江浙兩地社會資本參與公立醫(yī)院改革的實踐

公立醫(yī)院改革一直是我國醫(yī)改工作的重點和難點。2010年，《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號），已經(jīng)明確了社會資本進入醫(yī)療領域的改革方向，但是由于已有體制機制的固化，一直沒有找到好的模式和切入點。自2014年起，國務院、國家發(fā)展改革委、財政部等部門密集出臺推進和規(guī)范PPP項目的文件，PPP一時間成為基礎設施建設和公共服務供給的熱點模式。5月22日，國務院辦公廳轉發(fā)財政部、國家發(fā)改委、人民銀行《關于在公共服務領域推廣政府和社會資本合作模式的指導意見》，鼓勵在醫(yī)療、養(yǎng)老等公共服務領域廣泛采用政府和社會資本合作的模式。PPP有望成為推動公立醫(yī)院改革的突破口。

從全國來看，醫(yī)療PPP項目簽約率不高，真正落地的PPP項目不多。浙江、江蘇兩地在醫(yī)療PPP探索上走在全國的前列，越來越多的浙江社會資本進入醫(yī)療健康行業(yè)，計劃開展和正在開展的醫(yī)療類PPP項目相對較多，特別是已經(jīng)著手探索股權合作項目。江浙地區(qū)率先做出一些具有創(chuàng)新意義的探索，對于解決醫(yī)療PPP中的體制機制障礙具有一定的借鑒意義。

一、江浙兩地醫(yī)療PPP實踐

（一）浙江探索

1、從省級層面推動合作

浙江成立省醫(yī)院發(fā)展中心，中心作為與社會資本的合作主體，對存量公立醫(yī)院資源進行部分或全部作股與社會資本形成合作關系。醫(yī)院發(fā)展中心既是政府的代表，也是公立醫(yī)院資產(chǎn)代表，基本具備了PPP模式中的政府投資方代表特征。省級政府層面的支持成為浙江醫(yī)療PPP的強大推動力。

2、社會資本進入仍有重重障礙

以浙江省百大集團為例。百大集團是浙江省重點支持的社會資本，資金實力較為雄厚?，F(xiàn)已與浙江省腫瘤醫(yī)院合作，計劃建設綜合性腫瘤國際醫(yī)院，新建浙江西子國際醫(yī)療中心，打造一個高標準、國際化的專業(yè)腫瘤醫(yī)療中心。作為新進入醫(yī)療行業(yè)的社會資本，盡管有省級層面的大力支持，但在與公立醫(yī)院合作的過程中也依然面臨著種種困難，主要體現(xiàn)在以下方面：一是從發(fā)展來講，需要借助公立醫(yī)院的聲譽、人力資源，希望形成合作關系。但是面臨著與公立機構合作是否能夠名正言順盈利的問題。一方面需要以公立性質保留醫(yī)生編制，留住人才；另一方面非營利性意味著無法分紅，也就很難建立起現(xiàn)代醫(yī)院治理結構，違背社會資本逐利本性。二是杭州市新建醫(yī)療機構用地按照商業(yè)用地的80%的價格進行招拍掛，價格仍然偏高，給企業(yè)造成了很大的負擔。三是PPP項目融資比較困難，如果僅以項目本身無法融資，必須依靠集團企業(yè)的強大支撐。

3、公立醫(yī)院尋找合作對象難

從公立醫(yī)院角度來看，浙一醫(yī)院、金華醫(yī)院都表示發(fā)展中需要更多資金參與進來，愿意以混合所有制方式吸引社會資本進行股權合作。但在具體操作過程中發(fā)現(xiàn)要找到好的合作主體很難：一方面公立醫(yī)院的非營利性質成為其與社會資本實現(xiàn)股權合作的巨大障礙；另一方面一旦轉為營利性質，國有資產(chǎn)流失的責任由誰來承擔并不明確，主要負責人面臨追責風險。

4、金融機構支持度低

從銀行角度來看，對于醫(yī)療PPP項目的盈利前景普遍不看好，認為這類項目投資期限長、投資回報率低，相比較而言銀行更愿意支持市政工程類的PPP項目。即使是參與醫(yī)療PPP項目，銀行也更愿意支持成立相關產(chǎn)業(yè)基金，而對支持具體項目的熱情不高。

（二）江蘇實踐

江蘇省三胞集團以PPP模式參與徐州市公立醫(yī)院改革的項目已經(jīng)落地，三胞集團同時參與了存量改造與增量建設，新建醫(yī)院已經(jīng)開工，舊院改造方案已經(jīng)明確，具有一定的代表性。

1、合作背景

從參與合作的各方需求來看，PPP模式使政府、醫(yī)院、三胞集團能夠各取所需，因此合作能夠較快的推動。

徐州作為區(qū)域醫(yī)療中心，共有13家三級公立醫(yī)院，再加上婦產(chǎn)、兒童、傳染病、康復等?？乒⑨t(yī)院，政府的擔子很重，全部靠政府來養(yǎng)活、辦好這些醫(yī)院是不可能的。引入社會資本，對不需要保留的公立醫(yī)院進行改制，是政府減壓的強烈需求。

徐州第三人民醫(yī)院曾經(jīng)是徐州市參照三級醫(yī)院管理的綜合性醫(yī)院。2008年醫(yī)院在欠債2個多億的壓力下選擇了轉型發(fā)展，將綜合性醫(yī)院轉型為腫瘤?？漆t(yī)院。在進一步轉型升級的過程中，三院需要引入更加先進的技術、管理、設備以及進行大規(guī)模的擴建和改造升級，資金缺口比較大。

三胞集團資金實力雄厚，各類資源豐富，融資能力強大，管理經(jīng)驗先進。很早就涉足健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，在健康醫(yī)療行業(yè)具備較為豐富的資源和經(jīng)驗。對于三胞集團來說，與徐州市政府的合作是其醫(yī)療健康版圖的一個重要抓手。

2、核心做法

一是改變醫(yī)院治理結構，明確打造股份制醫(yī)院。三胞集團以現(xiàn)金入股，控股80%；徐州市政府以腫瘤醫(yī)院資產(chǎn)和新院建設用土地，入股占股20%，雙方共同成立了徐州三胞醫(yī)院管理有限公司，由管理公司的董事會管理醫(yī)院。同時江蘇省人民醫(yī)院在技術、人才、管理、品牌等要素方面提供全面支持和對接，打造以信息化為基礎、以患者為中心的集團化、系統(tǒng)化、國際化醫(yī)療運行平臺。這樣就直接明確了產(chǎn)權結構，按照公立醫(yī)院改革的要求，嚴格打造股份制的醫(yī)療平臺。

新的醫(yī)院管理模式為董事會領導下的院長負責制。江蘇省人民醫(yī)院與三胞集團形成戰(zhàn)略合作，對醫(yī)院進行托管。由江蘇省人民醫(yī)院院長擔任董事長，七人董事會中三胞3人，政府1人，院方2人。

二是老人老辦法，新人新辦法形成人員管理的平穩(wěn)過渡。醫(yī)療PPP項目中穩(wěn)妥處理人員安置是一個相當棘手的問題，三胞集團采取了“老人老辦法，新人新辦法”的方式，在保持穩(wěn)定的基礎下形成過渡性方案，最大限度地減少阻力。

保留徐州市第三人民醫(yī)院事業(yè)單位性質的 “殼”。原有具有事業(yè)編制的工作人員（也就是“老人”），其勞動合同將與腫瘤醫(yī)院簽署，退休1名，核減1名，直至核減完。醫(yī)院現(xiàn)有人員保持事業(yè)單位編制，退休后享受事業(yè)單位的各項待遇，同時在改制過程中，享受股份制績效水平。這樣就在現(xiàn)有醫(yī)護員工福利保持不變的情況下，同時采用績效考核制度，提高員工積極性、提升服務水平。

而對于新人，徐州市政府“借”給徐州市股份制醫(yī)院150個過渡性事業(yè)編制，用于招聘引進徐州市外醫(yī)療專業(yè)人才，政府相關部門、江蘇省人民醫(yī)院及徐州三胞醫(yī)療管理有限公司共同制定招聘方案，委托江蘇省人民醫(yī)院進行招聘，但不得在徐州范圍內招聘具備高級職稱的在編醫(yī)務人員。新招聘醫(yī)療專業(yè)人才納入江蘇省人民醫(yī)院統(tǒng)一培訓，培訓結束后由新醫(yī)院統(tǒng)一使用。這樣就解決了在現(xiàn)有體制下，吸引增量人才的編制困境。

3、PPP模式成效

通過PPP模式，徐州市政府與三胞集團形成利益共享、風險共擔的穩(wěn)定合作關系，基本達到了政府部門、公立醫(yī)院、民眾及私立投資部門四方共同受益的效果。除了存量的改造之外，更重要的是帶來了優(yōu)質醫(yī)療資源的增量。

一是醫(yī)療機構增加。徐州三院的股權合作項目中很重要的一條就是要建立一所現(xiàn)代化、專業(yè)化的北區(qū)新醫(yī)院，這將增加相當一部分的醫(yī)療資源。三胞集團董事長袁亞非表示，計劃在3年內，在徐州實現(xiàn)2500張以上的開放床位，為徐州百姓提供更好的健康醫(yī)療服務。

二是人才隊伍擴大。此次改制中，徐州市政府和三胞集團達成了人才引進的協(xié)議，用于引進徐州以外的醫(yī)療人才。

三是品牌管理提質。改制雙方特地邀請了江蘇省人民醫(yī)院為改制提供全方位的支持和對接。省人民醫(yī)院的70年醫(yī)療經(jīng)驗、“三級甲等”醫(yī)療資質以及科學管理體系，將給徐州三院及北區(qū)新醫(yī)院的品牌和管理，帶來提檔升級。

四是資金技術增加。徐州三院的改制讓大家看到了一片潛力巨大的投資“熱土”，這對徐州吸引社會資本、國際資本建設更現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)療配套等都有很好的促進作用。

二、江浙兩地醫(yī)療PPP探索的經(jīng)驗及難點

（一）經(jīng)驗總結

1、醫(yī)療PPP發(fā)展有空間，政醫(yī)資三方均有需求

相較于市政基礎設施建設，在醫(yī)療服務領域運用PPP模式還是一個比較新的概念。但從各方需求來看，合作意向更為強烈，股份合作型的醫(yī)療PPP項目大有空間可為。公立醫(yī)院掌握了優(yōu)質的人力資源，具有較高的聲譽，對于自身轉型、提高效率有引入新鮮血液的需求；私人部門掌握大量的投資資金，看好醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展前景，但在公立機構為主的格局下，苦于尋找切入點；政府需要盤活現(xiàn)有公立醫(yī)療資源，在投入能力有限的情況下需要其他資本的介入。

2、政府盤活公立醫(yī)院資產(chǎn)，作為與社會資本合作的主體

兩地均沒有采用公立醫(yī)院與社會資本直接合作的模式，而是政府部門或代表政府部門的機構將醫(yī)院資產(chǎn)進行轉化，作為公立醫(yī)院的出資人與社會資本進行合作。這樣，以公立醫(yī)院已有的資產(chǎn)和人力資源、品牌價值等作價入股，地方政府不再形成新的負債。

3、醫(yī)療PPP項目繞不開人才問題，過渡方案需優(yōu)化設計

人才是醫(yī)療行業(yè)的關鍵性要素，也是公立醫(yī)院的寶貴資源。醫(yī)療PPP項目繞不過去的一道坎是如何妥善處理人員問題。長期以來，我國固有的編制管理制度使得醫(yī)生的職稱評定、退休待遇都難以離開體制內。公私合作后如果不能保障核心人才的待遇問題，將會面臨人才大量流失的困境。徐州的解決方案可以說是在無奈之下的一種變通。而對于一般的社會資本來說，在沒有特事特辦的條件下，要想人才順暢流動，必須通過頂層設計推動全國范圍內的醫(yī)療人才管理體制改革才能實現(xiàn)。

4、存量與增量并舉，引資與引智并行

從社會資本的需求來看，新增醫(yī)療服務供給需要存量優(yōu)質公立醫(yī)院資源為支撐。從政府需求來看，希望通過引入社會資本帶來更多的優(yōu)質醫(yī)療資源增量。因此兩地都采取了存量改造與增量建設并舉的方式，滿足兩方需求。同時在篩選主體的過程中，兩地也都十分重視新的管理理念和管理方式的引入，希望社會資本帶來的不僅是資本的增加，還有效率和質量的提升。

（二）核心難點

盡管從基本面上來講，各方都有合作需求，但在合作過程中仍然面臨著諸多體制機制障礙。這些障礙不解決，醫(yī)療PPP不可能在更大范圍內得到運用。

1、公立醫(yī)院的非營利性與社會資本逐利本性之間的矛盾突出

在增量建設中，社會資本多定位于營利性機構。但在存量合作上，就面臨著進退兩難的困境。公私合作如何合理、合法，成為各方關注的焦點。目前來看，能夠達成合作意向的項目還是對增量保留了非營利性質，但這僅能作為權宜之計，從社會資本的長遠發(fā)展需求來看，仍然需要轉為營利機構，國有資產(chǎn)流失這一敏感話題需要有制度性的規(guī)范和界定。

2、盈利前景不明確，社會資本顧慮較多

醫(yī)療項目前期投入很大。據(jù)粗略估計，在一線城市中投建醫(yī)院的平均支出大致每個床位100萬元，也就是說，一家300張床位左右的二甲醫(yī)院的投資額大約需要3億元。與水務、燃氣、公路等PPP項目的支付以法律、條例或文件形式固定下來不同，醫(yī)療PPP的盈利前景并不明確。投入大、周期長、回報不確定這些因素，使得社會資本的擔憂比較多，能夠有膽量有能力進入醫(yī)療PPP項目的社會資本主體比較少。再加上社會資本融資難度很大，一方面根據(jù)現(xiàn)有政策不能以公立醫(yī)院資產(chǎn)抵押進行負債經(jīng)營；另一方面銀行對于醫(yī)療PPP項目普遍不看好，對于貸款的資本金條件、抵押條件更高，這就使得進入醫(yī)療PPP的資金門檻很高。

3、政府理念與能力建設不到位，遠未適應PPP的要求

在與政府的合作過程中，社會資本主體多認為自己處于弱勢，難以與政府進行平等合作。企業(yè)普遍反映和政府打交道難，政府不按市場規(guī)則辦事的事情時有發(fā)生，企業(yè)面臨的政府違約風險比較高。從理念上講，政府沒有把自己擺在與社會資本相對平等的位置上。從能力上講，醫(yī)療項目對于專業(yè)能力要求較高，專業(yè)性政府合作主體還未培育出來。

4、法律法規(guī)建設缺位，醫(yī)療PPP項目推進的隨意性高

目前能夠規(guī)范和指導醫(yī)療PPP的法律法規(guī)基本還處于空白，這就使得醫(yī)療PPP項目帶有很強的隨意性。在調研過程中，企業(yè)多次表示，沒有政府的支持，項目就無法推進，目前的項目大多具有濃郁的特事特辦的色彩，隨意性很強。一旦政府換屆或地方主要領導替換，項目就有可能中斷。

三、以PPP模式推動公立醫(yī)院改革的啟示

從全國范圍來看，通過PPP模式推動公立醫(yī)院改革大有可為。在推動合作項目落地過程中，必須考慮到政府、醫(yī)院、投資者、人員、融資等多個要素，勇于突破創(chuàng)新，打破體制機制障礙。

（一）打破制度障礙，為社會資本盈利創(chuàng)造合理合法的空間

從長遠來看，有必要打破目前對醫(yī)療機構營利性與非營利性分類管理體制。對于除公立醫(yī)院之醫(yī)療外的機構一視同仁，統(tǒng)一管理，允許各類主體按照市場規(guī)律，按照股權比例獲得合理回報及退出。對于國有資產(chǎn)安全問題，要通過設計科學的退出機制和監(jiān)督機制，降低流失風險。允許合理范圍內的虧損；政府設立回購基金，如果出現(xiàn)預警線以上的虧損，可以通過回購的方式保障國有資產(chǎn)的安全。

若不改變目前營利性和非營利性分類管理方式，就要進行制度創(chuàng)新，通過增量與存量相結合的方式，給予社會資本合理的盈利空間。新建項目允許私人投資者按股權獲取投資回報，政府可按股權獲得的收入，用于醫(yī)院自身發(fā)展或用于地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。根據(jù)實際情況，當醫(yī)院運行較為良好的時候，政府可考慮退出。

（二）明確合作主體，形成政府與社會資本平等的合作機制

在醫(yī)療PPP項目中，政府需成立專業(yè)部門，與社會資本進行談判和合作?？梢猿闪㈩愃朴谡憬♂t(yī)院發(fā)展中心的機構，代表公共部門作為專業(yè)談判方，對醫(yī)院整體打包，也可以從部分業(yè)務轉型入手，與社會資本進行合作。政府要轉變根深蒂固的官民思想，把自身擺在一個合作者的位置上，形成相對平等的市場談判地位。特別是要明確公共部門違約的追責機制，降低社會資本面臨的政府違約風險。

（三）建立衛(wèi)生與財政部門協(xié)調工作機制，保障項目有效推進

醫(yī)療PPP項目的推進緊緊依靠衛(wèi)生部門是難以實現(xiàn)的，衛(wèi)生部門要與財政部門形成有效的協(xié)調工作機制，分工合作，保障項目的專業(yè)化與規(guī)范化管理。作為主導方和操作方，衛(wèi)生部門可以架設項目組織結構，細化公立醫(yī)療資源評估、項目建立、項目控制、項目管理、績效考核責任。財政部門作為項目投資的核心決策部門與合同管理部門，與衛(wèi)生部門合作對項目進行全生命周期管理的規(guī)范性管理，確保合同的實施質量。

（四）改革醫(yī)療人才管理制度，實現(xiàn)優(yōu)質人才要素合理流動

保障醫(yī)務人員在學術地位、職稱晉升、職業(yè)技能鑒定、專業(yè)技術和職業(yè)技能培訓等方面不因所從業(yè)的機構受到限制，按能力而不按出身進行職稱評定、科研課題招標和成果評價等。特別是在科研平臺的建設上，要對所有機構一視同仁。鼓勵符合條件的所有醫(yī)療機構申報認定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、醫(yī)師定期考核機構、醫(yī)學高（中）等院校臨床教學基地，參與各醫(yī)學類行業(yè)協(xié)會、學術組織。

（五）完善法律法規(guī)環(huán)境，形成社會資本穩(wěn)定預期

加快與PPP相關的立法工作，降低社會資本面臨的政府違約風險。通過立法保障社會資本與政府處于相對平等的地位，明確政府違約后的利益追償途徑和標準。在PPP項目統(tǒng)一立法的框架下，中央層面應出臺專門政策文件，明確公立醫(yī)院國有資產(chǎn)評估定價及管理規(guī)則，確定醫(yī)療領域公私合作的內容、模式、回報途徑、監(jiān)督管理、績效評估等細則。

（六）優(yōu)化融資環(huán)境，降低社會資本融資難度

從實踐來看，政府參與醫(yī)療PPP項目，多以已有資產(chǎn)作價，不會新增債務，社會資本就需要承擔起全部新增投入融資責任。人民銀行、財政部門要加快對信用貸款、項目貸款等適應PPP項目特點的貸款探索工作。財政部門可以與銀行加大合作，成立醫(yī)療PPP產(chǎn)業(yè)基金。鼓勵開發(fā)性金融參與其中，借鑒國家開發(fā)銀行支持棚戶區(qū)改造的經(jīng)驗，開發(fā)符合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)律的金融產(chǎn)品，推動醫(yī)療PPP項目落地。

（李曉琳，國家發(fā)展改革委體管所）