用保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術(shù)治療ACL斷裂的效果

盧秋野 李文遠(yuǎn) 董 鵬 孫 軍 王玉博 劉 博 劉 冰 楊樹忠

（吉林省梅河口市中心醫(yī)院 吉林 梅河口 135000）

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷是臨床上最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷。ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要韌帶之一。ACL斷裂患者可發(fā)生膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的癥狀，其病情若遷延不愈還可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)半月板損傷及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]，使膝關(guān)節(jié)的功能受到嚴(yán)重的影響。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷性小、患者在術(shù)后恢復(fù)快、可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療ACL斷裂的首選療法。對(duì)ACL斷裂患者施行該手術(shù)的效果可受到多種因素的影響。確保移植肌腱止點(diǎn)的牢固性是提高該手術(shù)的成功率、使患者在術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉、使移植肌腱達(dá)到腱-骨愈合效果的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)在治療ACL斷裂方面顯現(xiàn)出理想的效果[3,4]。但是，該手術(shù)的費(fèi)用較高，其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。近年來(lái)，我院為ACL斷裂患者采用保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術(shù)進(jìn)行治療，取得了理想的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中的40例患者均為我院收治的ACL斷裂患者。這些患者的受傷時(shí)間為1周至18個(gè)月，其中有26例患者的病因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷，有12例患者的病因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，?例患者的病因?yàn)閺母咛帀嬄洹＿@些患者的臨床癥狀及體征主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、進(jìn)行浮髕試驗(yàn)的結(jié)果呈陽(yáng)性等，其中存在陳舊性膝關(guān)節(jié)損傷的患者還有“打軟腿”、膝關(guān)節(jié)內(nèi)有彈響等癥狀。對(duì)這些患者進(jìn)行Lachman試驗(yàn)的結(jié)果呈陽(yáng)性，對(duì)其進(jìn)行軸移試驗(yàn)的結(jié)果為（++），對(duì)其進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)的結(jié)果呈陽(yáng)性，對(duì)其進(jìn)行KT－1000檢測(cè)的結(jié)果顯示其KT－1000兩側(cè)差值大于5mm。對(duì)這些患者進(jìn)行MRI檢查的結(jié)果顯示其ACL內(nèi)存在異常的信號(hào)且走行的位置發(fā)生改變。在這些患者中，合并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者有9 例,合并有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷的有7例, 合并有膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷的有3例。將這些患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。在研究組20例患者中，有男性15例、女性5例，其年齡為25～43歲。在對(duì)照組20例患者中，有男性13例、女性7例，其年齡為22～45歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。詳情見(jiàn)表1。

表1 對(duì)兩組患者基本資料的分析（例）

1.2 方法 本研究所用的手術(shù)器械主要為L(zhǎng)invatec關(guān)節(jié)鏡（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）、前交叉韌帶重建器械、Rigidfix 和Intrafix系統(tǒng)等。對(duì)研究組患者采用保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，用關(guān)節(jié)鏡探查其膝關(guān)節(jié)，明確其發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的情況，處理其半月板損傷及其他關(guān)節(jié)損傷。在患者傷肢的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約3.0 cm的斜行切口，顯露腘繩肌腱及其止點(diǎn)，注意妥善保護(hù)半腱肌和股簿肌的脛骨端止點(diǎn)。用止血鉗分別挑起半腱肌和股薄肌，用剪刀分離腱周組織。使研究組患者取屈膝位，用帶豁口的取腱器分別切取其半腱肌和股薄肌，并注意保留肌腱的脛骨端止點(diǎn)。將取得的半腱肌和股薄肌肌腱對(duì)折成4股進(jìn)行編織縫合，留出牽引線，在距對(duì)折處3 cm內(nèi)的肌腱上進(jìn)行交叉U字縫合，在距離對(duì)折處3 cm的肌腱處做環(huán)形的標(biāo)記，然后用蘸有生理鹽水的紗布將其包裹起來(lái)備用。清理患者前交叉韌帶股骨端止點(diǎn)的殘端，在股骨外踝的內(nèi)側(cè)壁確定移植肌腱股骨端的固定點(diǎn)。使患者取右膝11 點(diǎn)位、左膝1點(diǎn)位、屈膝120-130°位，在其ACL股骨止點(diǎn)足印區(qū)的中央點(diǎn)鉆入導(dǎo)針。用與備用肌腱直徑相同的空心鉆沿導(dǎo)針鉆至股骨內(nèi)3.5cm處，建立股骨隧道。確定患者移植肌腱脛骨端的固定點(diǎn)：保留患者的ACL 在其脛骨上的殘端（1-2mm）。使患者取屈膝90°位，在其脛骨ACL殘留韌帶附著點(diǎn)足印區(qū)的中央點(diǎn)（即脛骨內(nèi)外側(cè)髁間嵴連線中點(diǎn)前緣5mm 處）放置脛骨ACL 導(dǎo)向器。將脛骨ACL導(dǎo)向器的角度定位在50-55°角，鉆入定位導(dǎo)針，根據(jù)移植肌腱的直徑選擇相應(yīng)的脛骨鉆頭，建立脛骨隧道（使其內(nèi)口位于原殘留韌帶印跡的中央）。在股骨隧道內(nèi)插入前交叉韌帶Rigidfix釘瞄準(zhǔn)器，鉆孔并建立2個(gè)Rigidfix釘隧道。置入關(guān)節(jié)鏡觀察股骨隧道，分別在2個(gè)Rigidfix釘隧道內(nèi)插入克氏針，觀察Rigidfix橫穿釘隧道是否位于股骨隧道的中央。將移植肌腱從脛骨隧道口經(jīng)關(guān)節(jié)腔牽拉入股骨隧道中，將該處的殘留韌帶包裹在重建韌帶的表面。使患者取膝關(guān)節(jié)屈曲30°位和膝關(guān)節(jié)完全伸直位，分別對(duì)其患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，在移植物與髁間窩頂部之間的空隙中檢查移植肌腱的位置是否良好。由助手牽拉移植肌腱，使患者做20 次膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以調(diào)整移植肌腱的張力。使患者取屈膝120-130°位，將2枚Rigidfix橫穿釘經(jīng)Rigidfix的橫穿釘隧道錘入固定移植物的股骨端。再次檢查患者移植肌腱的張力及固定點(diǎn)的松緊度，檢查肌腱與髁間窩之間是否會(huì)發(fā)生撞擊。為對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法是：使患者取屈膝位，用無(wú)豁口的取腱器分別切取其半腱肌和股薄肌，并將肌腱脛骨端的止點(diǎn)切斷。對(duì)患者移植肌腱的脛骨端應(yīng)用Intrafix 系統(tǒng)進(jìn)行固定，對(duì)其移植肌腱的股骨端采用與研究組患者相同的方法進(jìn)行固定。在術(shù)后為兩組患者采用CL-H膝關(guān)節(jié)固定帶（角度可調(diào)式）固定患肢，用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎，對(duì)其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行間斷性冰敷處理24h。在術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，在術(shù)后1天指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高鍛煉，在術(shù)后2天指導(dǎo)其進(jìn)行被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，每天鍛煉2次。在術(shù)后2 周內(nèi)將患者支具的活動(dòng)度調(diào)節(jié)為0°～45°，在術(shù)后2～3 周內(nèi)將其支具的活動(dòng)度調(diào)節(jié)0°～ 70°，在術(shù)后3～4周內(nèi)將其支具的活動(dòng)度調(diào)節(jié)0°～90°，在術(shù)后4 周之后使其膝關(guān)節(jié)的屈曲度達(dá)到90°。若未在術(shù)中對(duì)患者的半月板做縫合處理，在術(shù)后2 周即可指導(dǎo)其在采取支具伸直位鎖定保護(hù)的前提下扶雙拐進(jìn)行不負(fù)重行走。在術(shù)后4～6周將患者支具的活動(dòng)度調(diào)節(jié)為0°～120°，在術(shù)后6 周后使其進(jìn)行負(fù)重行走。在術(shù)后3 個(gè)月去除患者的支具，讓其恢復(fù)日常的生活狀態(tài)。在術(shù)后6個(gè)月可指導(dǎo)患者進(jìn)行直線慢跑。在術(shù)后1年讓患者進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行6—12個(gè)月的術(shù)后隨訪，觀察其患肢的恢復(fù)情況、進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、Larchman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)的結(jié)果、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]及發(fā)生不良反應(yīng)的情況。根據(jù)兩組患者進(jìn)行手術(shù)治療后其Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]的變化情況將其臨床療效分為“優(yōu)”、“良”及“可”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在進(jìn)行手術(shù)治療后其膝關(guān)節(jié)的功能均得到明顯的改善且穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)。在研究組患者中，治療效果為優(yōu)的患者有18例、為良的患者有2例。研究組患者在進(jìn)行治療前其平均的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（56.3±1.8）分，在進(jìn)行治療后其平均的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（84.4±2.1）分。在對(duì)照組患者中，治療效果為優(yōu)的患者有17例、為良的有2例、為可的有1例。對(duì)照組患者在進(jìn)行治療前其平均的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（44.5±1.7）分，在進(jìn)行治療后其平均的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（80.5±2.5）分。與進(jìn)行治療前相比，兩組患者在進(jìn)行治療后其Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在對(duì)照組患者中，有1例患者在術(shù)后進(jìn)行Lachman試驗(yàn)的結(jié)果呈陽(yáng)性，其余患者均病情痊愈。與進(jìn)行治療前相比，兩組患者在術(shù)后1年其KT-1000兩側(cè)差值、IKDC評(píng)分和Lysholm 評(píng)分均較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。兩組患者在進(jìn)行手術(shù)治療后其KT-1000兩側(cè)差值、IKDC評(píng)分和Lysholm 評(píng)分相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。詳情見(jiàn)表1、表2。

表1 對(duì)兩組患者臨床療效的分析[n(%)]

表2 對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后其Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的分析（±s）

表2 對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后其Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的分析（±s）

Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 研究組 對(duì)照組治療前 56.3±1.8 44.5±1.7治療后 84.4±2.1 80.5±2.5 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

ACL 是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一。ACL在發(fā)生斷裂后不能自行愈合，并可嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能。在臨床上，治療ACL斷裂的方法主要為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。在對(duì)ACL斷裂患者施行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)時(shí)可采用自體肌腱移植、髕腱的骨-腱-骨移植、異體肌腱移植和人工韌帶移植等多種方法。人體的腘繩肌與ACL的彈性模量相似，其強(qiáng)度約為正常ACL的250%—300%[6]。為ACL斷裂患者使用其自體的腘繩肌施行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)具有取材方便、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但在術(shù)中采用何種方法固定腘繩肌尚存在一定的爭(zhēng)議。目前，臨床上常用于進(jìn)行ACL重建移植肌腱固定的方法主要包括間接固定法（如Endobutton固定法）及直接固定法（如Rigidfix橫穿釘固定法、界面螺釘固定法等）。在采用移植肌腱間接固定法對(duì)患者施行ACL重建手術(shù)時(shí)，可因移植肌腱的固定點(diǎn)遠(yuǎn)離正常ACL的解剖止點(diǎn)而產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)和“雨刷”效應(yīng)，進(jìn)而會(huì)擴(kuò)大股骨隧道，使關(guān)節(jié)液滲入股骨隧道內(nèi)，使移植肌腱與股骨隧道的愈合受到影響。用界面螺釘對(duì)ACL斷裂患者進(jìn)行ACL重建移植肌腱固定時(shí)，螺釘?shù)穆菁y會(huì)切割移植的肌腱，使其發(fā)生拉脫，并可導(dǎo)致骨隧道后壁脹裂及固定點(diǎn)的移植肌腱與骨隧道的接觸面積變小。近年來(lái)大量的臨床研究資料證實(shí)，采用Rigidfix橫穿釘系統(tǒng)進(jìn)行ACL重建手術(shù)可增強(qiáng)移植肌腱與股骨端固定的牢固性，使患者能夠在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得較好的療效[7-9]。Rigidfix橫穿釘固定法屬于橫栓式固定法，主要是指采用2根Rigidfix橫穿釘從移植肌腱的中間穿過(guò)，與移植肌腱呈十字交叉形進(jìn)行固定的一種方法。Rigidfix橫穿釘固定法的固定點(diǎn)靠近股骨隧道的內(nèi)口，不會(huì)引起“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”，對(duì)供腱區(qū)的損傷較小，不會(huì)擴(kuò)大股骨隧道，并可使移植肌腱的表面與骨隧道的接觸面達(dá)到360°，從而可早期獲得腱-骨愈合的效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本次研究中，我們采用保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術(shù)對(duì)ACL斷裂患者進(jìn)行治療。我們發(fā)現(xiàn)，采用該手術(shù)治療ACL斷裂可取得理想的效果，而且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小，手術(shù)費(fèi)用少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低、能較快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、使患者在術(shù)后較早進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)中所做的股骨隧道位于ACL股骨止點(diǎn)足印區(qū)的中點(diǎn)，在對(duì)股骨端進(jìn)行固定時(shí)主要采用Rigidfix系統(tǒng)。采用Rigidfix系統(tǒng)對(duì)ACL斷裂患者進(jìn)行移植肌腱股骨端固定的優(yōu)點(diǎn)是：1）固定的效果可靠，并可減少移植肌腱受到損傷[10]。2）可防止移植肌腱與股骨隧道之間發(fā)生“雨刷效應(yīng)”和“蹦極效應(yīng)”，并可防止因移植肌腱與骨隧道的內(nèi)壁發(fā)生摩擦而擴(kuò)大骨隧道及導(dǎo)致肌腱損傷。3）可降低移植肌腱對(duì)股骨隧道的磨損，防止股骨隧道的后壁發(fā)生脹裂。4）可使移植肌腱與骨隧道內(nèi)壁的接觸面達(dá)到360°，防止關(guān)節(jié)液滲入到股骨隧道內(nèi)，提高腱-骨愈合率。

我們?cè)趯?duì)研究組患者施行保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術(shù)時(shí)，對(duì)其移植肌腱的脛骨端采用保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)的固定方法。保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)固定法的優(yōu)點(diǎn)是：1）可將ACL殘留韌帶附著點(diǎn)的足印中央作為重建ACL的解剖點(diǎn)。2）在切取半腱肌和股薄肌時(shí)可保留其脛骨端的止點(diǎn)。3）可使移植肌腱與脛骨隧道內(nèi)壁的接觸面達(dá)到360°，從而可提高腱-骨愈合率。（4）可節(jié)省術(shù)中所用的固定材料，降低手術(shù)費(fèi)用。

本次研究的結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術(shù)治療ACL斷裂可取得理想的效果，而且手術(shù)費(fèi)用較少。在本次研究中，我們對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪的時(shí)間僅為1年。將來(lái)，我們尚需對(duì)接受關(guān)節(jié)鏡下保留腘繩肌脛骨止點(diǎn)-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術(shù)的ACL斷裂患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪，以觀察其遠(yuǎn)期療效。

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