尿胱抑素C在2型糖尿病腎病腎小管損傷早期診斷中的價值*

馬 鈞，金 一，王煜芳，許華英，沙 敏

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院本部檢驗科，江蘇蘇州 215002)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是由2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)引起的腎臟微血管并發(fā)癥，是導致慢性腎功能衰竭的主要原因之一。臨床上約15%的T2DM患者最終發(fā)展為DN[1]。有效控制DN的發(fā)病率和疾病的進展，早期診斷、早期治療可以延緩病情的進展，但依靠常規(guī)的實驗項目作出診斷時，腎臟病程已發(fā)展到不可逆程度，尋求一個早期診斷指標刻不容緩。長期以來對早期糖尿病的研究多重于腎小球的病變方面，而忽略腎小管病變。隨著研究的深入，目前人們認為糖尿病不僅累及腎小球，而且累及腎小管間質(zhì)結(jié)構(gòu)。更為重要的是，腎功能惡化的程度主要與腎小管、間質(zhì)纖維化程度密切相關(guān)，其最終結(jié)果取決于腎間質(zhì)改變的程度[2]。所以對腎小管早期損害的標志物檢測無疑對早期診斷DN有重要意義。尿Cystatin C(Cys C)作為較新的腎小管標記物，隨著方法學的不斷完善，已被眾多學者認可。本文通過檢測尿Cys C，同時對腎小管常用診斷指標尿α1微球蛋白(α1MU)，β2微球蛋白(β2MU)進行比較，探討尿Cys C作為腎小管早期損傷監(jiān)測指標的價值。

1 材料與方法

1．1 研究對象 2015年3月～2016年1月我院內(nèi)分泌科門診和住院的T2DM患者72例(男34例，女38例)，符合2015美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布的診斷及分型標準[3]，并按Mogensen提出的標準，按尿清蛋白排泄率(UAER)分為三組。T2DM正常清蛋白尿組(UAER<30 mg/24h)26例，男性14例，女性12例，平均年齡58.03±5.66歲；T2DM微量清蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24h)28例，男性13例，女性15例，平均年齡63.05±6．79歲；T2DM大量清蛋白尿組(UAER>300 mg/24h)18例，男性7例，女性11例，平均年齡65.14±8.51歲。設(shè)對照組30例，排除T2DM、高血壓等腎微血管損傷性疾病，男性15例，女性15例，平均年齡49.52±5.11歲，同時測定尿Cys C，α1MU，β2MU進行比較。

1．2 試劑和儀器 Cys C檢測試劑盒購自北京九強公司，采用免疫比濁法，儀器為日立7600-020全自動生化分析儀；尿微量清蛋白(UmAlb)，α1MU，β2MU檢測儀器為西門子BN-Ⅱ全自動特定蛋白分析儀及配套試劑。

1.3 方法 測試對象均留取當日6時～次日6時24 h尿液，加入甲苯15 ml，充分混勻，記錄尿量，計算UAER(UmAlb×24 h尿量)；并留取新鮮晨尿10 ml，1 500 r/min離心5 min，取上清液保存于-80℃低溫冰箱。成批檢測尿Cys C，α1MU，β2MU，所有檢測項目均附帶室內(nèi)質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 T2DM組與對照組尿Cys C檢測結(jié)果 T2DM組尿Cys C水平為0.106±0.076 mg/L，明顯高于對照組(0.032±0.013 mg/L)，差異有統(tǒng)計學顯著性意義(t=27.8，P=0.000)。

2.2 T2DM各組及對照組尿Cys C，α1MU，β2MU檢測結(jié)果 見表1。各組均數(shù)兩兩比較中發(fā)現(xiàn)，正常清蛋白尿組與對照組比較，尿Cys C與β2MU差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，α1MU差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其余各組均數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學顯著性意義(P<0.01)。

表1 T2DM各組尿Cys C，β2MU，α1MU檢測結(jié)果

2.3 T2DM患者尿Cys C與α1MU，β2MU的相關(guān)性分析 T2DM患者尿Cys C與α1MU呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)(r=0.88，P=0.000)，與β2MU也呈明顯正相關(guān)(r=0.92，P=0.000)。

2.4 T2DM患者尿Cys C與α1MU，β2MU的受試者工作曲線(ROC) 以UAER>30 mg/24 h為截點作T2DM患者尿Cys C與α1MU，β2MU的ROC曲線，見圖1。其曲線下分布面積(AUC)分別為0.911，0.806，0.899，經(jīng)計算z值比較，尿Cys C與α1MU的AUCROC差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尿Cys C與β2MU的AUCROC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。尿Cys C，α1MU及β2MU分別以0.073，12.45，0.342 mg/L為cutoff值，所得的敏感度和特異度分別為0.85和0.83，0.73和0.60，0.82和0.83。

圖1 以UAER>30 mg/24h為截點T2DM患者尿Cys C與α1MU，β2MU的ROC曲線

3 討論

DN是T2DM主要慢性并發(fā)癥之一，以往認為DN的病變主要在腎小球，由于高濾過，濾過膜負電荷減少，孔徑增大，清蛋白濾出增加，尿中清蛋白含量增加。但近來研究發(fā)現(xiàn)DN的病變除腎小球外，腎小管病變一樣常見，而且在DN早期，從腎小球濾出的微量清蛋白可從腎小管重吸收[4]，尿清蛋白可不發(fā)生改變，故腎小管的早期損傷指標就顯得格外重要，如腎小管損傷的常用診斷指標α1MU和β2MU。β2MU主要通過腎臟排泄，分子量相對較小，可自由通過腎小球濾過膜，99%以上在近曲小管重吸收，故尿中含量甚微。當近曲小管受損時，β2MU重吸收減弱，尿中的含量增高，故β2MU是反映腎小管功能的敏感指標。血清中的α1微球蛋白主要由肝細胞及淋巴細胞產(chǎn)生，廣泛分布于包括血液、尿液、唾液等在內(nèi)的各種體液中，正常情況下，能自由通過腎小球濾過膜，但大部分被腎近曲小管重吸收，故正常尿液中α1MU含量甚微，當近曲小管受損時，因重吸收下降，α1MU含量增高。兩者都是診斷T2DM腎小管病變的較佳指標[5]。在此次試驗中也發(fā)現(xiàn)T2DM患者尿α1MU和β2MU明顯高于正常人群，與文獻報道較為一致。而Cys C屬于限制性超家族蛋白質(zhì)，是一種低分子量非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，在組織中產(chǎn)生的速度恒定。由于其分子量小，在生理pH環(huán)境中帶正電荷，因此能夠自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管中幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循環(huán)中。同時，腎小管也不分泌Cys C。Cys C在尿中的濃度很低，是血中濃度的0.05%～0.1%，當腎近曲小管功能障礙時，尿中Cys C濃度增高[6～8]。

在本次試驗中T2DM患者與正常人尿中Cys C含量差距顯著，具有統(tǒng)計學差異(P=0.000)，提示T2DM患者存在腎小管的損傷。在分組比較中，尿Cys C，α1MU，β2MU在對照組，正常清蛋白尿組，微量清蛋白尿組及大量清蛋白尿組間均存在明顯的差異，均P=0.000，3種物質(zhì)在不同組間濃度差異明顯，提示尿Cys C，α1MU，β2MU均可用于T2DM腎小管損傷的診斷，隨著病情的加重不斷升高，都有著較高的敏感度。在各組均數(shù)兩兩比較中發(fā)現(xiàn)，尿Cys C與β2MU在T2DM正常清蛋白尿組與對照組均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而α1MU差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明尿Cys C與β2MU在腎臟輕微損傷，尚未發(fā)生尿微量清蛋白升高時就已經(jīng)開始升高，推測T2DM患者由于高血糖的毒性作用以及高灌注使腎小管重吸收負擔加重，尚未出現(xiàn)腎小球損傷性指標升高時腎小管功能監(jiān)測指標已升高，而且尿Cys C與β2MU具有較α1MU更高的敏感度。

在尿Cys C與腎小管損傷的傳統(tǒng)指標α1MU，β2MU相關(guān)性研究中，T2DM患者尿Cys C與α1MU與β2MU都呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，尿Cys C與α1MU，β2MU有較明顯的一致性，是診斷DN腎小管損傷的優(yōu)良指標。

以UAER>30 mg/24h為截點作T2DM患者尿Cys C與α1MU，β2MU的ROC曲線，經(jīng)比較尿Cys C，β2MU與α1MU的AUCROC差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尿Cys C與β2MU的AUCROC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，尿Cys C，α1MU及β2MU雖然都具有較高的靈敏度和特異度，但尿Cys C與β2MU要優(yōu)于α1MU，是T2DM腎小管早期損傷的敏感指標。

有文獻報道，在患者存在微血管病變、腫瘤等疾病時，β2MU會假性升高，影響β2MU對腎小管病變診斷的準確率，故其特異度不高。而血清中的α1微球蛋白是由肝細胞及淋巴細胞產(chǎn)生，一部分與IgG和清蛋白結(jié)合，一部分以游離的形式存在，只有游離的α1微球蛋白才能通過腎小球濾過，所以容易受到IgG和清蛋白的影響，造成尿中α1微球蛋白含量的波動，對DN腎小管損傷的早期診斷產(chǎn)生一定影響。尿Cys C由于其代謝特點，受這方面的影響因素較小，所以有著更高的特異度[5，8]。

通過本次實驗表明尿Cys C的靈敏度和特異度同β2MU相當，要優(yōu)于α1MU，且干擾因素少，是一種診斷DN早期腎小管損傷的敏感指標，可用于DN腎小管損傷的進展監(jiān)測和療效觀察。不過也存在一定的局限性，如臨床應用還較少，尿Cys C檢測的標準化，統(tǒng)一的參考區(qū)間的確立等都有待解決，是否能取代α1MU，β2MU作為T2DM腎小管損傷的有效指標，還需做進一步實驗研究。

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