以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀的胰腺癌三例

以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀的胰腺癌三例

吳堅(jiān)芳陸喜榮徐宏偉戴彥苗許鄒華徐進(jìn)康

病例1：男性，52歲。因“上腹部疼痛4 h”入院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，無放射后背，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣急。發(fā)病前無暴飲暴食史。有吸煙史，20支/d，偶有飲酒。近1年血糖偏高，約7.3 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.7×109/L，N 66.3%，RBC 4.67×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 173×109/L；血淀粉酶1601.3 U/L；肝功能、膽固醇、三酰甘油及腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9、CA125均正常。影像學(xué)檢查：B超示胰腺顯示不清，膽囊、肝臟、膽管、脾臟未見異常；腹部平片示中腹部部分小腸擴(kuò)張、積氣；腹部CT示胰腺腫大，胰周滲液(Balthazar評(píng)分E級(jí))，雙側(cè)結(jié)腸旁溝積液，肝包膜下積液，雙側(cè)胸腔積液，膽囊炎(圖1A)；MRCP示急性胰腺炎，胰頭下方囊性異常信號(hào)灶，考慮假性囊腫或包裹性積液。診斷為急性胰腺炎(AP，重癥、特發(fā)性)。給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、左氧氟沙星抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補(bǔ)液治療后，癥狀緩解。復(fù)查CT示胰腺周圍滲液較前吸收。3個(gè)月后復(fù)查上腹部CT示胰頭下方囊性灶(假性囊腫形成，圖1B)。9個(gè)月后患者又因突發(fā)腹痛，全身皮膚、鞏膜黃染入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 1187.2 U/L，AST 554.2 U/L，GGT 925.6 U/L，ALP 178.7 U/L，TBIL 32.4 μmol/L，DBIL 22.6 μmol/L；腫瘤標(biāo)志物CEA 2.14 μg/L，CA19-9 60.16 U/L；甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗體均陰性。影像學(xué)檢查：B超示膽囊壁膽固醇結(jié)晶，胰腺質(zhì)地不均，主胰管稍粗，胰頭旁囊性結(jié)構(gòu)；胰腺M(fèi)R+MRCP示胰頭下方囊性灶較半年前增大，胰頭處見2 cm×0.5 cm大小占位，胰管稍擴(kuò)張； PET/CT檢查胰腺未見明顯異常。因有梗阻性黃疸，故行剖腹探查。術(shù)中在胰頭處可觸及一大小約5 cm×4 cm腫塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界不清，胰頭鉤突處可見一大小約1.5 cm×2 cm囊腫。術(shù)中診斷：胰頭腫塊型慢性胰腺炎，胰頭潴留性囊腫，行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(圖1C)。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.015

作者單位：215300江蘇昆山，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：徐進(jìn)康，Email：13809061203@163.com

圖1腹部CT示胰腺腫大(1A),胰頭下方囊性灶(1B)，病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(1C，HE×100)

病例2：男性，62歲。因“上腹痛17 h伴惡心”入院?；颊呷朐呵?7 h進(jìn)食油膩飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，牽及后背痛，伴惡心，無嘔吐，無胸悶、氣急。發(fā)病前無飲酒、無暴飲暴食史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.78×109/L，N 92.3%，RBC 4.58×1012/L，Hb 139.2 g/L，PLT 137×109/L；血淀粉酶3572.6 U/L；腫瘤標(biāo)志物CEA 5.55 μg/L(正常值0～5 μg/L)，AFP、CA19-9、CA125均正常；電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂、肝功能、血糖均正常。影像學(xué)檢查：B超示血吸蟲肝病，膽囊、膽管、脾臟正常，腹主動(dòng)脈血流通暢；腹部CT示AP(Balthazar評(píng)分E級(jí))，膽總管、肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張(圖2A)。診斷為AP(重癥、特發(fā)性)，給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、頭孢曲松、丹參抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補(bǔ)液治療后癥狀緩解。復(fù)查CT示胰腺周圍滲液較前吸收。患者好轉(zhuǎn)出院，但仍覺上腹飽脹不適。7個(gè)月后因全身皮膚、鞏膜黃染再次入院。查上腹部CT示胰頭占位。CEA 23.47 μg/L，CA19-9 132.3 U/L。擇期行剖腹探查。術(shù)中見胰頭部約4 cm×4 cm腫塊，行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(圖2B)。

圖2腹部CT示急性胰腺炎(2A),病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(2B，HE×200)

病例3：男性，75歲。因“上腹痛11 h伴惡心、嘔吐”入院?；颊呷朐呵?1 h無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，逐漸加劇，牽及后背痛，伴惡心、嘔吐，無胸悶、氣急，無發(fā)熱。發(fā)病前無飲酒、無暴飲暴食史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.8×109/L，N83.4%；K+4.0 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-103mmol/L，Ca2+1.95 mmol/L；血淀粉酶559 U/L，血糖10.31 mmol/L，血脂、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CEA、CA125均正常。影像學(xué)檢查：B超示脂肪肝，胰腺體積增大、質(zhì)地不均，膽囊、膽管、脾臟未見明顯異常；腹部CT示急性胰腺炎(Balthazar評(píng)分E級(jí))，膽囊結(jié)石、膽囊炎，腹水，兩側(cè)胸腔少量積液(圖3A)。診斷為AP(重癥、特發(fā)性)，給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽、奧美拉唑、頭孢曲松、丹參抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染補(bǔ)液治療后癥狀緩解。復(fù)查CT示胰腺周圍滲液較前吸收，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后血糖維持在6.1～7.2 mmol/L。14個(gè)月后行常規(guī)體檢，CA19-9 423.2 U/L，AFP、CEA、CA125均正常。上腹部CT示胰頭占位，胰頭鉤突下方30 mm×34 mm低密度腫塊影，CT值為43 HU左右，胰腺體尾部密度尚均，胰管未見擴(kuò)張；增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化，呈低密度區(qū)，CT值為50HU左右，胰腺體尾部可見顯著強(qiáng)化(圖3B)。PET/CT提示胰腺惡性腫瘤。擇期剖腹探查。術(shù)中在胰頭部觸及大小約5 cm×5 cm腫塊，質(zhì)地中等。行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(圖3C)。

討論胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升。胰腺癌起病隱匿、早期癥狀不典型，難以早期診斷，且癌腫惡性程度高、病情進(jìn)展快，因而臨床處理比較棘手，預(yù)后較差。

胰腺癌早期無明顯征兆，首發(fā)癥狀主要為上腹痛、腹脹、腰背酸痛。影像檢查主要依賴于B超、CT、MR、EUS、PET/CT及聯(lián)合檢測(cè)血清CA19-9水平。但目前仍然沒有一種血清腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)手段能特異性地明確胰腺癌診斷。

圖3腹部CT示急性胰腺炎(3A)，胰頭占位(3B)，病理示胰頭中分化導(dǎo)管腺癌(3C，HE×200)

臨床上以AP為首發(fā)癥狀的胰腺癌較少見。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，1.5%～14%的胰腺癌患者早期表現(xiàn)為AP。Imamura等[3]報(bào)道，以AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌接近3%。Grino等[4]認(rèn)為胰腺癌可以導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)的急性感染，其原因?yàn)椋?1)腫瘤堵塞主胰管導(dǎo)致胰液排出受阻；(2)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)引起局部血管缺血所致胰腺組織壞死；(3)腫瘤組織直接激活胰酶。

分析本組3例患者，發(fā)生AP時(shí)均無常見的誘因，如高脂血癥、暴飲暴食、飲酒、膽道疾病等，考慮為特發(fā)性AP。例1的患者在發(fā)病24 h內(nèi)的上腹部CT除顯示胰腺腫大、胰周積液外，已發(fā)現(xiàn)胰頭下方的囊性灶，當(dāng)時(shí)只考慮為假性囊腫形成，是AP發(fā)生中的一個(gè)并發(fā)癥。但假性囊腫形成一般需要4周左右的時(shí)間，沒有想到腫塊壓迫所致潴留性囊腫的可能，錯(cuò)過了這一重要線索。此外，該3例患者在AP發(fā)生時(shí)查CA19-9均正常，隨著腫塊的增大及癥狀表現(xiàn)的加重，CA19-9均有不同程度的升高。CA19-9被認(rèn)為是目前胰腺癌診斷最有價(jià)值的血清學(xué)指標(biāo)，臨床應(yīng)用廣泛。雖然有學(xué)者[5]認(rèn)為，以AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌患者的CA19-9可不升高，不能以CA19-9的升高與否來診斷胰腺癌，但結(jié)合本組病例，動(dòng)態(tài)隨訪CA19-9對(duì)協(xié)助診斷AP為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌有著重要的作用。

本組3例患者從發(fā)生AP至診斷胰腺癌經(jīng)過了7～14個(gè)月的時(shí)間。如果在發(fā)生AP時(shí)即能診斷胰腺癌，相信預(yù)后也是不同的。筆者認(rèn)為，對(duì)于在病程中出現(xiàn)下列表現(xiàn)的AP需警惕胰腺癌的存在：(1)中老年男性，無明確的AP病因；(2)病程早期出現(xiàn)胰管擴(kuò)張、胰腺囊腫；(3)胰腺炎病情好轉(zhuǎn)后CA19-9持續(xù)升高；(4)病程中出現(xiàn)不能以AP發(fā)病過程解釋的癥狀。只有不斷提高臨床醫(yī)師對(duì)胰腺癌的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)于此類首發(fā)表現(xiàn)為AP的胰腺癌的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)分析病情發(fā)展，結(jié)合相關(guān)檢查及隨訪，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：(2014-06-11)

(本文編輯：呂芳萍)