分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理在糖尿病健康教育中的應(yīng)用效果

朱樂鳳，任紅霞，汪四虎，吳方來(lái)，黃大祥，黃德秀，汪銀銀，劉晶晶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 安慶 246003)

分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理在糖尿病健康教育中的應(yīng)用效果

朱樂鳳，任紅霞，汪四虎，吳方來(lái)，黃大祥，黃德秀，汪銀銀，劉晶晶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 安慶 246003)

摘要：目的探討分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式(SDTM)在糖尿病健康教育中的應(yīng)用效果。方法將120例2型糖尿病(T2DM)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組采用SDTM進(jìn)行健康教育與管理，對(duì)照組采用一般的糖尿病教育與管理。6個(gè)月后，比較2組血糖、血脂、血壓(BP)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)的變化。結(jié)果健康教育后2組空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(P2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、BP、BMI均較教育前顯著降低(P<0.05)，觀察組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。觀察組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。結(jié)論SDTM能有效促進(jìn)T2DM患者血糖、血脂的控制，實(shí)現(xiàn)兩者達(dá)標(biāo)。

關(guān)鍵詞：糖尿病； 健康教育； 分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變以及人口的老齡化，糖尿病已成為繼心腦血管病、腫瘤之后的第三大非傳染性流行性疾病，其患病人數(shù)已經(jīng)躍居世界第一位，而且還有更多的人處于糖尿病前期[1]。糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重危害了患者的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病的防治任重而道遠(yuǎn)。然而我國(guó)民眾包括糖尿病患者普遍缺乏防治糖尿病的意識(shí)、知識(shí)和技能，自我管理能力差、糖尿病控制率低[2]。健康教育及管理是防治糖尿病的基礎(chǔ)，正規(guī)的糖尿病教育及管理可以幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖、血脂、血壓全面達(dá)標(biāo)[3]。為了探討更有效的健康教育管理模式，筆者采用對(duì)比研究方法觀察分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式(SDTM)在糖尿病健康教育中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年6月至2014 年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的2型糖尿病患者120例，男68例，女52例，年齡35～76歲，病程0～15年。均符合1999年世界衛(wèi)生組織 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖控制差、糖化血紅蛋白(HbA1c)HbA1c>7.5%；排除急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等)、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥(如糖尿病足)、嚴(yán)重心腦血管疾病、處于應(yīng)激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷)、生活不能自理及依從性差者。將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組60例，男33例，女27例，年齡(52.39±10.08)歲，病程(5.12±2.75)年；對(duì)照組60例，男35例，女25例，年齡(51.82±10.76)歲，病程(5.08±2.81)，2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2健康教育方法

1.2.1觀察組

建立糖尿病健康教育中心，由?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、糖尿病專科護(hù)士、糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成，負(fù)責(zé)制定健康教育中心的具體內(nèi)容時(shí)間表，定期采用多媒體教學(xué)、有獎(jiǎng)知識(shí)問(wèn)答、聯(lián)誼會(huì)、看圖對(duì)話等多種形式開展大課堂教育(每月1次)和小組教育(每周2次)，免費(fèi)提供科室自行編纂的《糖尿病健康教育手冊(cè)》以及其他宣教資料。常年開設(shè)糖尿病?？谱o(hù)士免掛號(hào)門診，進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)。宣教的內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病治療的“五架馬車”、糖尿病足部護(hù)理、胰島素自我注射的注意事項(xiàng)以及定期復(fù)查項(xiàng)目等。

采用SDTM模式及《糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件》(包括診斷管理、信息查詢、預(yù)約管理、病程管理及診斷輸出5項(xiàng)功能模塊)，專科醫(yī)生以《中國(guó)糖尿病防治指南》為診療原則，結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化診療方案，由糖尿病專科護(hù)士電子化采集、錄入、查詢、分析統(tǒng)計(jì)和管理糖尿病患者信息，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪、治療評(píng)估、并發(fā)癥篩查。

SDTM分為評(píng)估、調(diào)整、維持及并發(fā)癥篩查等4個(gè)階段。根據(jù)制定的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者所處的病程管理階段，由治療團(tuán)隊(duì)制定臨床治療時(shí)間表和流程圖，按時(shí)回訪患者，評(píng)價(jià)治療效果。1)評(píng)估階段：所有管理對(duì)象均簽署知情同意書，隨后接受基線評(píng)估，包括病史、糖尿病并發(fā)癥與合并癥、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。2)調(diào)整階段：若患者評(píng)估后未達(dá)標(biāo)，即進(jìn)入本階段。醫(yī)生為患者確定個(gè)體化治療目標(biāo)及具體的治療方案，護(hù)士為患者提供個(gè)體化健康教育及實(shí)際操作指導(dǎo)，開出飲食及運(yùn)動(dòng)處方。此階段每月門診至少隨訪1次，3個(gè)月后評(píng)估患者是否達(dá)標(biāo)。3)維持階段：患者治療達(dá)標(biāo)后，維持現(xiàn)有治療方案，進(jìn)入維持階段。每3個(gè)月隨訪1次，記錄低血糖等情況。4)并發(fā)癥篩查：所有患者要求進(jìn)行每年至少1次的并發(fā)癥篩查，包括眼底、頸動(dòng)脈彩超、尿微量白蛋白、神經(jīng)肌電圖等檢查[4]。

1.2.2對(duì)照組

進(jìn)行一般的糖尿病教育及管理。就診時(shí)實(shí)施常規(guī)的口頭宣教，對(duì)糖尿病一般常識(shí)進(jìn)行講解，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)以及復(fù)診，不予以個(gè)體化管理，憑患者興趣間斷教育，對(duì)教育效果不作要求。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組健康教育管理6個(gè)月后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(P2hBG)、HbA1c、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血壓(BP)、BMI的變化。根據(jù)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，以FBG 3.9~7.2 mmol·L-1，P2hBG≤10.0 mmol·L-1，HbA1c<7.0%，TC<4.5 mmol·L-1，TG<1.7 mmol·L-1，HDL>1.0 mmol·L-1(男性)、HDL>1.3 mmol·L-1(女性)，LDL<2.6 mmol·L-1，BMI<24 kg·m-2為代謝控制目標(biāo)且計(jì)算達(dá)標(biāo)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2組健康教育前后各觀察指標(biāo)比較見表1，結(jié)果顯示：2組健康教育前各觀察指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；健康教育后2組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL、BP、BMI均較教育前顯著降低(P<0.05)，觀察組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。2組健康教育后主要代謝控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較見表2，結(jié)果顯示：觀察組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。

表1　2組健康教育前后各觀察指標(biāo)比較　±s

△P<0.05與教育前比較；﹡P<0.05與對(duì)照組比較；1 mmHg=0.133 kPa。

表2　2組健康教育后主要代謝控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3討論

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)糖尿病的患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病前期(IGT)患病率為50.1%[1]。全面控制T2DM的危險(xiǎn)因素可明顯降低大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)每年約有1/3的糖尿病患者由于缺乏知識(shí)沒有采取積極的處理措施而產(chǎn)生各種急慢性并發(fā)癥[2]。糖尿病教育是醫(yī)療工作的重要組成部分，是重要的基礎(chǔ)管理措施，是患者獲取和掌握較全面知識(shí)和技巧的最佳途徑。它可以培養(yǎng)患者良好的自我管理習(xí)慣，幫助患者盡早開始有效的自我護(hù)理，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，降低治療費(fèi)用[5]。

常規(guī)教育管理缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性、連續(xù)性及效果評(píng)估，已不能滿足疾病控制的需要[6]。近年循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了糖尿病治療觀念的進(jìn)步，糖尿病的控制已從傳統(tǒng)意義的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理，最好的管理模式是以患者為中心的團(tuán)隊(duì)式管理，并建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)[7]。美國(guó)糖尿病自我管理教育(DSME)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)估患者需求，從而決定授予的內(nèi)容并評(píng)價(jià)連續(xù)性[8]。SDTM已在國(guó)外被廣泛應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)被江蘇省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院引進(jìn)，更新管理理念，優(yōu)化治療方案，使其本土化，被證實(shí)能有效改善患者代謝指標(biāo)的控制[9]。為了能讓糖尿病健康教育具有連續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性，本院從江蘇省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院引進(jìn)引進(jìn)SDTM模式及《糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件》。根據(jù)已建立的電子檔案，評(píng)估患者所處的管理階段，制定個(gè)體化的教育、治療、復(fù)查方案，同時(shí)對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥的依從性、自我監(jiān)測(cè)等進(jìn)行隨訪，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥實(shí)行及時(shí)有效的干預(yù)措施，整個(gè)教育管理過(guò)程是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過(guò)程。

HbA1c是血糖控制、療效評(píng)估的最重要指標(biāo)之一，其達(dá)標(biāo)會(huì)顯著降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但它并不能反映血糖波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組，2組教育管理后HbA1c達(dá)標(biāo)率均低于FBG及P2hBG，提示不但要控制空腹血糖，還要重視餐后血糖的控制，防治低血糖，減少血糖波動(dòng)。餐后血糖是心血管并發(fā)癥發(fā)病和死亡的獨(dú)立高危因素，餐后血糖越高，發(fā)生心絞痛、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)就越高。血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害較持續(xù)高血糖更為嚴(yán)重[10]，嚴(yán)重低血糖可能會(huì)誘發(fā)心腦血管意外事件。本研究結(jié)果提示，SDTM不但能有效促進(jìn)T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)，還能改善血脂的控制，實(shí)現(xiàn)兩者達(dá)標(biāo)，但對(duì)改善血壓、體質(zhì)量指數(shù)作用有限。“糖脂毒性”解除后，代謝改善，自身胰島B細(xì)胞功能能得到一定程度的恢復(fù)，從而使疾病處于緩解期。SDTM對(duì)BP、BMI的作用無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能與觀察病例數(shù)少、時(shí)間短、一般的教育管理也能取得較好作用等因素有關(guān)。

綜述所述，糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身性疾病，其治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并隨病程進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過(guò)程，糖尿病患者的教育管理應(yīng)該是連續(xù)和系統(tǒng)的。SDTM模式能有效促進(jìn)T2DM患者血糖、血脂的控制，實(shí)現(xiàn)兩者達(dá)標(biāo)。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-11-23

作者簡(jiǎn)介：朱樂鳳(1983—)，女，本科，主管護(hù)師，主要從事糖尿病的臨床護(hù)理研究。 通信作者： 吳方來(lái)，主治醫(yī)師，E-mail:wufanglai1978@126.com。

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2015)07-0085-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.031

Application of Staged Diabetes Targeting Management
in Health Education
ZHU Le-feng,REN Hong-xia,WANG Si-hu,WU Fang-lai,HUANG Da-xiang,

HUANG De-xiu,WANG Yin-yin,LIU Jing-jing

(DepartmentofEndocrinology,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhui

MedicalUniversity,Anqing246003,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the efficacy of staged diabetes targeting management(SDTM) in health education.MethodsA total of 120 patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM) were randomly assigned to receive either SDTM(observation group,n=60) or general education and management(control group,n=60). After 6 months,blood glucose,blood lipid,blood pressure(BP) and body mass index(BMI) were measured in both groups.ResultsThe BP,BMI and levels of fasting blood glucose(FBG),2-hour postprandial blood glucose(P2hBG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),cholesterol(TC),triglyceride(TG) and low density lipoprotein(LDL) were significantly reduced in both groups after health education(P<0.05). Compared with control group,SDTM significantly decreased the levels of FBG,P2hBG,HbA1c,TC,TG and LDL and obviously increased the control rates of these indexes(P<0.05).ConclusionSDTM can effectively control the blood glucose and lipid levels in patients with T2DM.

KEY WORDS：diabetes mellitus; health education; staged diabetes targeting management