以來我國30家醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力建設(shè)狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)[4]，評述中國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的瓶頸及其破解策略。

1創(chuàng)傷救治相關(guān)理念

1.1嚴(yán)重創(chuàng)傷是指可導(dǎo)致生理狀態(tài)不穩(wěn)定，且未直接傷及臟器功能的創(chuàng)傷。2014年提出的多發(fā)傷柏林定義除≥2個的AIS不同解剖分區(qū)中存在≥3分的嚴(yán)重?fù)p傷外，更明確其合并1個以上下列參數(shù)變化：收縮壓≤90mmHg，GCS≤8分，堿剩余≤-6， INR≥1.4或部分凝血活酶時間≥40s，年齡≥70歲；德國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中此類多發(fā)傷死亡率在30%以上[5]。

1.2黃金時間嚴(yán)重創(chuàng)傷由于傷情(損傷后出血量、休克程度、臟器功能失代償程度等)隨時間而顯著變化，故稱為“時間敏感性疾病”。救治的關(guān)鍵應(yīng)盡快穩(wěn)定生命體征，而不是所有損傷的確定性處理，故基本原則是“先救命后救傷”?！包S金時間”是從受傷到給予確定性處理(通常是在手術(shù)室內(nèi))的“理想”時間，多數(shù)要求控制在傷后1小時內(nèi)，包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部復(fù)蘇和緊急手術(shù)等，是降低死亡率的關(guān)鍵。

1.3損害控制是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略, 旨在避免由于體溫不升、凝血病、酸中毒互相促進(jìn)形成致命性三聯(lián)征(triad of death)而引起的不可逆生理損傷[6]。創(chuàng)傷患者遭受原發(fā)損傷的“第一次打擊”后，休克、缺氧、感染以及救治過程中實施的不恰當(dāng)、不到位或過度的診療措施均可能引發(fā)“第二次打擊”。損害控制即是通過首次簡明手術(shù)、防治致命性三聯(lián)征、維護(hù)臟器功能等減少此兩次打擊的強(qiáng)度，可顯著提高救治成功率。

1.4創(chuàng)傷救治體系(trauma systems)是在特定地理區(qū)域內(nèi)經(jīng)組織和協(xié)調(diào)，并與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)整合，為所有創(chuàng)傷患者提供全方位的醫(yī)療救治的體系。其關(guān)鍵是整合現(xiàn)有資源，實現(xiàn)院前(現(xiàn)場和院前轉(zhuǎn)運(yùn))和院內(nèi)(急診科傷情評估及損害控制性復(fù)蘇、外科傷情評估及損害控制性手術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科復(fù)蘇及臟器功能支持等)救治的無縫銜接，在黃金時間內(nèi)給予確定性處理，消除創(chuàng)傷后死亡的第二高峰和第三高峰[7]。

1.5院內(nèi)救治從時間和空間上將創(chuàng)傷救治分為院前和院內(nèi)。院內(nèi)創(chuàng)傷救治(in-hospital care)是指患者到達(dá)急診科后，在醫(yī)院內(nèi)實施的緊急救治，包括各級醫(yī)院和醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)。受諸多因素影響，我國尚無統(tǒng)一的院內(nèi)救治模式，主要有兩類：①分科分段式，分科指由急診科根據(jù)傷情邀請相關(guān)專科會診處理各部位損傷，分段指在時間節(jié)點(diǎn)上急診科、專科手術(shù)和ICU等分屬不同科室，為大多數(shù)綜合性醫(yī)院采用，?？萍夹g(shù)水平較高。②整體一段式，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者的院內(nèi)早期救治、手術(shù)和監(jiān)護(hù)，對多發(fā)傷、復(fù)蘇性質(zhì)的手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

2中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力現(xiàn)狀及瓶頸

2.1中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力現(xiàn)狀到2014年12月，作者團(tuán)隊共調(diào)研重慶、浙江、湖北、安徽等地的30家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院17家，二級醫(yī)院10家，一級醫(yī)院3家，調(diào)研圍繞創(chuàng)傷救治能力按預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)程序展開，包括現(xiàn)場考察和座談?wù){(diào)研兩部分，并提取調(diào)研前3年的相關(guān)數(shù)據(jù)。三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷患者在所有住院患者中所占比例分別為15.28%、12.50%和25.33%；三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷手術(shù)數(shù)量在總手術(shù)數(shù)量中所占比例分別為29.08%、24.65%和46.00%；三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷患者死亡率分別為0.93%、0.58%和0.67%?？梢钥闯觯瑒?chuàng)傷是各級醫(yī)院收治的主要病種，創(chuàng)傷手術(shù)是各級醫(yī)院的常見手術(shù)類型，各級醫(yī)院均能重視創(chuàng)傷緊急救治流程再造、能力提升，半數(shù)以上醫(yī)院建立了集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科或急診外科，重癥醫(yī)學(xué)科具備較強(qiáng)的創(chuàng)傷患者復(fù)蘇、臟器功能支持能力，使得創(chuàng)傷患者死亡率相對穩(wěn)定。

2.2中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治瓶頸從調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)院共同的救治瓶頸包括：①醫(yī)院外因素：城市120系統(tǒng)的運(yùn)行欠規(guī)范；不同級別醫(yī)院缺乏分級救治機(jī)制；創(chuàng)傷急診外科不是各級醫(yī)院的法定必建學(xué)科；創(chuàng)傷急診外科醫(yī)師職稱晉升沒有所屬獨(dú)有專業(yè)；創(chuàng)傷急診外科涉及技術(shù)范圍寬泛，人才培訓(xùn)周期長。②醫(yī)院內(nèi)因素：因服從骨科、普通外科等成熟學(xué)科發(fā)展需要，未設(shè)獨(dú)立的急診外科或創(chuàng)傷外科，或設(shè)立后運(yùn)行不暢；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取會診模式救治，時效性較低；急診科、影像科、輸血科和手術(shù)室等相互之間空間距離遙遠(yuǎn)，在不同大樓、樓層，創(chuàng)傷救治流程不清晰，患者輾轉(zhuǎn)于各科室，浪費(fèi)了寶貴的院內(nèi)救治時間。

除了上述共性問題外，不同級別醫(yī)院的救治瓶頸也有所不同：①三級醫(yī)院，因醫(yī)院體量龐大，學(xué)科整齊，未能充分考慮創(chuàng)傷學(xué)科發(fā)展的獨(dú)特規(guī)律，已經(jīng)建立創(chuàng)傷急診外科的單位多以多發(fā)傷和創(chuàng)傷重癥為主要病種，部分輔以腹部創(chuàng)傷和疾病，普遍存在腦傷、胸傷救治能力不足。其原因是顱腦、胸腹等部位創(chuàng)傷需要就近救急、不能長途轉(zhuǎn)運(yùn)；按照疾病規(guī)律設(shè)立通用的學(xué)科數(shù)質(zhì)量考核指標(biāo)，一把尺子測量傳統(tǒng)外科和創(chuàng)傷急診外科，創(chuàng)傷急診外科雖然在手術(shù)率、大手術(shù)率、救治成功率等方面占優(yōu)，但在平均住院日等方面嚴(yán)重滯后。②二級和一級醫(yī)院，醫(yī)院交通擁擠堵塞；急救設(shè)備落后，距離血站較遠(yuǎn)，血液儲備不足，有的醫(yī)院取血至少兩個多小時，甚至有患者死于輸不上血；學(xué)科門類不齊，有的無心血管、神經(jīng)、胸外科或?qū)I(yè)組，或者未建立重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科，外科手術(shù)救治、重癥復(fù)蘇監(jiān)護(hù)臟器支持水平參差不一；急診科無病房、無搶救間或人員不固定，采用會診模式處理嚴(yán)重創(chuàng)傷，院內(nèi)術(shù)前時間長；患者信任度較低，為規(guī)避醫(yī)療糾紛，重癥患者多數(shù)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，救治能力提升困難。

3突破中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力瓶頸的策略

創(chuàng)傷中心相對于其他醫(yī)療中心，被賦予更多的社會責(zé)任與使命。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的社會責(zé)任才是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)這座冰山的水下部分，而創(chuàng)傷救治僅僅是露出水面上的冰山一角。雖然以美國為代表的發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)70年代就構(gòu)建了以分級救治為主體的創(chuàng)傷救治體系，并根據(jù)救治水平不同設(shè)立了Ⅰ~Ⅳ級創(chuàng)傷中心，規(guī)范了各級創(chuàng)傷中心的能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。但近年也逐漸將創(chuàng)傷外科(trauma surgery)擴(kuò)展為急診外科(acute care surgery)，構(gòu)建了新型“創(chuàng)傷急診外科”。主要收治創(chuàng)傷急癥、外科重癥及急癥外科3類病種，此機(jī)制有利于傷者的救治，也有改善創(chuàng)傷救治從業(yè)人員環(huán)境、提升其外科技術(shù)維護(hù)的能力，可供我國創(chuàng)傷急診外科建設(shè)借鑒。另一方面，美國醫(yī)院創(chuàng)傷中心通常根據(jù)每周可能出現(xiàn)的與創(chuàng)傷相關(guān)的各種可能事件，在醫(yī)院的公共平臺上發(fā)布創(chuàng)傷預(yù)防信息以及預(yù)防與緊急處理措施，創(chuàng)傷與疾病最本質(zhì)的不同是創(chuàng)傷發(fā)生的源頭是可以控制的。這些特點(diǎn)體現(xiàn)了醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力不僅僅是緊急救治，更包括相關(guān)科研、預(yù)防和宣教。后三者是保證創(chuàng)傷救治能力增強(qiáng)的根本。

創(chuàng)傷救治能力體現(xiàn)在“挽救生命最大化第一、保存肢體最大化，以及心理問題和疼痛最小化”3個核心原則。針對我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治存在的瓶頸，首先是在政府和行業(yè)學(xué)會等高層設(shè)計層面應(yīng)考慮：①依托創(chuàng)傷救治工作開展較好的三級醫(yī)院、地市區(qū)縣醫(yī)院和各社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，因地制宜制訂規(guī)范的創(chuàng)傷分級救治體系[8]。包括創(chuàng)傷中心分級認(rèn)證制度，確定各級中心的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。②建立與創(chuàng)傷中心分級配套的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。③在一級學(xué)科“臨床醫(yī)學(xué)”、二級學(xué)科“外科學(xué)”下面設(shè)立三級學(xué)科“創(chuàng)傷急診外科”。④緊扣創(chuàng)傷救治能力核心構(gòu)建創(chuàng)傷急診外科醫(yī)師職稱體系和規(guī)范化專科醫(yī)師培訓(xùn)課程。

在各級醫(yī)院層面，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的社會責(zé)任和創(chuàng)傷救治相關(guān)學(xué)科運(yùn)行機(jī)制，使嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)術(shù)前時間、損害控制性簡明手術(shù)時間、到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn)時間最短化，分別控制在30min、90min和24h內(nèi)，具體包括：①條件成熟的醫(yī)院應(yīng)建立集中收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷急診外科，以創(chuàng)傷為學(xué)術(shù)方向持續(xù)提升醫(yī)教研能力；不具備集中收治條件的醫(yī)院應(yīng)組建固定的多學(xué)科創(chuàng)傷救治隊伍，由年富力強(qiáng)的外科醫(yī)師指揮，包括急診、影像、輸血、檢驗、重癥、麻醉和各外科醫(yī)師，每周開展學(xué)術(shù)活動，保持有效溝通，持續(xù)改進(jìn)救治質(zhì)量。②建立特殊供血機(jī)制[9]，黃金時間內(nèi)輸注紅細(xì)胞改善攜氧功能，新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等血液制品糾正凝血功能，是降低創(chuàng)傷后死亡率的關(guān)鍵，在醫(yī)院內(nèi)常規(guī)儲備一定量的血液制品，縮短儲血場地與手術(shù)室的空間距離，建立專門的供血機(jī)制等有效途徑。③在急診科建立創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū) (trauma resuscitation area,TRA)，允許進(jìn)行包括所有復(fù)蘇、基本影像學(xué)檢查，以及復(fù)蘇性質(zhì)的止血、減張和骨折固定等急診外科手術(shù)。④著力改善硬件環(huán)境，舒暢醫(yī)院周邊，尤其是急診科周邊環(huán)境，提升救護(hù)車、急診科硬件條件，尤其是醫(yī)院新建或改造時應(yīng)充分考慮創(chuàng)傷救治的需要。

4小結(jié)

隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展和國力持續(xù)提升，包括醫(yī)院在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療應(yīng)急體系日益受到重視，創(chuàng)傷急診外科也日益受到行業(yè)主管部門、醫(yī)院管理者和臨床專家的重視，建設(shè)創(chuàng)傷急診外科已經(jīng)成為當(dāng)前眾多醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的選擇之一。構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的創(chuàng)傷院內(nèi)救治流程，在黃金時間內(nèi)遵循損害控制策略實施緊急救治，特別是在學(xué)科、人才建設(shè)方面建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，才能奠定嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治能力持續(xù)提升的堅實基礎(chǔ)。

(致謝：衷心感謝為本次調(diào)研提供無私幫助的國內(nèi)各醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、同道！)

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