總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討

文/杜學(xué)初

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總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討

文/杜學(xué)初

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)患者比例不斷增大，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，是醫(yī)療行業(yè)面臨的重大課題。 總額預(yù)付制是在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻稒C(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的背景下提出并實(shí)施的，這一支付方式的改革，給公立醫(yī)院的預(yù)算管理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。本文通過(guò)分析總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的積極作用和挑戰(zhàn)，來(lái)總結(jié)出關(guān)于總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理的建議。

關(guān)鍵詞：總額支付制；公立醫(yī)院；預(yù)算管理；建議

一、總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的積極作用

(一)提升公立醫(yī)院管理質(zhì)量

總額預(yù)付制是一種計(jì)劃性很強(qiáng)的制度，對(duì)公立醫(yī)院在各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用額度方面的限制也非常明確。嚴(yán)格高效的總額支付制度有利于醫(yī)院明確發(fā)展戰(zhàn)略，根據(jù)實(shí)際情況有效配置資源。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)保收入的狀況與醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展目標(biāo)結(jié)合來(lái)制定戰(zhàn)略，加強(qiáng)醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，提高診療技術(shù)。在優(yōu)化就診程序上下功夫，提高病人的滿意度，提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力。另外，總額支付制度還強(qiáng)化了醫(yī)院對(duì)藥品的管控、行醫(yī)方式的監(jiān)管。使得醫(yī)院提供給患者的服務(wù)更加的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化。

(二)規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)

總額預(yù)付制建立的目的就是要控制醫(yī)保費(fèi)用的成本，讓公立醫(yī)院尋找出一條高效、規(guī)范、節(jié)約成本的救死扶傷之路。在總額預(yù)付制的約束下，醫(yī)保病人的看病費(fèi)用會(huì)間接成為醫(yī)院的一項(xiàng)成本，醫(yī)院會(huì)主動(dòng)提高節(jié)約意識(shí)，控制在診療和開(kāi)藥方面的支出，盡量用最少的醫(yī)療成本來(lái)解決患者的病患，減少不必要的成本。成本的控制一改以往只管治療不管費(fèi)用，任意開(kāi)藥不顧成本的現(xiàn)象。醫(yī)院會(huì)自處加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保基金的使用，提高本醫(yī)院的服務(wù)效率，為醫(yī)院打造一個(gè)看病快、服務(wù)好的好口碑。

(三)提高公立醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理的積極性

總額支付制可以促進(jìn)公立醫(yī)院積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，主動(dòng)控制經(jīng)費(fèi)支出。在實(shí)施總額預(yù)付制后，公立醫(yī)院為避免自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)整體提升自身的管理意識(shí)，控制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，提高資源的利用率。這都有促進(jìn)了醫(yī)院提高其在公共事業(yè)管理中的地位，從被動(dòng)的節(jié)約變?yōu)橛凶灾骺刂平?jīng)費(fèi)，規(guī)劃資源布局。即醫(yī)療費(fèi)用的使用權(quán)和控制權(quán)都掌握在了醫(yī)院本身，提高了醫(yī)院的參與度。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的預(yù)算、審核、執(zhí)行等方面都由醫(yī)院自行規(guī)定，發(fā)揮了醫(yī)院的監(jiān)管作用。

二、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

(一)總額計(jì)算苦難

在總額預(yù)付制前提下，對(duì)公立醫(yī)院日常管理中，合理的計(jì)算并確定總額是醫(yī)保工作開(kāi)展的關(guān)鍵。醫(yī)保總額的確定要綜合考慮服務(wù)人群、病種、物價(jià)、技術(shù)發(fā)達(dá)程度等方面。隨著城市建設(shè)步伐的加速，人才的交流引進(jìn)日益方便，公立醫(yī)院在一些軟、硬件成本計(jì)算上不能做到完全的精準(zhǔn)和細(xì)致，以前年度的計(jì)算數(shù)額也不能為當(dāng)前提供很好的參照。在每年計(jì)算總額時(shí)，有的醫(yī)院會(huì)超出限額，不得不有自身承擔(dān)超額費(fèi)用；有的醫(yī)院會(huì)在醫(yī)保預(yù)付基金上得到一些盈余，而盈余的形成間接反映了醫(yī)保費(fèi)用沒(méi)有完全用到患者身上?？傤~計(jì)算關(guān)系醫(yī)保工作的開(kāi)展，卻又有很大的難度。

(二)醫(yī)保服務(wù)欠缺

總額預(yù)付制下，公立醫(yī)院可以根據(jù)規(guī)定的限額來(lái)控制費(fèi)用，但在服務(wù)質(zhì)量上卻缺乏控制力。由于總額的限制，公立醫(yī)院不得不為成本考慮，出于自身利益的保證把指標(biāo)下發(fā)到各個(gè)科室、部門(mén)。這就將節(jié)省成本的壓力下移，轉(zhuǎn)嫁到一線的醫(yī)療環(huán)節(jié)和患者身上。各科室都為保障預(yù)算而節(jié)省開(kāi)支，對(duì)病人的醫(yī)保服務(wù)提供不足。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用較高的病人，醫(yī)院可能會(huì)采取推諉的態(tài)度，把節(jié)省報(bào)銷(xiāo)額度作為接納病人的一個(gè)重要考量。在推薦病人用藥方面，存在較強(qiáng)的主觀性，會(huì)推薦使用自費(fèi)藥品。這都與建立醫(yī)保制度的初衷背道而馳，服務(wù)嚴(yán)重欠缺。

(三)經(jīng)營(yíng)難度加大

總額預(yù)付制使醫(yī)院獲利空間受限，醫(yī)院在考慮醫(yī)療保險(xiǎn)各方面要求的同時(shí)還要著眼于費(fèi)用的控制。公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中增加了許多的考量標(biāo)準(zhǔn)，不利于醫(yī)療事業(yè)的開(kāi)展，制約了醫(yī)院的快速發(fā)展。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者需要承擔(dān)的成本變少，在一定程度上會(huì)增加對(duì)醫(yī)院的要求，甚至?xí)霈F(xiàn)要求過(guò)度的現(xiàn)象，占用過(guò)多的醫(yī)療資源，不利于提高醫(yī)院的醫(yī)療效率和利潤(rùn)率。在總額預(yù)付制下，醫(yī)院對(duì)每個(gè)病人提供醫(yī)療救治時(shí)都會(huì)在事前控制治療和用藥的費(fèi)用，過(guò)度的控制費(fèi)用會(huì)造成患者的不滿，造成醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)院的權(quán)威性和對(duì)立性也得到了較大的挑戰(zhàn)。

三、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院預(yù)算管理建議

總額預(yù)付制下，公立醫(yī)院要使自己的醫(yī)療費(fèi)用既不超過(guò)限額也不能?chē)?yán)重縮水。這就要求公立醫(yī)院必須從上而下轉(zhuǎn)變思想，統(tǒng)一觀念，在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算的制定、執(zhí)行上更加精細(xì)準(zhǔn)確。針對(duì)總額預(yù)付制為公立醫(yī)院預(yù)算管理帶來(lái)的各種影響，提出如下建議：

(一)提高預(yù)算管理意識(shí)

公立醫(yī)院應(yīng)將全面實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理作為醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)的核心，通過(guò)預(yù)算的形式將醫(yī)院的戰(zhàn)略進(jìn)行量化。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)逐級(jí)預(yù)算的形式將戰(zhàn)略目標(biāo)層層下達(dá)到各科室，形成科室的具體預(yù)算目標(biāo)?？茖W(xué)的制定預(yù)算可以便于醫(yī)院對(duì)各部門(mén)進(jìn)行績(jī)效考核，明確考核標(biāo)準(zhǔn)。各公立醫(yī)院應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)班子組建預(yù)算管理小組。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院所有在職醫(yī)務(wù)人員關(guān)于預(yù)算管理的知識(shí)普及和教育宣傳，定期召開(kāi)預(yù)算管理會(huì)議，提升各科室對(duì)預(yù)算重要性的認(rèn)識(shí)，確保預(yù)算管理的概念深入人心。

(二)組建高效預(yù)算團(tuán)隊(duì)

公立醫(yī)院想要更好的落實(shí)預(yù)算管理工作，保障預(yù)算管理質(zhì)量，取得成果，就應(yīng)該組建合理的預(yù)算管理權(quán)責(zé)體系。在全院設(shè)置預(yù)算管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，在各基層科室也分設(shè)預(yù)算管理小組。通過(guò)逐級(jí)上報(bào)、逐級(jí)審批的模式完成全院的預(yù)算管理目標(biāo)。預(yù)算管理部門(mén)主要負(fù)責(zé)年度預(yù)算的編制、編制前的動(dòng)員協(xié)調(diào)、年度決算的審核、考評(píng)工作的展開(kāi)。各部門(mén)抽調(diào)的預(yù)算管理人員必須是有一定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)水平的人員，預(yù)算部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)人員必須持有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)。保障預(yù)算團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)水平過(guò)硬，責(zé)任心強(qiáng)。對(duì)預(yù)算管理人員也要定期進(jìn)行測(cè)試，對(duì)不合格的人員予以淘汰。在有條件的前提下，可以向全社會(huì)范圍聘用高級(jí)的預(yù)算管理人員參與到單位預(yù)算工作中，第三方人員可以保證預(yù)算工作開(kāi)展的客觀性和獨(dú)立性。

(三)完善預(yù)算編制體系

公立醫(yī)院應(yīng)健全預(yù)算制度，為全面落實(shí)預(yù)算管理提供保障。建立可以廣泛適用又能結(jié)合醫(yī)院行業(yè)屬性的專(zhuān)業(yè)性預(yù)算管理制度，讓醫(yī)務(wù)人員可以快速的領(lǐng)悟并參與到預(yù)算管理中來(lái)。在制定專(zhuān)業(yè)化的預(yù)算管理制度同時(shí)也可以增加通俗易懂的入門(mén)級(jí)守則，便于非專(zhuān)業(yè)人士對(duì)預(yù)算整體工作有初步了解。完善語(yǔ)段管理在會(huì)計(jì)核算、成本核算、績(jī)效評(píng)價(jià)、財(cái)務(wù)分析、信息采集、整理反饋等方面的實(shí)施細(xì)則，便于對(duì)預(yù)算進(jìn)行橫向和縱向的同步管理。細(xì)化預(yù)算編制，加強(qiáng)醫(yī)療用品、藥品成本管理和控制。在制定預(yù)算體系時(shí)要緊密結(jié)合醫(yī)院的具體實(shí)際和戰(zhàn)略目標(biāo)，依照醫(yī)院的自身發(fā)展能力和內(nèi)部外部需求，不能超過(guò)醫(yī)院的負(fù)荷。預(yù)算編制要以各科室為起點(diǎn)，不能單純的把醫(yī)院的總預(yù)算進(jìn)行簡(jiǎn)單的分配。

(四)強(qiáng)化執(zhí)行力度

公立醫(yī)院要強(qiáng)化預(yù)算工作的執(zhí)行力度，加強(qiáng)約束，保障預(yù)算工作的嚴(yán)肅性。在執(zhí)行過(guò)程中，不能對(duì)既定的預(yù)算管理方案進(jìn)行輕易地修改。強(qiáng)化預(yù)算管理的柔性和剛性，在可控范圍內(nèi)可以利用多種手段執(zhí)行預(yù)算方案，但不能偏離大的方向和范圍，嚴(yán)格指標(biāo)控制。預(yù)算管理實(shí)行電子化的控制，利用預(yù)算管理軟件對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行電子化的處理，保障檔案信息的真實(shí)完整，明確責(zé)任人。

參考文獻(xiàn)：

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(作者單位：防城港市第一人民醫(yī)院)

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措施的制定和落實(shí)，來(lái)對(duì)國(guó)有企業(yè)各種管理行為進(jìn)行監(jiān)督控制和保障運(yùn)行，控制措施的建立是通過(guò)內(nèi)部的各種批準(zhǔn)和授權(quán)工作來(lái)完成，而這些工作的順利全面開(kāi)展離不開(kāi)人的執(zhí)行，所以，國(guó)有企業(yè)應(yīng)強(qiáng)化圍繞人員工作的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)，提高控制活動(dòng)的效果。首先，應(yīng)加強(qiáng)授權(quán)審批制度的建設(shè)，確保企業(yè)的每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都能經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)膶徟?，防止企業(yè)內(nèi)部各種資產(chǎn)隨意處置等現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，需要建立分級(jí)審批制度，提高企業(yè)層級(jí)管理的工作效率。其次，加強(qiáng)各種財(cái)產(chǎn)的保全管理，國(guó)有企業(yè)財(cái)產(chǎn)屬于國(guó)家資產(chǎn)，企業(yè)管理者作為受托管理人應(yīng)維護(hù)資產(chǎn)的安全完整，并確保資產(chǎn)的保值增值。在各項(xiàng)資產(chǎn)管理中，國(guó)有企業(yè)應(yīng)建立各種內(nèi)部控制制度，確保資產(chǎn)的接觸、使用、處置等按照規(guī)定執(zhí)行，并進(jìn)行定期盤(pán)點(diǎn)和做好資產(chǎn)增減的登記工作，及時(shí)記錄資產(chǎn)增減變動(dòng)，以確保國(guó)有資產(chǎn)的安全管理。再次，應(yīng)建立發(fā)展評(píng)價(jià)機(jī)制。激勵(lì)是實(shí)現(xiàn)人力資源優(yōu)化的重要手段，通過(guò)對(duì)人的激勵(lì)措施的實(shí)現(xiàn)，來(lái)不斷的提高人的主觀能動(dòng)性，釋放人的工作潛能，進(jìn)而可以有效的提高國(guó)有企業(yè)工作效率。傳統(tǒng)的國(guó)有企業(yè)對(duì)人的工作評(píng)價(jià)主要是通過(guò)出勤率以及各種產(chǎn)值指標(biāo)來(lái)進(jìn)行工作效能的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)具有一定的片面性，對(duì)員工的激勵(lì)效果不佳。員工的激勵(lì)不僅僅是獲取物質(zhì)上的需求，而更多的需要衡量自己的未來(lái)發(fā)展?fàn)顩r。因此，企業(yè)應(yīng)鼓勵(lì)員工大膽創(chuàng)新，通過(guò)技術(shù)革新等手段不斷降低企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本，通過(guò)人的工作積極性來(lái)提高人的工作效能，進(jìn)而不斷的降低企業(yè)的人力資源成本。最后，國(guó)有企業(yè)應(yīng)以開(kāi)放的態(tài)度來(lái)加強(qiáng)人才引進(jìn)，特別是對(duì)于各類(lèi)企業(yè)財(cái)務(wù)管理方面的優(yōu)秀人才的引進(jìn)，來(lái)不斷促進(jìn)國(guó)有企業(yè)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理水平的提升。而人才戰(zhàn)略的實(shí)施可以極大的促進(jìn)國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)管理工作的創(chuàng)新，進(jìn)而全面提高國(guó)有企業(yè)的財(cái)務(wù)管理水平，實(shí)現(xiàn)國(guó)有企業(yè)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值共同創(chuàng)造的目標(biāo)。

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(作者單位：甘肅第一建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司)

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在對(duì)企業(yè)的投資決策的財(cái)務(wù)管理中，凈現(xiàn)值是一個(gè)非常重要的財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其是在相應(yīng)的折現(xiàn)率之下，將由投資項(xiàng)目所引起產(chǎn)生的未來(lái)現(xiàn)金流入和現(xiàn)金流出，均折現(xiàn)到當(dāng)前，計(jì)算出該投資項(xiàng)目的現(xiàn)金流量現(xiàn)值。企業(yè)在投資分析中，對(duì)凈現(xiàn)值中各財(cái)務(wù)信息需要進(jìn)行仔細(xì)的甄別確認(rèn)，因?yàn)閷?duì)其中的財(cái)務(wù)信息的使用會(huì)對(duì)凈現(xiàn)值的結(jié)果產(chǎn)生影響。比如該方法中的折現(xiàn)率指標(biāo)的選擇，在投資決策中，這個(gè)折現(xiàn)率可以使用公司的資本成本率，代表在企業(yè)獲得的投資資金的成本基礎(chǔ)上，該投資項(xiàng)目能為企業(yè)帶來(lái)的是正的未來(lái)現(xiàn)金流還是負(fù)的未來(lái)現(xiàn)金流。這個(gè)折現(xiàn)率(資本成本率)，可以使用資產(chǎn)定價(jià)模型得出結(jié)果，在折現(xiàn)率中即體現(xiàn)市場(chǎng)上面的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率，同時(shí)也包含了由企業(yè)自身實(shí)際情況所決定的風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)，來(lái)衡量企業(yè)的特殊成本?？傊?，在企業(yè)的投資決策分析中，對(duì)凈現(xiàn)值財(cái)務(wù)指標(biāo)的使用，會(huì)更偏向選擇凈現(xiàn)值大于零并且凈現(xiàn)值盡可能大的投資項(xiàng)目。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于企業(yè)的投資決策的財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)在做投資安排的時(shí)候必須對(duì)資金的安全性和投資的效率進(jìn)行充分的考慮，并對(duì)投資決策活動(dòng)與財(cái)務(wù)管理進(jìn)行充分的融合兼顧。相當(dāng)數(shù)量的企業(yè)在分析投資工具的時(shí)候，對(duì)企業(yè)的現(xiàn)金流量的重視程度超過(guò)了賬面會(huì)計(jì)收益。同時(shí)，在對(duì)企業(yè)的由投資項(xiàng)目影響所產(chǎn)生的未來(lái)現(xiàn)金流進(jìn)行貼現(xiàn)的基礎(chǔ)之上，使用內(nèi)部收益率以及凈現(xiàn)值等指標(biāo)，來(lái)細(xì)化企業(yè)的投資決策財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，有助于為企業(yè)的投資決策的制定提供依據(jù)和支持。

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(作者單位：哈爾濱寬德永益酒店管理有限公司)