不同體位及氣腹壓力對(duì)腹腔鏡手術(shù)后肩痛的影響

鐘巧嬋?羅婉飛?黃蘭香?羅桃?葉啟芬

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡手術(shù)中不同手術(shù)體位及氣腹壓對(duì)患者術(shù)后肩痛的影響。方法 將200例接受腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成A組和B組， 每組100例。A組術(shù)中氣腹壓維持在14 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）， 患者術(shù)中體位采取頭低足高位、頭高足低位各50例；B組術(shù)中氣腹壓維持在10 mm Hg， 術(shù)中體位采取頭低足高位、頭高足低位各50例。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肩痛發(fā)生率及疼痛程度。結(jié)果 A組患者術(shù)后肩痛發(fā)生率、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均高于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； A組內(nèi)兩種體位術(shù)后肩痛發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 氣腹壓力是影響腹腔鏡術(shù)后肩痛的主要原因， 術(shù)中體位對(duì)術(shù)后肩痛影響不大。

【關(guān)鍵詞】 體位；氣腹壓；腹腔鏡；術(shù)后肩痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.051

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯， 普外科、婦產(chǎn)科多數(shù)疾病都采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療。但術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視， 術(shù)后72 h內(nèi)多數(shù)患者訴肩部疼痛， 影響術(shù)后恢復(fù)。一般認(rèn)為與人工氣腹有關(guān)[1]。本研究進(jìn)一步觀察術(shù)中不同體位及氣腹壓力對(duì)患者術(shù)后肩痛的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇普外科、婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)患者200例， 年齡20～52歲， 體重48～68 kg， 按入院時(shí)間順序隨機(jī)分成A組和B組。每組100例。A組術(shù)中氣腹壓力設(shè)為14 mm Hg， 體位分頭低足高位和頭高足低位， 各50例；B組術(shù)中氣腹壓力設(shè)為10 mm Hg， 體位為頭低足高位和頭高足低位， 各50例。手術(shù)種類(lèi)包括：膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)及異位妊娠手術(shù)等。兩組患者年齡、體重等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有手術(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉， 使用統(tǒng)一名稱麻醉藥物， 均以體重為標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)一劑量給藥， 術(shù)中行機(jī)械通氣。常規(guī)消毒鋪單， 按各種手術(shù)操作流程進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)中按2.5 L/min的速度進(jìn)行氣腹充氣。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間， 由專人負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪， 記錄術(shù)后肩痛發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度， 疼痛程度評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：0分為無(wú)痛， 10分為最痛。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 A組手術(shù)時(shí)間為（45.7±11.3）min， B組手術(shù)時(shí)間為（46.1± 10.9）min， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后肩痛VAS評(píng)分（2.47±0.99）分， B組術(shù)后肩痛VAS評(píng)分（0.67±0.72）分， 兩組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.68， P<0.05）。

2. 2 A組術(shù)后肩痛發(fā)生率為32%（32/100）， B組為5%（5/100）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.7， P<0.05）。A組內(nèi)兩種體位術(shù)后肩痛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)， 臨床應(yīng)用廣泛。為了給手術(shù)提供足夠的操作空間， 常常采用加大氣腹壓力和更改手術(shù)體位的方法。腹腔壓力越大， 腔鏡操作空間形成越充分[2]。但高氣腹壓容易使膈肌上抬， 膈下穹窿被動(dòng)擴(kuò)張， 牽拉膈下神經(jīng)， 神經(jīng)牽拉20%就可引起神經(jīng)內(nèi)血管斷裂及缺血[3]。膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成， 同時(shí)接受第3及第5頸神經(jīng)的小分支， 支配胸肩后部。氣腹壓力直接影響到膈神經(jīng)受牽拉的程度， 與術(shù)后肩痛密切相關(guān)。大量的研究顯示[4， 5]氣腹壓力過(guò)高是造成腹腔鏡術(shù)后肩痛的主要原因。本研究結(jié)果與其一致， 當(dāng)氣腹壓力降到10 mm Hg時(shí)， 術(shù)后肩痛發(fā)生率明顯降低。

術(shù)中體位改變是為了配合手術(shù)需要而采取的被動(dòng)體位， 是為了更好地為腹腔鏡手術(shù)提供手術(shù)視野。但是， 體位改變可對(duì)患者的呼吸、循環(huán)功能產(chǎn)生影響。夏榮等[6]認(rèn)為由于CO2重力作用， 頭低位時(shí)， 影響CO2排出， 加大腹腔內(nèi)壓及膈神經(jīng)刺激加重， 術(shù)中采用頭低足高位的患者， 術(shù)后肩痛發(fā)生率增高。本研究結(jié)果與其不同， A組中兩種體位術(shù)后肩痛發(fā)生率無(wú)差異， 主要原因是采用麻醉方式不同， 現(xiàn)在提倡采用全身麻醉， 全身麻醉可良好地控制呼吸及減少術(shù)中并發(fā)癥和避免硬膜外麻醉不能消除CO2刺激膈神經(jīng)所致的肩胛部疼痛[7]。

腹腔鏡術(shù)后肩痛是多種因素造成的。馮雪梅等[8]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)， CO2氣腹時(shí)間越長(zhǎng)， 術(shù)后發(fā)生肩痛機(jī)會(huì)越高。氣腹充氣速度與術(shù)后肩痛也有密切關(guān)系， 快速充氣， 腹腔內(nèi)壓力瞬間增高， 術(shù)后肩痛發(fā)生率增高[9]。CO2的吸收及殘留， 產(chǎn)生高碳酸血癥， 刺激膈神經(jīng)也會(huì)造成術(shù)后肩痛[10]。

綜上所述， 氣腹壓是造成術(shù)后肩痛的主要原因， 降低氣腹壓可顯著降低術(shù)后肩痛發(fā)生率。在低氣腹壓、短時(shí)間手術(shù)時(shí)體位對(duì)術(shù)后肩痛影響不明顯。為了保障患者圍術(shù)期的舒適及減少并發(fā)癥， 建議行腹腔鏡手術(shù)時(shí)降低氣腹壓或行無(wú)氣腹腔鏡， 減少CO2吸收， 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施。

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[收稿日期：2015-07-06]