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    10例甲狀腺微小乳頭狀癌的報告及病理分析

    2016-01-05 11:10:02潘龍
    中國實用醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:毛玻璃濾泡乳頭狀

    潘龍

    【摘要】 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理表現(xiàn)及基層醫(yī)院病理醫(yī)生在取材及診斷時的注意事項。 方法 回顧性分析400例甲狀腺手術(shù)患者病理檢查結(jié)果。結(jié)果 共檢出10例甲狀腺微小乳頭狀癌, 檢出率為2.5%, 其主要的特征:乳頭狀結(jié)構(gòu), 毛玻璃樣核, 核溝及核內(nèi)包涵體, 腫瘤內(nèi)及周圍纖維化明顯, 乳頭狀結(jié)構(gòu)呈插入式生長。結(jié)論 甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率比較高, 在基層醫(yī)院很常見;為了提高檢出率, 取材時一定要書頁狀切開甲狀腺標(biāo)本, 認(rèn)真觀察, 特別是質(zhì)硬的灰白色的結(jié)節(jié), 盡量多取材, 提高檢出率, 以免漏診。

    【關(guān)鍵詞】 甲狀腺;微小乳頭狀癌

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.077

    甲狀腺乳頭狀癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在有所放寬, Rosai等認(rèn)為不再強(qiáng)調(diào)乳頭狀結(jié)構(gòu), 只注重細(xì)胞的異型性, 毛玻璃樣核和核溝、核內(nèi)包涵體, 所以診斷一般不難, 但微小乳頭狀癌有時卻容易被忽視或漏診。對本院近5年來發(fā)現(xiàn)的10例微小乳頭狀癌的病例進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本院病理科近5年來共送檢甲狀腺手術(shù)標(biāo)本400例, 其中甲狀腺乳頭狀癌75例, 甲狀腺微小乳頭狀癌10例。10例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中, 女8例, 男2例, 年齡30~55歲, 平均年齡42歲。10例患者中除了2例為頸部淋巴結(jié)腫大, 彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié), 給予手術(shù)切除查找原因外, 余8例均為甲狀腺腫大, 彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)影, 臨床診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫, 給予手術(shù)治療, 后病檢診斷為微小乳頭狀癌;7例為左側(cè), 3例為右側(cè)。10例三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺素(TSH)均在正常范圍內(nèi), 分別行甲狀腺大部分切除術(shù)或腫物切除術(shù)。術(shù)后隨訪9個月~2年, 只有頸部淋巴結(jié)腫大的2例對側(cè)復(fù)發(fā), 余均未復(fù)發(fā)。

    1. 2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛液固定7~12 h后, 書頁狀切開標(biāo)本, 選取質(zhì)硬的灰白結(jié)節(jié)取材, 脫水, 石蠟包埋, 連續(xù)切片(3 ?m)及HE染色, 顯微鏡觀察。

    2 結(jié)果

    2. 1 病理檢查 巨檢:10例均為灰紅灰褐組織中見一灰白結(jié)節(jié), 直徑0.5~1 cm, 實性, 質(zhì)稍硬, 界不清。鏡檢:腫瘤內(nèi)及其周圍均見明顯纖維化, 這是其重要的特征, 乳頭狀結(jié)構(gòu)都能見到, 另外毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體大部分可以見到, 并見較多甲狀腺濾泡緊密排列, 有背靠背及共壁現(xiàn)象, 細(xì)胞異型一般較小。病理診斷:甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)。

    2. 2 病理特征 甲狀腺微小乳頭狀癌的病理特征主要為3個方面:①乳頭狀結(jié)構(gòu):乳頭形態(tài)多樣, 可多可少, 可長可短, 均表現(xiàn)為突向濾泡腔及囊腔的乳頭狀突起。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭, 大多甚至全部為濾泡狀結(jié)構(gòu)。乳頭表面被覆單層或復(fù)層濾泡上皮, 細(xì)胞異型較明顯, 排列紊亂, 極向消失, 但核分裂較少[1]。本為10例病例均乳頭狀結(jié)構(gòu)明顯, 乳頭被覆單層或多層異型上皮細(xì)胞, 排列紊亂, 極向消失。②毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體是甲狀腺乳頭狀癌的特有特征, 微小乳頭狀癌作為甲狀腺乳頭狀癌的一個常見的亞型, 也同樣具有該特征。本文10例中, 毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體或多或少都能看見。③間質(zhì)纖維化:腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍間質(zhì)纖維化是甲狀腺微小乳頭狀癌最為突出的特點(diǎn)。乳頭狀結(jié)構(gòu)在其中呈穿插式生長, 同時細(xì)胞或乳頭增生活躍, 組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞形態(tài)有一定的異型性。而一般的結(jié)節(jié)或腺瘤纖維化時, 一些濾泡上皮細(xì)胞可發(fā)生退行性變, 核大深染, 且不規(guī)則, 生長方式為推進(jìn)式生長;此時一定要看清有沒有乳頭狀結(jié)構(gòu), 細(xì)胞有沒有異型性, 生長的方式是不是插入式的, 千萬不要誤診為癌。本文10例中, 腫瘤內(nèi)及腫瘤周邊纖維化均較明顯, 均可見乳頭結(jié)構(gòu)插入纖維組織內(nèi)呈浸潤性生長。

    3 討論

    甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病受到各種因素的影響, 特別是體內(nèi)的激素、遺傳和環(huán)境因素的影響, 如射線、導(dǎo)致甲狀腺腫大的物質(zhì)、碘缺乏等, 亦有報道橋本甲狀腺炎也可導(dǎo)致此病的發(fā)生。臨床上腫瘤多見于于青壯年, 女性明顯多于男性, 兒童少見。該腫瘤早期常無特殊癥狀, 隨著腫物的增大可能使患者頸部有腫物感、吞咽不適以及少部分患者有聲音嘶啞等壓迫癥狀時, 多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致, 常以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀[2]。本院10例中有8例都是以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫給予手術(shù)切除病檢后, 病理診斷為微小乳頭狀癌。治療以手術(shù)切除為主, 雖為惡性腫瘤, 但預(yù)后較好。本文中10例患者, 在隨訪中只有2例復(fù)發(fā), 第二次手術(shù)后預(yù)后良好。

    甲狀腺微小乳頭狀癌, 亦稱隱性癌或隱性硬化性癌[3], 體積較小, 直徑≤1 cm。臨床多無特殊癥狀, 臨床較難發(fā)現(xiàn), 多因其他疾病進(jìn)行甲狀腺切除或尸檢時發(fā)現(xiàn), 或者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起注意, 易造成漏診、誤診。雖然現(xiàn)在的檢查技術(shù)有了明顯的提高, 如高頻超聲檢查, 其對甲狀腺疾病的敏感性在95%以上, 甚至能夠觀察到直徑2 mm左右的結(jié)節(jié);CT及MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)1 mm以下的甲狀腺微小結(jié)節(jié)。但是上述檢查屬于影像學(xué)檢查, 有一定的局限性, 尤其對于腫瘤的良惡性的判斷還有一定的困難。還有放射性核素顯象檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查, 它們可能被周圍正常甲狀腺組織所影響。所以最后一般都是通過術(shù)中快速冰凍檢查或者術(shù)后常規(guī)病檢來明確診斷。然而基層醫(yī)院由于檢查設(shè)備的落后, 病理科診斷水平的有限, 再加上免疫組化不能常規(guī)展開, 對診斷造成了一定的困難。良性乳頭狀結(jié)構(gòu)一般都是在囊內(nèi)或者濾泡腔內(nèi)出現(xiàn), 沒有纖維硬化間質(zhì), 乳頭軸心??梢娍匆姙V泡成分, 乳頭表面被覆的是單層濾泡上皮細(xì)胞, 沒有異型性。這提示在看似良性甲狀腺病變的大體標(biāo)本取材時一定要書頁狀切開甲狀腺, 要仔細(xì)檢查, 特別要注意灰白結(jié)節(jié)或鈣化結(jié)節(jié), 盡可能多的取材, 且切片時要連續(xù)切片, 診斷時要和良性乳頭狀增生及間質(zhì)纖維化鑒別, 可提高甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率, 以免漏診。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 隋立榮, 孫立斌, 呂英志.甲狀腺微小乳頭狀癌4例報道.診斷病理學(xué)雜志, 2005, 12(2):140-141.

    [2] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(病理學(xué)分冊).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:863.

    [3] 劉彤華. 診斷病理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 350.

    [收稿日期:2015-08-03]

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