經額外側鎖孔入路切除鞍區(qū)顱咽管瘤

羅飛

【摘要】 目的 探討經額外側鎖孔入路手術在切除鞍區(qū)顱咽管瘤中的臨床應用價值。方法 20例鞍區(qū)顱咽管瘤患者采用額外側鎖孔入路手術治療分析， 分析手術治療效果。結果 18例患者腫瘤全部切除， 2例次全切除， 術前15例視力較差患者術后14例視力情況明顯改善， 1例無明顯改善。5例術后尿崩癥、電解質紊亂， 4例皮下積液， 1例垂體功能低下患者經由對癥治療后均好轉。結論 經額外側鎖孔入路手術治療鞍區(qū)顱咽管瘤同傳統(tǒng)手術相比切口小、創(chuàng)傷小， 同時減少腦牽拉， 利于顱咽管瘤的全切除， 具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】 側鎖孔入路；鞍區(qū)；顱咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.037

顱咽管瘤為蝶鞍部先天性良性腫瘤， 由于其生長部位及生長方式具有多樣性， 并且同重要結構鄰近， 增加了該病治療難度[1]。臨床常用手術治療顱咽管瘤， 為進一步探討顱咽管瘤的治療方法及治療效果， 而鎖孔外科技術作為新興技術在神經外科中的發(fā)展日益完善， 為臨床應用奠定了良好基礎， 本院對患者采用經額外側鎖孔入路手術治療， 取得了顯著成效， 現(xiàn)作報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年2月～2014年6月收治的鞍區(qū)顱咽管瘤患者20例為本次研究對象， 男13例， 女7例， 年齡21～72歲， 平均年齡（41.5±5.7）歲， 患者臨床癥狀表現(xiàn)為視力衰退、惡心嘔吐、頭痛、多飲多尿等， 以上患者均經由MRI及CT診斷并證實為鞍上——腦室外型顱咽管腫瘤， 腫瘤直徑2.3～4.2 cm， 其中伴有鈣化2例、囊變5例， 完全實性7例。

1. 2 方法 取患者仰臥位， 將術側肩部墊高， 后旋轉頭部轉向對側面， 后仰10～20°， 額骨顴突于術野， 采用頭架固定， 行氣管全身麻醉。對發(fā)際較低患者可沿發(fā)際緣標記6～7cm弧形切口；對發(fā)際較高患者可沿額紋做標記切口。切開后推開骨膜， 后牽拉皮瓣至眉工側， 注意保護眶上神經及血管。顳線上鉆孔， 骨窗下緣須平前顱底， 骨窗前緣位于額骨顴突前1.5～2.0 cm， 上緣與顱前窩底垂直3.0～3.5cm， 分離視交叉周圍蛛網膜， 進行額葉底面游離， 后依次開放視交叉池、頸內動脈池及外側裂池近端， 并完全吸收腦積液。進行囊內切除時， 采用吸引器進行軟質腫瘤及囊液組織吸出， 采用刮匙刮除腫瘤， 后切除鞍上突起包膜及腫瘤， 減輕視神經壓力， 留取部分腫物送檢， 采用生理鹽水清洗各解剖層， 避免產生術區(qū)感染及顱內水腫， 術畢采用絲線固定骨瓣。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在本次研究中， 經手術治療后18例患者腫瘤全部切除， 2例患者次全切除。次全切除患者于術后2周行X刀治療， 20例患者經上述治療后各臨床癥狀全部改善， 顱內高壓及頭痛等臨床癥狀基本消失。術前15例視力較差患者， 手術治療后14例患者視力情況得到明顯改善， 1例患者視力改善情況不明顯。5例患者出現(xiàn)術后尿崩癥、電解質紊亂， 其中4例患者癥狀較輕， 在采用抗利尿劑及糾正電解質治療后基本恢復正常， 1例經由長期治療后好轉并出院， 出院后給予彌凝片繼續(xù)服用。1例患者發(fā)生垂體功能低下， 采用激素代替治療后情況明顯改善， 4例患者發(fā)生皮下積液， 經由加壓包扎后好轉。上述20例患者日常工作及生活能力全部恢復正常， 于6個月后經由頭部CT、MRI復查顯示無復發(fā)現(xiàn)象， 無死亡病例。

3 討論

顱咽管瘤為蝶鞍部先天性良性腫瘤， 其在顱內腫瘤中占2.5%～4.0%， 且由于該腫瘤起源點及生長方式的多樣性、毗鄰結構的特殊性， 造成顱咽管瘤治療成為臨床難題[2]。當前臨床主要采用外科手術治療顱咽管瘤， 對經驗豐富的神經外科醫(yī)師其手術全切除率基本可達90%[3]， 死亡率也較低。特別是在當前顯微外科手術普及、內窺鏡鎖孔手術不斷成熟的情況下， 采用最短手術路徑、最大限度暴露并切除腫瘤的同時將腦組織損傷程度控制在最低值， 已經成為了眾多手術醫(yī)師不斷追求的理念[4]。因此， 根據患者腫瘤特點及術者經驗， 選取合理的入路手術是該手術成功的關鍵所在。

臨床以往常用手術入路有翼點入路、眶上鎖孔入路等， 前者雖然是鞍上、鞍旁顱咽管瘤最常用入路手術， 但是由于其技術相對復雜且對手術醫(yī)生顯微操作技術要求甚高， 在鏡下視野受限情況下， 鞍隔以下病變處理難度較大， 且手術創(chuàng)傷大[5]。而后者則需要打開額竇， 具有發(fā)生腦脊液鼻漏的可能性， 同時該種方法下較大復雜腫瘤暴露差， 對于視交叉前置患者也不適合該入路手術治療。經額外側鎖孔入路手術能夠有效避免以上兩種入路手術存在的各項問題， 能夠在有效利用“門鏡效應”的前提下顯露鞍區(qū)中線病變， 且由于與顱底更為接近， 能排空腦池內腦積液、開放顱內解剖間隙， 順利達到鞍區(qū)且手術視力良好， 能夠在最大程度上減少對額、顳葉的牽拉及嗅束的損傷。其次， 額外側鎖孔入路能夠獲取額葉基底部、前床突、眶頂、雙側視神經、頸內動脈及分支、蝶骨嵴、垂體柄等顯露空間， 利于多角度利用鞍區(qū)解剖間隙切除腫瘤。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在手術切口小、無效組織暴露小、有效避免神經額支損傷及顳肌萎縮、充分釋放腦脊液、降低眶上血管損傷、減少感染及腦脊漏風險等優(yōu)點， 但是該入路也存在一定局限性， 突出表現(xiàn)在其并不適用于表淺的巨大腫瘤及突入第三腦室的顱咽管瘤， 對配套器械及設備要求高， 且術中處理大出血較為困難。

在本次研究中20例患者行經額外側鎖孔入路手術治療， 結果顯示18例患者腫瘤全部切除， 2例次全切除， 術后患者視力改善情況明顯， 5例術后尿崩癥、電解質紊亂， 4例皮下積液， 1例垂體功能低下患者經由對癥治療后均好轉， 并未出現(xiàn)重要神經血管損傷、顱內感染、神經功能障礙及手術死亡案例。

綜上所述， 采用經額外側鎖孔入路手術治療顱咽管瘤安全有效， 具有較高臨床應用價值。

參考文獻

[1] 羅斌， 黃楹， 李冰， 等.經額外側鎖孔入路切除鞍區(qū)顱咽管瘤.海南醫(yī)學， 2010， 21（11）：60-62.

[2] 王立忠， 劉洪泉， 王洪生， 等.額外側鎖孔入路切除鞍區(qū)腫瘤手術策略.中國醫(yī)師進修雜志， 2012， 35（23）：66-68.

[3] 羅斌， 李冰， 孫梅， 等.經額外側鎖孔入路手術治療鞍區(qū)顱咽管瘤 （ 附 17 例報告 ）.山東醫(yī)藥， 2010， 50（30）：40-41.

[4] 王立忠， 劉洪泉， 殷尚炯， 等.額外側鎖孔入路顯微手術切除鞍區(qū)病變.中華神經外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：367-369

[5] 劉保國， 何黎明， 肖罡， 等. 經額外側入路顯微手術治療鞍區(qū)病變. 中華神經醫(yī)學雜志， 2012， 11（6）：633-635.

[收稿日期：2015-08-06]