退休人員繳醫(yī)保費是次優(yōu)方案

南方周末評論員 陳斌

向水里扔下一顆小石子，卻激起了巨浪，這不科學啊。誰有這么大的能量？財長樓繼偉。2016年元旦，樓繼偉在《求是》撰文《中國經(jīng)濟最大潛力在于改革》，提出“改革醫(yī)療保險制度，建立合理分擔、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機制，研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫(yī)保待遇調(diào)整機制……”

要退休者繼續(xù)繳醫(yī)保費，這是得罪人的政策，已退休或?qū)⑼诵莸睦先思也粫吲d。但明知得罪人還要提出來，足以說明目前小賬戶、大統(tǒng)籌的醫(yī)?？焱娌幌氯チ?。不過，勢不可行并不等于道不可行，這里必須追問一個基本問題：要退休后繼續(xù)繳醫(yī)保費是否合理公平？

要回答這個問題，我們必須追加一個最基本的問題：什么樣的醫(yī)保才是合理公平的？

看商業(yè)醫(yī)療保險是怎么做的就行了。其一，參保自愿，退保自由。其二，保險的本質(zhì)是把你的風險成本化，你支付保費，保險公司承擔你的風險。

其三，長期醫(yī)療保險是熨平一個人生命周期中收入與醫(yī)療支出不匹配的一種安排。一個患病概率是隨年齡增加而不斷上升，并且是非線性上升，個人一生中大部分醫(yī)療支出發(fā)生在去世前不長的時間內(nèi)。真實的保費與醫(yī)療支出根據(jù)這個事實確定才合理。但大多數(shù)人的主要收入來自工作，退休后收入就大幅減少或沒有收入了。

保險公司的應對方案就是你年輕有錢健康的時候多收一些。一個年輕人以期交（譬如每月交或每年交）方式買保險，保費根據(jù)精算扣除掉當期的消費之后，還有一個剩余，叫“現(xiàn)金價值”，累積的現(xiàn)金價值用于你年老多病時的保障。保單只是一張紙，但能像股票、債券等有價證券那樣質(zhì)押，就是因為保單有現(xiàn)金價值。

現(xiàn)行醫(yī)保由三個系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上已兩保合一，整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（“爭取在2015年完成”）。這是自愿參保的，有政府補貼，2015年政府補助標準為每人380元。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強制參保，個人費率2%，進入個人賬戶；單位費率8%，全部或大部分進入社會統(tǒng)籌。

樓繼偉說要“研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策”，顯然指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。其基本特征如下。其一，強制參保。其二，繳費的基準與費率也是強制法定的。費率與個人的年齡及健康水平無關，而與個人的工資水平相關，這意味著費率不是個人健康風險的定價，而是一種財富再分配：健康的人補貼多病的人，收入高的人補貼收入低的人。

其三，代際財富再分配。要是單單只有財富再分配就好了，健康的人與收入高的人吃一點虧，醫(yī)保還能維持下去。可惜醫(yī)保社會統(tǒng)籌的含義是現(xiàn)收現(xiàn)支：把年輕人、工作者與下一代的繳費收上來，給老年人、退休者與上一代支付醫(yī)療賬單。在這個意義上，現(xiàn)行醫(yī)保與養(yǎng)老保險是同構的，都是代際擊鼓傳花，如果下線不夠用了，這個游戲就玩不下去了。

理解了這一點，我們不難理解為什么要放開全面二孩，為什么計劃對養(yǎng)老保險搞全國統(tǒng)籌，并延遲退休年齡，對醫(yī)療保險為什么要研究讓退休人員繼續(xù)繳費。

2010年六普中國總和生育率為1.18。如果生育率上不來，那意味著作為財富生產(chǎn)者的年輕人、工作者與下一代的相對比例越來越低，作為純消費者的老年人、退休者與上一代的相對比例越來越高，意味著現(xiàn)行醫(yī)保與養(yǎng)老保險的崩盤，意味著經(jīng)濟社會危機與民族危機。

根據(jù)財政部公布的2015年全國社會保險基金預算，2015年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金保險費收入19556.67億元，支出22581.54億元，當期就收不抵支達有3000多億。2005-2015年，退休者養(yǎng)老金連續(xù)11年每年10%+的剛性增長，埋單的是工作者。

再看醫(yī)保。從2008至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同樣在剛性增長的快車道上。

樓繼偉提出“職工醫(yī)保退休人員繳費政策”，顯然是出于延緩醫(yī)保支付危機的考慮，這是可以理解的。而且，從代際正義的角度看，也是合理公平的。用保險的黑話說，退休者不能老是消費工作者的“現(xiàn)金價值”，應該自己出一些保費了。

當然，政府出臺的“視同繳費年限”政策，也理應拿出真金白銀來，不能老是由工作者埋單。樓繼偉在這篇文章中提出了“劃撥國有資本充實社保基金”。不過，既然政府愿意出錢來支付積欠的轉(zhuǎn)制成本，那有最優(yōu)方案：把醫(yī)保與養(yǎng)老保險改為純個人賬戶模式。

2015年8月13日立言《大病醫(yī)保誰埋單》提出，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保改成一個三層的醫(yī)保系統(tǒng)：（1）做實個人賬戶，并把工作者被退休者消費掉的“現(xiàn)金價值”補償給個人賬戶，國有資本以這樣的方式充實社保。（2）設立一個保障大病與慢性病的基本醫(yī)療保險，個人自愿參保，保費可以從個人賬戶中支取，由政府招標商業(yè)保險機構承保。個人賬戶也可以支付家人的保費，費率應該隨年齡增加而合理提高，政府視情況給予必要的補貼。（3）設立醫(yī)療救助基金，對不能自食其力、無依無靠的窮人提供醫(yī)療救助。這才是長久之策。